Метод двухэтапного лечения пациентов с тотальными и субтотальными дефектами стопы при нейроостеоартропатии Шарко

Диабетическая остеоартропатия Шарко — это осложнение сахарного диабета в виде сенсомоторной и автономной невропатии, травмы и метаболических нарушений кости [1]. Наличие субтотальных и тотальных дефектов стопы при остеоартропатии Шарко приводит к нарушению опорной функции. Нестабильный характер деформации препятствует успешному использованию лечебной обуви или ортезов, а присоединение инфекции создает угрозу жизни. В ряде случаев только реконструктивная хирургия может быть единственным способом избежать ампутации конечности [2–6].

По данным литературы, мы имеем весьма противоречивую информацию о выборе технологий фиксации стопы. Так, некоторые специалисты отказались от погружных фиксаторов при артродезировании голеностопного сустава в пользу аппарата Илизарова для сохранения ранее оперированного сегмента при артропатии Шарко [8–29].

Вместе с тем, по данным литературы, ряд исследователей скептически оценивает возможности внешней фиксации при восстановительном лечении пациентов с остеоартропатией Шарко, отдавая предпочтение в использовании погружных металлофиксаторов [30].

Сторонники внешней фиксации при лечении пациентов с остеоартропатией Шарко отмечают множество преимуществ применения чрескостного остеосинтеза при выраженном остеопорозе, гнойных осложнениях, остеомиелите, мягкотканных дефектах [13].

Выбор технологии остеосинтеза может зависеть от многих факторов, поэтому информация о преимуществах и недостатках различных вариантов фиксации имеет решающее значение для достижения наилучших результатов [31].

В случаях резекционного артродеза погружными фиксаторами при стадии 2 по классификации Eichenholtz повышается вероятность несращения, вторичного смещения фрагментов, потери костной массы, вторичной ампутации.

Недостатком методик одномоментного артродеза как погружными, так и внеочаговыми фиксаторами является необходимость укорочения сегментов, придания стопе вынужденного положения с последующим изготовлением и постоянным использованием индивидуально изготовленной ортопедической обуви. Достижение костного анкилоза не всегда представляется возможным из-за отсутствия конгруэнтности и достаточной площади контакта артродезируемых фрагментов.

Замещение таранной кости с одномоментным заполнением дефекта трабекуллярными металлическими имплантами и аутотрансплантатами при интрамедуллярной фиксации и применении Rimmer Irrigator Aspirator Synthes описано зарубежными авторами у двух пациентов с артропатией Шарко. При этом этап замещения был одномоментным, что значительно снижает возможности регенерата для органотипической перестройки [32].

Способ замещения обширных дефектов длинных трубчатых костей двухэтапно по методике Masquelet активно используется и подробно демонстрируется во многих клинических работах. Предложенный способ приводит к формированию остеоиндуктивной мембраны в зоне костного дефекта, что позволяет обеспечить полноценную органотипическую перестройку имплантационного материала [33–35].

По данным литературы, в настоящее время имеется опыт успешного замещения костных дефектов при комбинированном использовании несвободной костной пластики по Илизарову и техники Masquelet при реабилитации пациентов с приобретенными костными дефектами и ложными суставами [36].

При костной пластике по Masquelet хирурги отдавали приоритет внешней фиксации, при этом оценивали возможности чрескостного остеосинтеза с позиции возможности длительной жесткой фиксации костных отломков при снижении качества жизни пациентов [36, 37].

Замещение частичных дефектов среднего отдела стопы при артропатии Шарко двухэтапно было описано в виде кейс-репорта [38]. Несмотря на хороший клинический результат, единичный описанный случай оставляет открытым вопрос о возможностях замещения тотальных и субтотальных дефектов стопы.

Процесс забора аутотрансплантата из гребня подвздошной кости обладает рядом недостатков: помимо косметического дефекта, высокой травматичностью, риском повреждения кожного бедренного нерва, повреждением париетального листка брюшины [39]. Особенности анатомии крыла подвздошной кости не позволяют получить большой объем губчатой кости, и для замещения обширных дефектов костной ткани прибегают к билатеральному забору из гребней подвздошных костей, что сопровождается обширным повреждением мягких тканей и кортикального слоя кости на большом протяжении.

Задачей хирургического лечения пациентов с осложненной диабетической нейроостеоарторопатией является радикальное устранение хирургическим путем очага деструкции костной ткани и восстановление функциональных возможностей стопы за счет реконструкции ее анатомической структуры, восстановление длины сегмента и биомеханики.

