Метод коррекции ранних и длительно существующих гипертрофических и келоидных рубцов

¹Введение. Рубец относится к группе вторичных высыпных элементов и является результатом новообразования соединительной ткани на месте поврежденной кожи.

В клинико-гистоморфологическом плане образование рубца происходит следующим путем: процесс эпителизации начинается сразу после образования раны и продолжается в пролиферативной фазе заживления, когда уже на третьи сутки эпителий частично закрывает раневое пространство [1, 2].

При эпителизации раны коллагеновые волокна дермы располагаются параллельно поверхности кожи. В течение 2–2,5 недели рубец грубеет. Затем происходит набухание рубцовой ткани; в межклеточном веществе выявляются рыхло расположенные коллагеновые волокна, пронизанные сосудами, и неразвитый роговой слой эпидермиса. Рубец приподнимается над уровнем кожи, краснеет, становится чувствительным к прикосновению. Через 3–4 недели эритема принимает цианотичный оттенок, болезненность уменьшается, и рубец становится плотным, резко выступающим над уровнем кожи [3].

Все кожные рубцы можно разделить на 4 типа: 1) нормотрофические; 2) атрофические; 3) гипертрофические; 4) келоидные.

В дерматологической практике чаще встречаются гипертрофические и келоидные рубцы.

Наиболее универсальным средством воздействия на фибропродуктивный процесс в соединительной ткани является гиалуронидаза, специфическим субстратом которой служат глюкозаминогликаны. Известные препараты гиалуронидазы («Лидаза», «Ро-нидаза» и др.) в лечении патологических состояний соединительной ткани малоэффективны, так как при парентеральном пути введения их действие быстро инактивируется ингибиторами сыворотки крови. Следовательно, проблема заключается в стабилизации фермента гиалуронидазы и подавлении синтеза макрофагами провоспалительных цитокинов [4, 5].

Научно-производственное объединение «Петро-вакс фарм» (Москва) разработало и внедрило новый российский инновационный препарат «Лонгидаза 3000 МЕ», который соответствует данным критериям. Препарат «Лонгидаза 3000 МЕ» — это ковалентный конъюгат высокоочищенного фермента гиалуронидазы с активированным производным высокомолекулярного соединения полиоксидония, что позволяет сочетать все свойства ферментативной активности

гиалуронидазы и противовоспалительного и иммун-нокорригирующего действия полиоксидония в одном фармакологическом препарате.

Механизм действия препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» на рубцовую ткань заключается в уменьшении гиперпролиферации клеток соединительной ткани (фибробластов, макрофагов и др.), а также в подавлении их стимуляции продуктами распада тканей (цитокинами, медиаторами воспаления и др.), что снижает синтез коллагена и восстанавливает активность собственной коллагеназы к видоизмененному коллагеновому субстрату [6, 7].

Под действием «Лонгидаза 3000 МЕ» гликозаминогликаны утрачивают основные свойства: вязкость, способность связывать воду и ионы металлов. Кол-лагеногенез блокируется, а имеющиеся коллагеновые фибриллы подвергаются деструкции.

Таким образом, повышается тканевая и сосудистая проницаемость, облегчается движение жидкостей в межтканевых пространствах; уменьшается отечность ткани и улучшается их трофика; повышается эластичность рубцово-измененных участков; рубцы уплощаются вплоть до уровня окружающих тканей; увеличивается объем движения суставов.

«Лонгидаза 3000 МЕ» контролирует патологический процесс на всех стадиях его развития, начиная от первой стадии воздействия на организм повреждающего фактора и заканчивая стадией фиброза, не затрагивая нормально протекающие репаративные процессы.

Цель: оценка эффективности комбинированного метода коррекции ранних и длительно существующих гипертрофических и келоидных рубцов путем внутрирубцового введения препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» и ультрафонофореза.

Материал и методы. На базе ГУЗ «СОКВД» применяется комбинированная методика коррекции гипертрофических и келоидных рубцов. Данная методика состоит из двух способов введения препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» в рубец: путем внутрирубцово-го введения, а также с помощью ультрафонофореза.

Сухое вещество препарата «Лонгидаза 3000 МЕ» разводят в 2-5 мл 1 % лидокаина или 0,5% новокаина и вводят в рубцовую ткань 1 раз в 3 дня, общим курсом 5–7 инъекций.

После внутрирубцового введения проводится сеанс ультрафонофореза с «Лонгидаза 3000 МЕ», для этого препарат разводят в 5,0 мл геля для ультразвука и наносят на очаг поражения, затем без временного интервала осуществляют воздействие ультразвуком. Курс — 20 ежедневных процедур, включая те дни, когда препарат в рубец не вводится.

За период 2013–2014 гг. данной методикой в ГУЗ «СОКВД» пролечено 19 больных с различными видами рубцовых образований на коже, из них: 10 с гипертрофическими рубцами и 9 с келоидными.

Оценка результатов лечения пациентов с рубцовыми изменениями кожи определялась с учетом показателей дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ):

значительное улучшение — прекращение роста рубца, исчезновение субъективных ощущений, уплощение, размягчение, сглаживание контура рубца, уменьшение разницы в цвете между рубцовой и окружающими тканями;

улучшение — остановка и прекращение роста рубца, исчезновение или значительное уменьшение субъективных ощущений, уплощение, размягчение, оседание, уменьшение интенсивности окраски рубца;

без эффекта — отсутствие заметной динамики;

ухудшение — сохранение отрицательной динамики или дальнейшее прогрессирование процесса.

Результаты. В ходе клинических наблюдений отметили, что у 50% пациентов уже после 2-3 инъекций препарата изменялась консистенция рубца. При выполнении второй инъекции более легко игла входила в рубцовую ткань и при меньшем давлении достигалась инфильтрация рубца раствором «Лон-гидаза 3000 МЕ». У остальных пациентов ощутимые изменения в консистенции рубца были отмечены после 4–5 инъекций.

После проведенного лечения значительное улучшение наблюдалось у 15 пациентов; улучшение — у двух; без эффекта — у двух; ухудшение не отмечено.

При сравнении отдаленных результатов через 3-6 месяцев после проведенного лечения у 90% пациентов отмечалось прекращение роста рубца, исчезновение субъективных ощущений, уплощение, размягчение, сглаживание контура рубца, уменьшение разницы в цвете между рубцовой и окружающими тканями, что можно оценивать как положительный косметический и лечебный эффект.

Обсуждение. Все пациенты достаточно высоко оценили эффективность и безопасность применения «Лонгидаза 3000 МЕ» в виде внутрирубцовых введений и методом ультрафонофореза. Ни в одном случае не было выявлено ни местных, ни общих побочных реакций [1, 2]. Проведенное исследование подтвердило эффективность комбинированного метода в предотвращении реактивного роста соединительной ткани и способности вызывать обратное развитие фиброза, то есть корригировать сложный комплекс ауторегуляторных реакций соединительной ткани, что клинически выражается в рассасывании и оседании рубца.

Выводы. Комбинированный метод коррекции ранних и длительно существующих гипертрофиче- ских и келоидных рубцов путем внутрирубцового введения препарата «Лонгидаза 3000МЕ» и ультрафонофореза:

• —    эффективен при ранних и при длительно существующих рубцах;

• —    ускоряет процесс сглаживания рубца и дает более выраженный косметический и лечебный эффект;

• —    может применяться длительное время без развития побочных эффектов;

• —    повышает «качество жизни» пациентов с патологическими рубцами.