Метод двойного контрастирования в интраоперационной диагностике регматогенной отслойки сетчатки

Тщательное удаление основания стекловидного тела имеет решающее значение для создания надежной и анатомически правильной структуры сетчатки после операции, особенно в случаях регматогенной отслойки сетчатки (РОС). Основная цель хирургического лечения РОС, независимо от причины, заключается в улучшении связи между сетчаткой и подлежащим пигментным эпителием при одновременном обеспечении ее стабильной фиксации. Такой подход значительно снижает вероятность рецидива как вскоре после операции, так и спустя долгое время после нее. Литература показывает, что частота рецидивов РОС после операции остается заметно высокой и составляет от 3% до 30% [1; 2]. Частой причиной рецидива являются пролиферативные изменения в полости стекловидного тела, вызванные недостаточным удалением стекловидного тела, которое тянет сетчатку и приводит либо к повторному открытию уже имеющихся разрывов, либо к образованию новых [3]. Оставшиеся части базиса стекловидного тела и сегменты задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), которые сохраняется из-за недостаточной индукции во время операции, играют важную роль в развитии пролиферативной витреоретинопатии

THE METHOD OF DOUBLE CONTRAST IN THEINTRAOPERATIVE DIAGNOSIS OF REGMATOGENIC RETINAL DETACHMENT

Objective: this study is aimed at evaluating the effectiveness of diagnostic methods used during operations for regmatogenic retinal detachment. After completing the standard stages of central vitrectomy, the group of patients was divided into two equal groups: the first group included patients who received the double contrast method, and the second group (control) – patients who underwent the traditional surgical method.

Results and discussion: in patients of the control group, there was a significant increase in the number of relapses of ROS. In addition, it was found that an increase in the number of retinal tears correlated with a greater likelihood of macular involvement; Statistical evaluation has shown that the absence of AST and tight adhesion of the posterior hyaloid membrane to the retina and small retinal tears increase the risk of recurrence of ROS due to the progression of PVR.

(ПВР) и требуют более полного и точного удаления [4–6]. Начало ПВР широко признано причиной рецидива РОС в 60% случаев и является одним из самых тяжелых осложнений, с которыми пациенты сталкиваются после хирургического вмешательства по поводу этого заболевания [7]. Кроме того, важно отметить, что после абсорбции или удаления тампонады (например, при использовании эндотампонады силиконовым маслом) может произойти повторная отслойка сетчатки, когда во время операции обычно наблюдается разрыв сетчатки. Учитывая явное отсутствие эффективных и безопасных методов улучшения видимости поверхностей сетчатки и стекловидного тела, разработка простого и информативного метода визуализации структур заднего сегмента глаза, включая макулу и периферическую сетчатку, становится актуальной проблемой в витреоретинальной хирургии.

Цель: анализ интраоперационных диагностических методик, используемых в хирургии РОС.

Материалы и методы

В исследовании приняли участие 70 человек разного пола, период РОС у каждого из которых не превышал одного месяца, а также имела различные конфигурации.

Табл. 1.

Показатель	Основная группа, n = 34	Контрольная группа, n = 34
Пол	М = 18 Ж = 16	М = 20 Ж = 14
Возраст, лет	58,2±12,9	56,3±11,6
Давность РОС, сут.	13,2±6,8	13,5±6,6

Полный обзор участников можно найти в таблице 1. Каждому пациенту было проведено стандартизированное хирургическое вмешательство с использованием технологии 25G, с использованием дополнительного осветителя типа «люстра». Операция проходила в несколько этапов: сначала пациентам обеих групп была проведена фако-эмульсификация, затем имплантация интраокулярной линзы (ИОЛ) и, наконец, центральная витрэктомия [8].

Впоследствии испытуемых случайным образом разделяли на две отдельные группы на основе применяемых диагностических интраоперационных этапов:

В первой группе (35 глаз) была проведена центральная витрэктомия, в ходе которой 0,2 мл красителя Membran blu Dual было введено вокруг диска зрительного нерва (ДЗН), а затем 0,2 мл суспензии триамцинолона в ту же область. Канюлю ПФОС помещали в каплю нанесенных красителей и медленно вводят вещество так, чтобы по мере увеличения объема капля ПФОС выталкивала смесь красителей, в то время как краситель Membran blu Dual Retina равномерно распределяется по краю ПФОС подобно пояску, а суспензия триамцинолона прилипает к волокнам стекловидного тела, делая СТ прозрачным для обзора. Витрэктомия с инъекцией ПФОС осуществляется до тракционной линии, что называется «двойное контрастирование» [9].