Достигаемым при использовании предлагаемой методики техническим результатом является устранение гнойно-деструктивного очага и возникшего на этом фоне дефект-диастаза отделов стопы, восстановление опороспособности стопы, ее длины, а также сохранение ее функциональности за счет создания костного анкилоза.

Таким образом, в настоящее время мы имеем большое разнообразие применяемых оперативных технологий и способов фиксации при реконструктивно-восстановительных операциях у пациентов с артропатией Шарко. Вместе с тем, отсутствие единых подходов и общепризнанных протоколов свидетель- ствует о неудовлетворенности ортопедов достигнутыми результатами и о несовершенстве применяемых технологий. При аналитическом обзоре литературы мы не встретили публикаций о возможности хирургической реабилитации пациентов с артропатией Шарко при использовании чрескостного остеосинтеза и техники Masquelet.

Цель исследования – оценить клиническую эффективность и перспективы исходов оперативного лечения пациентов с диабетической стопой Шарко с деструкцией среднего и заднего отдела стопы в условиях ремиссии и активной гнойной инфекции при комбинации применения технологии Masquelet и чрескостного остеосинтеза по Илизарову.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Более ранняя идея объединения данных классификаций в одну для простоты и более полноценной характеристики истинного локального статуса пациентов SERW [46] была изменена. Вместо классификации Rogers [1], описывающей деформацию стопы без уточнения ее вида, указывался тип деформации с описанием типа деформации: VL – valgus, VR – varus, QU – equinus, PP – press-papie; предлагаемая классификация переименована соответственно в SEDW.

Всем пациентам обеспечивали разгрузку конечности, выполняли контроль и коррекцию гликемии, проводили нейропротекторную терапию и, по показаниям, системную антибактериальную терапия.

На первом этапе предлагаемого двухэтапного способа под спинальной анестезией в асептических условиях под пневможгутом через доступ с учетом вида и локализации деформации проводили удаление частей деформированных и пораженных костей, рубцовых тканей и патологических грануляций, резекцию хрящей суставных поверхностей костей и синовэктомию; при наличии язвы, последняя иссекалась с формированием кожно-фасциальных лоскутов для последующего пластического закрытия раневого дефекта.

Стопу выводили скелетной тракцией в функционально правильное положение диафиксирующими спицами с сохранением зоны дефект-диастаза, правильного соотношения и длины сегментов (стопы и/или голени). В сформированный диастаз имплантировали полиметилметакрилатный цементный спейсер, изготовленный из ревизионного костного цемента средней степени вязкости и содержащий 1 грамм гентамицина. Самостоятельно в процессе формирования спейсера в цемент добавляли до 2–4 граммов ванкомицина. Объем интегрируемого спейсера зависел от объема образовавшегося диастаза. При нехватке одной дозы костного цемента (40 г) использовали 2 дозы. Размеры имплантированного спейсера составляли 6 × 4 × 2 (± 1) см с заполнением образовавшихся дефектов от 30 до 80 см3. Сформированный спейсер имел аналогичный диаметр по отношению к прилегающей кости, а его объем соответствовал объему сформированного диастаза. Раны на стопе ушивались послойно наглухо без дренажей.

Затем выполняли внеочаговый остеосинтез компрессионно-дистракционным аппаратом внешней фиксации, состоящим из двух колец, фиксируемых на голени при поражении голеностопного и подтаранного суставов или одного кольца на голени при поражении среднего отдела стопы, а также двух полуколец на стопе: одно полукольцо устанавливалось в задней части стопы и одно на переднем отделе стопы. В проекции колец и полуколец проводились спицы в косо-фронтальной плоскости, спицы фиксировались в плоскости колец и натягивались спиценатягивателем. Полукольца соединялись между собой резьбовыми стержнями и одно-двухплоскостными шарнирами.

На втором этапе через 6–8 недель (по технологии Masquelet) цементный спейсер удаляли, не повреждая образовавшуюся индуктивную мембрану, дефект-диастаз заполняли комбинированным трансплантатом.

Забор аутотрансплантата осуществлялся из бедренного канала. Предварительно диаметр канала бедренной кости измерялся в поперечном направлении в наиболее узкой части при помощи С-дуги, и подбирался размер головки фрезы из расчета на 1–1,5 мм шире диаметра костномозгового канала бедренной кости. Доступ к бедренному каналу производился в асептических условиях из стандартного латерального доступа к проксимальному отделу бедренной кости. Точка входа спицы в канал определялась под контролем мобильного электронно-оптического преобразователя (С-дуги). В сформированную точку в проекции большого вертела бедренной кости вводилась спица-направитель; далее по направителю вводилось канюлированное шило. Под контролем мобильного электронно-оптического преобразователя (С-дуги) в канале бедренной кости производился забор аутокости с помощью системы риммер-ир-ригатор-аспиратор (Rimmer Irrigator Aspirator Synthes). Рана на бедре ушивалась наглухо послойными швами без дренажа.

