Метод дозированной тканевой дистракции в лечении глубокого обширного раневого дефекта верхней конечности в результате высокоэнергетической травмы

Травмы, полученные в результате боевых действий (высокоэнергетическая травма, ВЭТ), имеют свои особенности, которые выделяются из всех других видов травматизма – это характеристика поражающего фактора, условия получения травмы, массовость и невозможность своевременно оказать специализированную медицинскую помощь. Отличительной особенностью ВЭТ является наличие сочетанных травм мягких тканей с повреждением опорно-двигательного аппарата. На долю ВЭТ приходится от 60 до 70% всех травм и повреждений, в то время как пулевые ранения составляют лишь 10–11%. Конечности являются самой частой анатомической локализацией ранений и составляют 56% от числа всех [1; 2].

Множественный и сочетанный высокоэнергетический характер повреждений с комбинированным воздействием поражающих факторов, сопровождающийся обнажением мышц, сухожилий, костей, сосудов и нервов, приводит к острой массивной кровопотере, частым ушибам сердца и легких, развитию раннего травматического токсикоза. Это определяет особенности течения раневого процесса при ВЭТ: создаются условия для появления обширных зон вторичного травматического некроза, увеличивается частота развития местных и генерализованных форм инфекционных осложнений [3; 6].

Современный подход в лечении таких обширных мягкотканных дефектов в сочетании с огнестрельными переломами длинных костей, кроме анатомической репозиции и стабильной фиксации костных отломков, подразумевает под собой быстрое закрытие раневой поверхности с последующей одномоментной или этапной реконструктивной кожно-пластической операцией. Этому предшествует радикальная первичная (ПХО) и/или вторичная хирургическая обработка (ВХО), которая значительно увеличивает площадь раневого дефекта [3–5]. Использование кожных трансплантатов и лоскутов с применением микрохирургической техники в большинстве случаев не представляется возможным, учитывая высокую контаминацию раны, техническую сложность и длительность хирургического вмешательства, а также высокие риски тромбозов микроанастомозов сосудистой ножки [6; 7].

Доступной альтернативой в различные фазы течения раневого процесса, обладая неоспоримыми преимуществами (относительная простота выполнения, функциональная достаточность, хороший косметический эффект), является применение методики контролируемого увеличения площади поверхности кожи при помощи ее механической дистракции (МДТД) в различных современных модификациях, предложенной Hutter и Folkmann более 120 лет назад. Принцип метода основан на приложении к участку здоровой ткани (коже, подкожной клетчатке и мышцам), которая находится в непосредственной близости к раневому дефекту дистракционных нагрузок. Продолжительность и сила дистракции зависят от площади подлежащего замещению тканевого дефекта и регионарных

Зелянин А.С., Ивашкин А.Н., Малофей А.М. и др.

МЕТОД ДОЗИРОВАННОЙ ТКАНЕВОЙ ДИСТРАКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКОГО ОБШИРНОГО РАНЕВОГО ДЕФЕКТА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ особенностей кровоснабжения кожных покровов. Это приводит к увеличению клеточной массы в 3–4 раза, что способствует устранению дефицита мягких тканей, а эффект закрытия дефекта покровных тканей сопоставим с первичным закрытием раны [3; 4; 7; 8].

Пациент И., 40 лет, поступил в ГБУЗ ММКЦ «Вороновское» ДЗМ для этапного хирургического лечения. Из анамнеза: получил тяжелую ВЭТ. Первая медицинская помощь оказана на месте. На этапах эвакуации выполнена ПХО и ВХО ран, монтаж аппарата наружной фиксации (АНФ) КСВП верхней трети правого плеча, проводилась комплексная консервативная терапия.

При поступлении состояние тяжелое, стабильное. Жалобы на наличие обширной раны в области правого плечевого сустава; выраженного болевого синдрома, по ВАШ 7-8б; слабость, головокружение. Сознание ясное, положение активное в пределах койки. ЧД – 20 в мин., ослаблено в заднебазальных отделах с обеих сторон. АД 105/60 мм рт. ст., пульс 98 в мин., удовлетворительных свойств. Живот мягкий, безболезненный во всех отделах. Физиологические отправления в норме. Не лихорадил. Лабораторно отмечался лейкоцитоз до 27,1 х 10 9 /л, повышение СРБ до 142,5 мг/л, постгеморрагическая анемия тяжелой степени (62 г/л), водно-электролитные нарушения. Локальный статус (Рис. 1): правое плечо иммобилизировано АНФ, аппарат стабилен, места проведения винтов Шанца без признаков воспаления. В области правого плеча определяется обширный раневой дефект от надплечья до границы верхней и средней трети, размерами 45,0 x 40,0 см, с множественными участками травматического прямого и непрямого некроза, покрытый рыхлым налетом фибрина. В дне раны выстоят костные отломки головки и диафиза плечевой кости, поврежденная, местами нежизнеспособная кожно-мышечная ткань и сухожилия, визуализирован поврежденный лучевой нерв с диастазом до 10 см. Из раны резкий гнилостный запах, умеренное гнойно-геморрагическое отделяемое. Движения в пальцах правой кисти сохранены, ограничены болью. Чувствительность пальцев сохранена, гипестезия тыльной поверхности правой кисти, ограничение движений 1 пальца. Объем движений в правом локтевом суставе невозможно оценить ввиду болевого (ВАШ 7-8б) синдрома. Острых циркуляторных нарушений в правой верхней конечности нет, пальцы теплые.

