Метод эффективного симуляционного обучения лапароскопическому интракорпоральному шву

На сегодняшний день эксперты в лапароскопической хирургии расценивают интракорпоральный шов (ИКШ) в качестве обязательного навыка, которым должен владеть хирург перед началом освоения лапароскопической хирургии в условиях операционной. Навык ИКШ позволяет не только расширить спектр выполняемых операций, но и разрешить возникшие осложнения, связанные с ранением внутренних органов как при установке лапароскопических троакаров, так и при диссекции тканей во время выполнения хирургического пособия. Таким образом, владение хирургом методикой ИКШ позволяет значительно уменьшить количество конверсий, сохраняя основные преимущества эндохирургии в послеоперационном периоде.

Развитие лапароскопической хирургии прошло путь через широкое применение экстракорпорального шва (ЭКШ). В течение длительного времени ЭКШ использовался хирургами как на этапе освоения лапароскопической хирургии, так и в рутинной хирургической практике. Основное преимущество ЭКШ над ИКШ – экстракорпоральное формирование узла. При этом для наложения ЭКШ используется дополнительный инструментарий в виде эндоскопического толкателя (пушера) и затрачивается в разы большее количество шовного материала по сравнению с ИКШ, что в свою очередь увеличивает стоимость оперативного пособия. Следует отметить, что сегодня абсолютных показаний к применению ЭКШ в современной лапароскопической хирургии нет. Ни одна из рекомендованных техник по выпол- нению того или иного лапароскопического пособия не подразумевает использование ЭКШ. Следовательно, основным «показанием» к использованию ЭКШ является отсутствие навыков владения хирургом ИКШ.

Некоторые западные программы по развитию базовых лапароскопических навыков включают в себя упражнение для освоения экстракорпорального шва. В свою очередь, владение ИКШ исключает необходимость обучения и дальнейшего применения ЭКШ в хирургической практике, значительно уменьшая время обучения, количество расходуемого шовного материала и, следовательно, общую стоимость обучения. Таким образом, современная программа обучения базовым лапароскопическим навыкам должна включать в себя обязательное освоение ИКШ.

Если рассматривать процесс обучения мануальным навыкам с точки зрения физиологии, особенностью лапароскопического метода является двухмерное изображение на экране монитора, вызывающее у хирурга пространственный диссонанс, и так называемый «эффект опоры» (рис. 1), формирующийся за счет проведения лапароскопических инструментов через фиксированные в брюшной стенке троакары, делая движения противоположно направленными. В связи с чем хирург, впервые взяв в руки лапароскопические

Рис. 1. «Эффект опоры» в лапароскопии инструменты без предварительного тренинга, испытывает значительные трудности в координации движений и навигации инструментов. Следовательно, обучение хирургов таким сложным мануальным приемам, как наложение ИКШ, должно начинаться с тренировки координации движений и адаптации визуального анализатора к двухмерному изображению экрана монитора на коробчатых тренажерах.

Основной трудностью в создании универсального метода по обучению ИКШ, который может ограничить его широкое применение в отдаленных уголках России и стран СНГ, является дороговизна шовного материала, используемого при обучении.

Целью данного исследования была разработка оптимального алгоритма упражнений при минимальной затрате ресурсов, делая метод универсальным и экономически эффективным как в условиях тренинг-центров, так и при самостоятельном освоении интракорпорального шва.

Материалы и методы

Уникальность метода обучению ИКШ, разработанный на кафедре факультетской хирургии №1 МГМСУ, предполагает индивидуальный подход в обучении каждого курсанта и раздельное освоение этапов интракорпорального шва. Многократное использование иглы без нити в разработанном упражнении по обучению интракорпорального позиционирования и проведения последней полностью исключило наличие расходного материала, делая упражнение доступным и экономически выгодным (рис. 2А). Отработка интракорпорального формирования узлов проводилась на отдельном упражнении с заранее фиксированной нитью без иглы (рис. 2Б), что также снизило в разы цену обучения, исключив необходимость использования дорогого атравма- тичного шовного материала.