Забранный аутологичный биоматериал в асептических условиях смешивался с аллокостью в виде деминерализированной спонгиозной костной крошки в соотношении "один-к-одному", комбинированный трансплантат интегрировался в раневую полость. Рана на стопе ушивалась наглухо послойными швами без дренажа. Стабилизация фрагментов сохранялась в аппарате внешней фиксации.

Швы снимали через 2–4 недели с момента операции. Этапный рентгенологический контроль проводится каждые 1–1,5 месяца. Демонтаж аппарата внешней фиксации производился при выявлении явных рентгенологических признаков консолидации и после осуществления клинической пробы. Аппаратную фиксацию стопы заменяли фиксацией задней гипсовой лонгетой сроком на 2–3 недели – до заживления ран в местах удаленных фиксирующих элементов. В дальнейшем пациент продолжал фиксацию стопы индивидуальной повязкой Total Contact Cast с последующими рекомендациями ношения индивидуальной ортопедической обуви.

В контрольную группу исследования были отобраны пациенты, оперированные ранее по стандартным методикам резекционного артродеза аппаратом внешней фиксации или винтами одномоментно.

Результаты исследования оценены методом описательной статистики.

Работа была выполнена в соответствии с этическими нормами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2013 г. и «Правилами клинической практики в Российской Федерации», утвержденными приказом Минздрава РФ от 19.06.2003 г. № 266. Пациенты подписали информированное согласие на проведение хирургического вмешательства и публикацию полученных данных без идентификации личности.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Артродез заднего отдела стопы был произведен у 16 пациентов: у 8 – с помощью внеочагового остеосинтеза по Илизарову, у 8 – внутренней фиксацией винтами (табл. 1).

В ранние сроки (до 1 месяца с момента операции) осложнений выявлено не было. Осложнения в более поздние сроки развились у 4 больных: у троих с внутренней фиксацией и у одного – с внешней.

У одного пациента с морбидным ожирением (ИМТ = 44), комбинированным поражением и остео- миелитом была допущена тактическая ошибка – произведена внутренняя фиксация винтами, что на фоне несоблюдения режима разгрузки через два месяца после операции привело к нестабильности фиксации, вторичной инфекции с развитием синдрома системной воспалительной реакции; удаление имплантов и использование индивидуальной съемной иммобилизирующей повязки не позволило справиться с гнойновоспалительным процессом, и случай закончился ампутацией на уровне верхней трети голени.

Таблица 1

Распределение пациентов контрольной группы и выявленных осложнений по классификации SEDW. Задний отдел

Классификация, стадия	Количество пациентов	Количество осложнений абс.                %
Локализация патологического процесса
Sanders 3–4: суставы предплюсны и голеностопный сустав	4	1	25
Sanders 4: голеностопный сустав	5	1	20
Sanders 4–5: голеностопный и подтаранный суставы	1	0	0
Sanders 3–4–5: комбинированное поражение	6	2	33,3
Стадия патологического процесса
Eichenholtz 1: стадия фрагментации	10	3	30
Eichenholtz 2: стадия сращения	4	0
Eichenholtz 3: стадия консолидации	2	1	50
Деформация и осложнения
Деформация с раной (VR)	4	0	0
Деформация с остеомиелитом (VR – 9, VL – 2, QU – 1)	12	4	33,3
Глубина поражения тканей
Wagner 2: глубокая инфицированная язва без вовлечения кости	4	0	0
Wagner 3: глубокая инфицированная язва с остеомиелитом	12	4	33,3

Еще у двух пациентов с внутренней фиксацией через 9 и 13 месяцев было отмечено образование свищей и септическая нестабильность имплантов. Последние были удалены с рассверливанием каналов и пломбировкой импрегнированной гентамицином коллагеновой губкой без потери коррекции стопы и без рецидивов в сроки до одного года у одного пациента. Один случай несращения и нестабильности через 9 месяцев потребовал использования наружной фиксации.

У одного больного с внешней фиксацией через 12 месяцев был выявлен спицевой остеомиелит в средней трети голени; секвестрэктомия произведена без рецидивов в дальнейшем (1,5 года).

Артродез среднего отдела стопы был произведен у 76 пациентов внутренней фиксацией винтами (табл. 2).