Рис. 1. Вид раны на 8-е сутки с момента травмы.

Рис. 2. КТ правого плечевого сустава и плеча.

Обследован, выполнена пан-КТ: оскольчатый перелом проксимальной трети плечевой кости, костный и мягкотканный дефект в области головки плечевой кости и проксимальной трети плеча, фрагменты головки в области суставной впадины, проксимальной трети диафиза в мягких тканях, 2/3 дистального диафиза плечевой кости с угловым отклонением относительно суставной впадины (Рис. 2). Оскольчатый перелом угла лопатки. Инфильтративные изменения в нижних долях обоих легких с признаками частичного ателектазирования, двухсторонний малый гидроторакс. Перелом боковых отрезков III–VI ребер справа без смещения костных отломков. Свободная жидкость в малом тазу в небольшом количестве. Признаки колита.

Осмотрен мультидисциплинарной бригадой. Выставлен диагноз: неполная травматическая ампутация правого плеча. Открытый многооскольчатый перелом правой плечевой кости в верхней трети. Оскольчатый перелом угла лопатки. Перелом боковых отрезков IIIVI ребер справа без смещения костных отломков. Осложнения: двухсторонняя полисегментарная посттравматическая пневмония, среднетяжелого течения. Полисерозит: двухсторонний малый экссудативный плеврит, асцит. Синдром системной воспалительной реакции. Водно-электролитные нарушения. Постгеморрагическая анемия тяжелой степени. Травматическая невропатия лучевого нерва на уровне правого плеча с чувствительными нарушениями, грубым парезом разгибателей правой кисти, пальцев кисти. Комплексный региональный болевой синдром.

В день поступления (1-е сутки) выполнена операция: расширенная ВХО раны правого плеча и надплечья, нек-рсеквестрэктомия, импульсный лаваж. Монтаж системы дозированной тканевой дистракции мягких тканей (Рис. 3). Учитывая рваные края раневого дефекта (невозможность использования спицевого метода дистракции), для обеспечения поэтапного и адекватного растяжения кожно-подкожного фасциального лоскута, исключения ишемии и некроза вытягиваемых тканей, а также создания наиболее благоприятных условий соприкосновения стенок раны избран мо-

Зелянин А.С., Ивашкин А.Н., Малофей А.М. и др.

МЕТОД ДОЗИРОВАННОЙ ТКАНЕВОЙ ДИСТРАКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКОГО ОБШИРНОГО РАНЕВОГО ДЕФЕКТА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

Рис. 3. Вид раны после расширенной ВХО; монтаж системы дозированной тканевой дистракции на петлях.

дифицированный способ дозированной тканевой дистракции на петлях.

Начата комплексная полимедика-ментозная терапия: антибактериальная, инфузионно-гемотрансфузионная, профилактическая антикоагулянтная, мультимодальное обезболивание.

На третьи сутки выполнена этапная ВХО, некрсеквестрэктомия, экзартикуля-ция головки плечевой кости, импульсный лаваж и коррекция дозированной системы дистракции. Лечение дополнено вакуумным дренированием раны (Рис. 4).

В ходе всего этапного лечения регулярно исследовалась микрофлора раневого отделяемого: выявлены Escherichia coli, Acinetobacter baumannii, Proteus mira-bilis. Степень обсемененности 10 x 5.

На седьмые сутки выполнен демонтаж системы локального контролируемого отрицательного давления и системы дозированной дистракции мягких тканей, этапная ВХО, импульсный лаваж. Задана функционально выгодная геометрия раны, установлена проточно-промывная система с последующим ушиванием (Рис. 5).

На 20 сутки от момента поступления и 27 сутки после ВЭТ демонтирована

Рис. 4. Этапная ВХО, коррекция системы дозированной дистракции. Монтаж системы локального контролируемого отрицательного давления.

Рис. 5. Ушивание раны с установкой проточно-промывной системы.

Рис. 6. Результат лечения (48 сутки с момента получения травмы).

проточно-промывная система, несостоятельные швы удалены, выполнено повторное ушивание раны.

На 35 сутки после ВЭТ выполнен демонтаж АНФ с конверсией на ортопедический ортез. На фоне комплексного мультидисциплинарного подхода к лечению достигнута значительная положительная динамика (Рис. 6). Выписан на этап реабилитации в удовлетворительном состоянии.

Заключение

В условиях настоящего времени хирург должен быть универсалом, способным оперировать любые ранения и травмы. Описанный клинический случай наглядно демонстрирует эффективность

Зелянин А.С., Ивашкин А.Н., Малофей А.М. и др.

МЕТОД ДОЗИРОВАННОЙ ТКАНЕВОЙ ДИСТРАКЦИИ В ЛЕЧЕНИИ ГЛУБОКОГО ОБШИРНОГО РАНЕВОГО ДЕФЕКТА ВЕРХНЕЙ КОНЕЧНОСТИ В РЕЗУЛЬТАТЕ ВЫСОКОЭНЕРГЕТИЧЕСКОЙ ТРАВМЫ

МДТД при закрытии обширного раневого дефекта верхней конечности, который при относительной простоте и доступности позволяет в кратчайшие сроки достичь хороших функциональных и косметических результатов, выполняя при этом одну из ключевых конечных задач лечения ВЭТ – сохранение травмированной конечности.