Рис. 2. Упражнение для обучения интракорпорального позиционирования и проведения иглы через ткани (А). Упражнение для обучения интракорпорального формирования узлов (Б)

За период с января 2013 г. по апрель 2014 г. в симуляционном классе кафедры факультетской хирургии №1 МГМСУ и московских тренинг-центрах «Praxi Medica» и «Karl Storz» по предложенной на кафедре методике прошло обучение 255 человек. Участие в исследовании приняли студенты медицинских ВУЗов, интерны, ординаторы и практикующие врачи хирургических специальностей из России, стран СНГ и Турции.

Для оценки пространственного диссонанса, координации движений и с целью определения готовности к освоению ИКШ, перед обучением проводилось тестирование в виде однократного последовательного выполнения упражнения №1 – перекладывание предметов, и упражнения №2 – прецизионное вырезание круга (рис. 3 А, Б). Упражнение было заимствовано нами из программы MISTELS (McGill Inanimate System for Training and Evaluation of Laparoscopic

Рис. 3. Упражнение №1 – перекладывание предметов (А). Упражнение №2 – прецизионное резание (Б)

Skills program), разработанной Dr. Fried и коллегами в университете Mc.Gill (Монреаль, Канада, 1997 г.).

По результатам проведенного тестирования была определена группа курсантов, которая обладает необходимыми навыками для начала освоение интракорпорального шва, и группа, которой необходимо обучение базовым навыкам, тренируя координацию движений и адаптацию визуального анализатора посредством последовательного выполнения упражнений №1 и №2.

Упражнение №1 заключается в перекладывание предметов, которое выполняется с помощью двух лапароскопических диссекторов. В ходе выполнения данного задания курсант привыкает к эргономике лапароскопических инструментов, развивает пространственное восприятие на двухмерной плоскости экрана монитора и тренирует координацию движений. Упражнение №2 заключается в вырезании нарисованного круга на лоскуте ткани. На основании навыков, выработанных в ходе первого упражнения, курсант осваивает владение лапароскопическими ножницами и более сложные бимануальные манипуляции при прецизионном вырезании круга.

После того, как курсанты демонстрировали необходимый результат в выполнении упражнения №1 и №2, проводился подробный инструктаж техники наложения интра-корпорального шва. С целью оценки начального результата первое самостоятельное выполнение интракорпорального шва курсантом фиксировалось по времени (тест ИКШ). Тем врачам, которые при тестировании на упражнениях №1 и №2 показали необходимый результат (<110 с.), было предложено пройти тест ИКШ, минуя обучение блоку базовых упражнений №1 и №2.

После фиксирования первоначального результата в самостоятельном наложении ИКШ, курсантам предлагалось отдельная тренировка интракорпоральному формированию узлов на ранее описанном упражнении и позиционированию иглы с проведением последней через ткань (рис. 2А). В упражнении по тренировки интракорпорального формирования узла производилось фиксирование времени по окончанию наложения первого двойного и двух одинарных узлов.

После стабилизации результатов в интракорпоральном формировании узлов, курсанты переходили к тренировке интракорпорального фиксирования иглы в иглодержателе и проведения последней через ткани (рис. 2 Б). Время фиксировалось по окончанию 3-кратного выполнения упражнения. По достижению стабильных результатов в интра-корпоральном формировании узлов и позиционировании иглы, проводился контроль обучения посредством повторного наложения полноценного интракорпорального шва.

Результаты

По результатам проведенного нами тестирования 255 курсантов (на упражнениях №1 и №2 MISTELS) было вы- явлено, что только 20% (!) практикующих врачей хирургических специальностей имеют необходимые мануальные навыки для начала освоения ИКШ. В какой-то мере это умение обусловлено прямой пользой навыков в открытой хирургии, ассистенцией на лапароскопических операциях и практическим опытом эндоскопической диагностики. Остальные 80% специалистов нуждались в дополнительной тренировке координации движений и адаптации визуального анализатора при последовательном выполнении упражнения №1. Исходные результаты теста ИКШ при выполнении упражнения №1 и №2 представлены в таблице 1 и в виде гистограммы на графике №1.