Выявлен один случай (1,3 %) раннего послеоперационного осложнения (< 1 месяца) – нагноение раны и септическая нестабильность винта, что потребовало его удаления, хирургической обработки и фиксации в гипсе – без рецидива, стабильная стопа; 5 (6,6 %) случаев поздней септической нестабильности винтов (в сроки от 2 до 37 месяцев) – винты удалены без потери коррекции стоп; 1 случай (1,3 %) перелома встречных винтов в сроки более 1 года без потери коррекции стопы и без необходимости удаления винтов. Основной причиной осложнений было несоблюдение пациентами режима разгрузки конечности.

Отмечено два случая (2,6 %) рецидива язвы стопы, но другой локализации, что потребовало произвести плоскостную резекцию экзостоза боковым доступом без вмешательства на язве; в дальнейшем на фоне ношения разгрузочного ортеза язвы зажили; один случай (1,3 %) рецидива изъязвления при несоблюдении режима разгрузки стопы пациентом с морбидным ожирением, что потребовало привлечения психолога и родственников, использования иммобилизации конечности в индивидуальной разгрузочной повязке – язва зажила.

Итак, всего было отмечено 9,2 % случаев ранних и поздних осложнений и 3,9 % случаев рецидива язвоо-бразования в сроки от 1 до 5 лет.

Несмотря на хорошие результаты реконструктивных вмешательств и восстановление опороспособ-ности конечности, относительное укорочение длины конечности при поражении заднего отдела стопы и относительное укорочение стопы наблюдалось у всех пациентов контрольной группы: от 1–4 см при поражении заднего отдела и 1–5 см при реконструкции среднего отдела стопы. Сохранение данного укорочения требовало повторных оперативных вмешательств для восстановления длины конечности, но оставался нерешенным вопрос о компенсации длины среднего отдела стопы. Всем пациентам требовалось изготовление сложных ортопедических изделий и постоянного их ношения.

Пациенты исследуемой группы находятся на разных этапах лечебного процесса.

Так, трое пациентов, завершивших лечение (срок наблюдения – 10 и 9 месяцев с момента первичного оперативного вмешательства), активно ходят в индивидуальной ортопедической обуви; артродез состоялся. У этих пациентов в раннем послеоперационном периоде после второго этапа отмечалось сохранение сукровичного раневого отделяемого сроком до двух недель без последующего нагноения. Авторы связывают это с погрешностью установки трансплантата, недостаточной компактизацией последнего в полости дефекта и проведением остеоперфорации костных торцов, которая могла привести к дополнительному скоплению гематомы и ее выведению через рану. Несращений, потери коррекции и поздних гнойно-воспалительных осложнений не выявлено.

Четверо пациентов, которым произведены оба этапа оперативного лечения, находятся на завершающем этапе фиксации методом чрескостного остеосинтеза (срок наблюдения от 4 до 6 месяцев с момента первичной операции). У одной пациентки отмечалось па-распицевое нагноение в нижней трети голени; после перемонтажа аппарата и перепроведения спиц явления были купированы. У другого пациента на фоне низкой комплаентности и продолжения полной нагрузки на стопу развились явления нестабильности аппарата после проведения первого этапа, установки спейсера, что потребовало провести демонтаж аппарата и замену спейсера с чрескостным реостеосинтезом. Других осложнений у этих четверых пациентов выявлено не было.

Таблица 2

Распределение пациентов контрольной группы и выявленных осложнений по классификации SEDW. Средний отдел

Классификация, стадия	Количество пациентов	Количество осложнений
		абс.	%
Локализация патологического процесса
Sanders 3: суставы предплюсны	76	7	9,2
Стадия патологического процесса
Eichenholtz 1: стадия фрагментации	17	2	2,6
Eichenholtz 2: стадия сращения	14	1	1,3
Eichenholtz 3: стадия консолидации	45	4	5,3
Деформация и осложнения
Деформация с раной (РР – 31, VR – 3)	34	0	0
Деформация с остеомиелитом (РР – 36, VR – 4, VL – 2)	42	7	9,2
Глубина поражения тканей
Wagner 2: глубокая инфицированная язва без вовлечения кости	34	0	0
Wagner 3: глубокая инфицированная язва с остеомиелитом	42	7	9,2

Двум пациентам проведен первый этап оперативного лечения – резекция костей, установка спейсера и фиксация конечности в аппарате Илизарова. Осложнений за период наблюдения не выявлено, в ближайшее время планируется второй этап лечения.

Клинический пример

В 2015 году выполнена остеонекрэктомия с заполнением дефекта среднего отдела импрегнированной гентамицином коллагеновой губкой и фиксацией стопы и голени в аппарате Илизарова (рис. 2); срок фиксации в аппарате – 6 месяцев.