Во второй (контрольной) группе (35 глаз) была проведена центральная витрэктомия с последующим введением ПФОС до тракционной линии в соответствии с установленными протоколами одновременно с витрэктомией, без использования дополнительных манипуляций. После этого всем пациентам обеих групп была проведена тщательная обработка основания стекловидного тела, которая включала выявление и эндокаутеризацию периферических разрывов и участков с аномальной дегенерацией, а также замену сбалансированного солевого раствора (BSS) воздухом, с одновременным дренажем субретинальной жидкости и удалением ПФОС. Затем была применена лазерная коагуляция (ЛК) вокруг разрывов и выявленных дегенеративных участков. Выбор эндотампонады основывался на месте и количестве существующих разрывов сетчатки. Отверстия для склеротомии были тщательно зашиты. Перед операцией все участники прошли полное офтальмологическое обследование, которое включало проверку максимально корреги-рованной остроты зрения с помощью таблицы раннего исследования диабетической ретинопатии (ETDRS) со стандартными корректирующими линзами, а также био-микроскопическое исследование, офтальмоскопическое исследование, пневмотонометрию и традиционную кинетическую периметрию.

Во время общения с участниками исследования следовали этическим принципам, изложенным в Хельсинкской декларации, принятой Всемирной медицинской ассоциацией (Хельсинкская декларация Всемирной медицинской ассоциации). Статистический анализ и оценка значимости наблюдаемых различий проводились с использованием программного обеспечения SPSS 26.0 (Statistical Package for the Social Sciences). Характеристики распределения оценивались с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Для сравнения показателей из выборок использовались непараметрические статистические методы: в частности, для независимых выборок использовался U-критерий Манна-Уитни. Во всех случаях различия считались статистически значимыми, если значение p было ниже порогового значения 0,05. Корреляции рассчитывались с использованием непараметрического коэффициента корреляции Спирмена с учетом отклонения распределения исследуемых переменных от нормального распределения. Полученную корреляцию считали статистически значимой при p<0,05.

Результаты и обсуждения

Cогласно собранным данным, анализ с использованием U-критерия Манна-Уитни для сравнения частоты разрывов сетчатки и методов эндотампонады, применяемых в исследуемых группах, не выявил статистически значимых различий. Через три месяца после операции у трех человек из исходной группы была обнаружена рецидивирующая отслойка сетчатки из-за продолжающейся пролиферации, что привело к пролиферативной нижней витреоретинопатии у пациентов, у которых была использована силиконовая тампонада; наоборот, в контрольной группе наблюдалось семь случаев рецидивирующей отслойки сетчатки, причем два из них произошли во время хирургического вмешательства. В двух случаях были обнаружены ранее не выявленные небольшие дырчатые разрывы сетчатки:

Нами были определены ключевые критерии диагностики необнаруженных ретинальных разрывов при хирургии рецидивов РОС:

• 1.    Лазерная коагуляция (ЛК) в месте разрыва не применялась

• 2.    В районе разрыва отсутствует значительная пререти-нальная пролиферация

• 3.    Отсутсвие большого количества остатков СТ или признаки «скомканного» СТ

• 4.    Края, окружающие разрыв сетчатки, утолщены.

Это явление можно объяснить следующим образом: наличие лазерной коагуляции в месте разрыва свидетельствует о предшествующем ЛК, что подразумевает более ранние попытки восстановления дефекта сетчатки; выраженная пролиферативная реакция в области разрыва неизбежно приводит к образованию преретинальных фибропролиферативных мембран, воздействие которых

может способствовать возникновению нового разрыва сетчатки; отсутствие большого количества СТ говорит о невозможности активной витреоретинальной тракции для формирования разрыва; кроме того, утолщенные края вокруг разрыва могут указывать на незамеченный разрыв сетчатки, произошедший ранее.

У четырех пациентов пролиферативная витреоре-тинопатия была признана причиной рецидивирующей отслойки сетчатки. Общепризнано, что степень пролиферативного процесса, связанного с отслойкой сетчатки, является основным фактором, влияющим на тяжесть заболевания, и наиболее распространенной причиной рецидива заболевания [10].

Также нами было установлено, что более высокая частота разрывов сетчатки была связана с повышенной вероятностью возникновения РОС с захватом макулярной области; наш анализ данных убедительно доказал, что отсутствие ЗОСТ и плотная адгезия ЗГМ, а также низкое расположение разрывов сетчатки значительно повышают риск рецидива РОС из-за прогрессирования активности ПВР. Результаты указывают на важность факторов, таких как пролиферативная витреоретинопатия и предшествующая лазерная коагуляция, в контексте рецидивирующей отслойки сетчатки. Наблюдение случаев рецидивов, особенно в контексте пролиферативных изменений, подчеркивает необходимость тщательной диагностики и выбора подходящих методов лечения.

Выводы: таким образом, двойное окрашивание витреальной полости эффективно улучшает визуализацию критических структур, таких как эпиретинальные мембраны и разрывы сетчатки, что помогает оптимально выбрать средство для тампонады и снижает риск рецидивов. Исследование подчеркивает важность анализа клинических факторов и методов визуализации в лечении отслойки сетчатки, открывая новые направления для будущих исследований.