Таблица 1

Результаты теста ИКШ

	Результаты теста ИКШ (с)
Студенты	576±267
Интерны / ординаторы	518±229
Врачи	376±196

График №1. Результаты тестирования интракорпорального шва (с)

Результаты тестирования ИКШ показали отсутствие статистически достоверной разницы между группой студентов и группой интернов/ординаторов (p=0,64).

На графике №2 представлены кривые обучения по формированию интракорпорального узла, где видно, что во всех трех группах отмечается прогрессивное улучшение скорости выполнения в первые 20 повторений, после чего кривые обучения принимают стабильные значения и колеблются между значениями 60 и 90 секундами.

На графике №3 представлены кривые обучения приемам интракорпорального фиксирования и проведения иглы через ткани, где отмечается незначительное преимущество в скорости обучения в группе врачей по сравнению с группами студентов, интернов и ординаторов. Также, несмотря на преимущество в группе врачей, на графике видно, что к 22-му повторению все участники исследования показали

График №2. Кривые обучения формирования интракорпорального узла в группе студентов, интернов/ординаторов и группе врачей

График №3. Кривая обучения интракорпорального фиксирования и проведения иглы через ткани всех 3 групп приблизительно одинаковый результат, который находился в пределах 180 с.

По достижению стабилизации результатов в упражнении по интракорпоральному фиксированию и проведению иглы через ткани, проведен контроль обучения путем определения длительности наложения полноценного интракор-порального шва. Результаты тестирования представлены в таблице 2.

Таблица 2

Результаты контрольного тестирования интракорпорального шва после проведенного обучения

	Тест-контроль интракорпорального шва (с)
Студенты	132±21
Интерны / ординаторы	149±54
Врачи	104±6

После статистической обработки результатов контрольного наложения интракорпорального шва достоверной разницы между группами выявлено не было (p>0,07). Таким образом, после пройденного обучения все курсанты пришли к одному результату.

При сравнении результатов тестирования ИКШ до и после прохождения обучения, которые представлены в таблице 3 и на графике №4, была выявлена статистически достоверная разница (p<0,02), что говорит об эффективности проведенного обучения и предложенной методики в целом.

Таблица 3

Результаты контрольного тестирования интракорпорального шва до и после обучения

	Тест ИКШ	Тест-контроль ИКШ	p
Студенты	576±267	132±21	0,005
Интерны / ординаторы	518±229	149±54	0,03
Врачи	376±196	104±6	0,02

График №4. Результаты контрольного тестирования интракорпо-рального шва до и после обучения

По завершению обучения по методу, предложенному на кафедре факультетской хирургии №1 МГМСУ, цена расходного материала на 1 курсанта составила не более 50 рублей (1 евро).

Выводы

• 1.    В группе врачей тестирование базовых лапароскопических навыков перед обучением позволяет определить индивидуальный план обучения, сократить время обучения, снизить количество расходного материала и сэкономить время преподавателя.

• 2.    Навыки в открытой хирургии, ассистенция на лапароскопических операциях и опыт в диагностической эндоскопии существенно влияют на стартовые результаты тестирования базовым мануальным навыкам и кривую обучения.

• 3.    Результаты тестирования показали, что всем студентам, интернам и ординаторам необходимо начинать обучение с блока базовых упражнений.

• 4.    Поэтапное обучение интракорпоральному шву является эффективным и доступным методом. Интракорпо-ральный шов (ИКШ) в лапароскопической хирургии следует расценивать в качестве обязательного навыка, которым должен владеть хирург перед началом освоения лапароскопической хирургии в условиях операционной.