Раны зажили, сохранилась флотация стопы в среднем отделе, что не мешало пациенту свободно передвигаться в ортопедической обуви.

В 2017 году пациент обратился с картиной плантарной язвы, стадия 2 по Вагнеру; коррекция разгрузочной обуви и консервативная терапия привели к заживлению дефекта.

Обращение в феврале 2021 года: деформация в области голеностопного сустава, свищ со скудным гнойным отделяемым в этой области; рентгенологически определен тотальный лизис таранной кости, деструктивные изменения контактных поверхностей большеберцовой и пяточной костей (рис. 3).

На первом этапе под спинальной анестезией и пневможгутом выполнена остеонекрэктомия зоны пяточнобольшеберцового неоартроза, вскрытие остеомиелитической полости большеберцовой кости. Произведена ревизия зоны диастаза среднего отдела стопы, создание костных торцов конгруэнтными с последующим заполнением зон диастазов двумя цементными спейсе-рами и остеосинтезом стопы и голени аппаратом внешней фиксации (рис. 4) с наложением первичных швов.

Через шесть недель был выполнен второй этап – удаление спейсеров и костная пластика диастазов комбинированными костными трансплантатами (RIA плюс аллокость) с наложением первичных швов. В течение двух недель сохранялось сукровичное отделяемое в области швов, что купировалось самостоятельно.

Еще через шесть месяцев рентгенологически констатировано образование плотного костного регенерата с образованием анкилоза в проекциях голеностопного сустава и среднего отдела стопы; после клинической пробы произведен демонтаж аппарата внешней фиксации (рис. 5, 6).

Пациент проведен через этапы разгрузки в гипсовой лонгете и Total Contact Cast, активизирован в ортопедической обуви. На сроке 11 месяцев с момента первого этапа оперативного лечения по предлагаемой методики несращений, потери коррекции и поздних гнойно-воспалительных осложнений в этот период не выявлено.

Рис. 1. Фото и рентгенограммы стопы в двух проекциях до лечения

Рис. 2. Интраоперационное фото стопы и резецированных тканей после секвес-трнекроэктомии

Рис. 3. Фото и рентгенограммы стопы перед первым этапом реконструктивного вмешательства

Рис. 4. Фото и рентгенограммы голени и стопы после первого этапа вмешательства

Рис. 5. Рентгенограммы стопы через 6 месяцев

Рис. 6. Фото и рентгенограммы стопы. Результат лечения

ОБСУЖДЕНИЕ

В настоящее время в литературе появились публикации об эффективном комбинированном применении несвободной костной пластики по Илизарову и техники Masquelet при реабилитации пациентов с гетерогенными костными дефектами и ложными суставами [36, 47].

Концепция комбинированного применения несвободной костной пластики по Илизарову и техники Masquelet зиждется на идее использования известных преимуществ двух технологий. По мнению авторитетных авторов, несвободная костная пластика по Илизарову является идеальной формой костной пластики, когда в проблемную зону дозированно и направленно перемещается васкуляризированный аутотрансплантат с сохраненным покровом мягких тканей, позволяющий теоретически создать в дефекте трубчатую кость любой длины и формы [48].

По данным литературы, формируемая вокруг спей-сера мембрана хорошо васкуляризирована, продуцирует факторы роста (VEGF, TGF-бета1) и морфогенетические белки ВМР-2 и ВМР-7 [37].

Индуцированная мембрана также обладает антимикробной активностью [49].

Комбинированное применение чрескостного остеосинтеза позволяет выполнить коррекцию многокомпонентных деформаций стоп без создания дополнительных ангиотрофических расстройств, а применение костной пластики по Masquelet – санировать патологически измененные ткани с формированием индуцированной мембраны, продуцирующей факторы роста и обладающей антимикробной активностью.

На наш взгляд, при выборе тактики лечения и сохранения стопы, как органа, у пациентов с тяжелыми поражениями стоп при остеоартропатии Шарко, метод двухэтапного оперативного лечения является оправданным и позволяет сохранять длину сегментов, опоро-способность конечности даже в тех случаях, когда, на первый взгляд, ампутация имеет показания. Безусловно, использование данной методики требует когнитивного баланса и приверженности пациента к лечению, соблюдения им предписанных режимов иммобилизации и разгрузки, активизации и реабилитации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, дифференцированное применение технологий Илизарова и Masquelet с учетом их преимуществ может быть использовано в условиях нейроостеоартропатии Шарко. Достигнутые предварительные результаты клинического применения ме-

тодики двухэтапного оперативного лечения пациентов с тотальными и субтотальными дефектами стопы при остеоартропатии Шарко доказывают оправданность, эффективность и перспективность использованной технологии.