Метастатическое поражение скелета при онкологических заболеваниях. Обзор (часть I)

Тюменский ООД, г. Тюмень, Россия

Поражение костной системы наблюдается при многих онкологических заболеваниях на стадии генерализации процесса. Эти нарушения могут носить характер диффузного остеопороза, обусловленного физиологическими (возрастными) изменениями, эндокринными нарушениями, вследствие роста опухоли, проводимого лечения, и / или представлены отдельными участками вторичного роста опухоли - метастазами. У отдельного больного выраженность диффузных и локальных патологических изменений индивидуальна, и зависит от большого числа факторов - пола, возраста, гормонального статуса организма, гистологического типа опухоли, ее рецепторного набора и др. [13, 18, 23].

С клинической точки зрения для прогноза заболевания, определения индивидуальной профилактической программы, а так же тактики лечения наиболее важны локальные, как правило, метастатические изменения, повышающие угрозу патологических переломов костей, и последующий негативный сценарий на показатели качества жизни [15, 16]. В связи с этим вопросы ранней диагностики метастатического поражения скелета имеют высокую значимость [8, 9].

Костные метастазы чаще всего выявляются при первом рецидиве заболевания - до 89-96% всех больных с метастазами в кости [13]. Наиболее часто поражение костей скелета наблюдается при опухолях, метастазирующих преимущественно гематогенным и/или лимфогенным путем: рак молочной железы - до 85%; простаты -до 85%; щитовидной железы - до 60%; почки - 36-50%; лёгкого - до 40% [5, 10, 11; 16, 20, 23]. С учетом высокой распространенности в популяции злокачественных новообразований молочной железы и простаты, на долю этих опухолей приходится до 80% всех клинически значимых метастатических поражений скелета [17].

В клинической практике костные метастазы достаточно часто могут являться первым признаком злокаче- ственного опухолевого процесса неустановленной локализации, клиически манифестирующим болевым синдромом [8, 15, 18]. По данным различных авторов доля этих больных может составлять от 10 до 25% [7, 19]. В большинстве случаев (до 70-80%) выявляются множественные очаги поражения скелета [7].

Наш собственный опыт [3] свидетельствует о том, что, нередко, первичные признаки очагового поражения скелета могут быть проявлением миеломной болезни (плазмоцитомы) - до 20,6%. Данное заболевание не предполагает наличия первичной опухоли, однако до установления этого диагноза регистрируемое поражение формально оценивается как метастатическое. По нашим наблюдениям очаговые изменения, которые были в последующем отнесены к плазмоцитоме, чаще локализовались в поясничном и нижнегрудном отделах позвоночника. При этом традиционно описываемые поражения костей черепа при дообследовании были выявлены лишь в одном случае. Атипичность течения болезни у этих пациентов способствовала увеличению средней продолжительности диагностического этапа - до 5,9±0,26 мес., что значительно превышало период выявления первичной опухоли при раке молочной железы (1,7±0,21 мес.) и органах ЖкТ (3,4±0,16 мес.).

Наши данные не противоречат результатам исследований, других авторов. Так, например, по наблюдениям И.Г. Комарова и Д.В. Комова [7], доля лиц с изолированными метастазами в кости, у которых в последующем был установлен диагноз плазмоцитомы, составила 14,3%, а лимфосаркомы - 9,5%. Общая доля системных заболеваний - 23,7%. В исследованиях К.А. Иванова и соавт. [4] частота поражения костной системы при лимфомах составила 14,5%.

При поражении костей метастатическими опухолями достаточно четко определяется предпочтительность зон прогрессирования, характерных для определенных локализаций. Так, при раке молочной железы, наиболее часто очаговые поражения скелета выявляются в позвоночнике (чаще поясничном - 20% и нижнегрудном - 12,5% отделах), плечевой, бедренной (28%) кости и костях таза (9%) [2]. Солитарные метастазы встречаются относительно редко. Обычно процесс захватывает несколько зон и костей.

Метастатические поражения при РМЖ носят преимущественно остеолитический характер (55-75%) [2]. При раке предстательной железы предпочтительные зоны метастазирования - кости таза и позвоночник, которые составляют более 90% случаев поражения скелета. В отличие от молочной железы, до 75% метастазов простаты, напротив, имеют остеобластический тип [2]. Метастатические опухоли при раке лёгкого чаще выявляются в грудном отделе позвоночника, ребрах, костях черепа; при раке щитовидной железы - в позвоночнике, раке почки -позвоночнике [1, 22].

Частота появления костных метастазов при прогрессировании заболевания зависит от стадии. По наблюдениям В.Е. Каллистова и соавт. [6] у больных I стадией рака молочной железы первые признаки рецидива опухолевого процесса, в виде очаговых поражених скелета регистрировались в 5,0% случаев; из всех больных со II стадией - у 10,5%; с III стадией - у 17,6%; с IV стадией -у 45,6%. В группе женщин с инфильтративно-отечной формой частота костного метастазирования достигала 32,5%.

В отдельных публикациях так же приводятся данные по средним срокам появления костных метастазов. Так, при раке лёгкого этот период составляет от 10,6 до 22,0 меся- цев [5]. По нашим данным [12] у женщин с опухолями молочной железы при наиболее часто регистрируемых 2А-3А стадиях – поражения скелета диагностируются в среднем через 27,8 месяцев.

В литературе приводятся казуистические случаи исключительно длительных периодов до возникновения костных метастазов. S. Kuruvath и соавт. [21] приводят случай выявления метастаза в грудной отдел позвоночника у больной 62 лет с почечно-клеточным раком через 31 год после нефрэктомии.

Подводя итог первой части обзора можно отметить высокую распространённость метастатического поражения скелета при многих злокачественных новообразованиях, что указывает на важность вопросов ранней диагностики этих нарушений и своевременного оказания специального лечения этим пациентам.