Метод объективной оценки степени выраженности послеоперационного воспалительного ответа при выполнении факоэмульсификации катаракты, в том числе в комбинации с эндоскопической лазерной циклодеструкцией

Обоснование

В настоящее время сочетание глаукомы и катаракты, по данным разных авторов, диагностируется в 14–76% случаев [1–3]. Комбинированное хирургическое лечение пациентов с глаукомой и катарактой при одновременном значительном улучшении зрительных функций позволяет добиться и компенсации внутриглазного давления.

Эндоскопическая лазерная циклодеструкция (ЭЛЦД), позволяющая выполнять циклодеструктивное воздействие под прямым визуальным контролем, в последние годы все чаще и чаще выполняется как дополнительный эффективный и безопасный компонент при комбинированном хирургическом лечении глаукомы и катаракты [4–7].

С одной стороны, по данным большинства авторов, частота развития послеоперационного иридоциклита после стандартной факоэмульсификации катаракты (ФЭК) и комбинированного (ФЭК + ЭЛЦД) вмешательства практически не различается. С другой стороны, известно, что во всех вариантах транссклерального лазерного циклодеструктивного воздействия развивается реактивный воспалительный ответ той или иной интенсивности, которая подразделяется на легкую, умеренно выраженную и выраженную по результатам биомикроскопии [8; 9].

Скворцов В.Ю., Тулин Д.В., Константинов А.С.

МЕТОД ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ, В ТОМ ЧИСЛЕ В КОМБИНАЦИИ С ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЛАЗЕРНОЙ ЦИКЛОДЕСТРУКЦИЕЙ

При биомикроскопии основными предикторами степени выраженности воспаления являются содержание белка и количество воспалительных клеток во влаге передней камеры, которые, как правило, определяют субъективно по степени её прозрачности и видимости структур радужки и хрусталика, а количество воспалительных клеток подсчитывают в проходящем луче света щелевой лампы размерами 1x1 мм. Авторы в своих трудах выделяют от 4 до 6 степеней интенсивности воспалительной реакции [10–12].

Учитывая тот факт, что при выполнении ФЭК+ЭЛЦД речь, как правило, идет о глазах с перспективами на высокие зрительные функции, то исследование по объективизации степени интенсивности послеоперационного воспалительного ответа является, по нашему мнению, актуальным.

Одним из методов объективной оценки степени воспалительной реакции в передней камере является оптическая когерентная томография (ОКТ) переднего сегмента глаза. По данным ряда авторов данный метод позволяет с достаточно высокой точностью произвести подсчет количества воспалительных включений в определенном объеме влаги передней камеры [13–16].

Цель

Разработать алгоритм и провести объективный анализ степени выраженности послеоперационного воспалительного ответа у пациентов, перенесших комбинированное вмешательство (ФЭК+ЭЛЦД) в сравнении со стандартной ФЭК.

Методы

Дизайн исследования

Обсервационное (наблюдательное), одноцентровое, ретроспективное сплошное исследование.

Критерии соответствия

Критериями включения для пациентов основной группы явилось наличие:

• 1)    глаукомы I–IV стадии;

• 2)    недостижения целевого ВГД на максимальном допустимом (с учетом сопутствующей патологии) гипотензивном режиме;

• 3)    начальной осложненной катаракты.

Для пациентов контрольной группы — наличие начальной катаракты.

Критериями исключения стали:

• 1)    выраженный подвывих хрусталика;

• 2)    наличие увеального процесса или его последствий;

• 3)    осложнения, связанные с проведением ФЭК.

Условия проведения

Исследование проведено в клинике офтальмологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Продолжительность исследования

Исследование проведено ретроспективно на основании данных, полученных в течение 1 года.

Описание медицинского вмешательства

Всем пациентам основной группы было выполнено комбинированное (ФЭК+ЭЛЦД) вмешательство. Для ЭЛЦД использовали аппарат видеоэндоскопический лазерный офтальмологический Е2 (Endo Optiks Inc, США). Циклодеструкция выполнена передним доступом после имплантации интраокулярной линзы (мощность 0,4-0,6 Вт, протяжённость 180-360°).

Пациентам контрольной группы была выполнена стандартная ФЭК с имплантацией интраокулярной линзы.

Все операции были выполнены одним хирургом на одном оборудовании, по обычному алгоритму и не сопровождались какими-либо осложнениями.

Основной исход исследования

В ходе анализа в основной группе и в контрольной было выявлено статистически достоверное (p<0,001) различие в количестве включений в исследуемом объеме влаги передней камеры.

Методы регистрации исходов

На утро следующего дня после проведенного вмешательства пациентам обеих групп выполняли ОКТ переднего сегмента на приборе RTVue-100 (Optovue, США) с использованием CAM модуля. Все исследования проводили по протоколу CL-3D Cornea (4x4 мм) с максимальным захватом площади передней камеры глаза. Для каждого глаза произвольно были выбраны 15 изображений, сформированных протоколом, таким образом в обработку вошли 450 кадров. Изображения ОКТ кадрировали с помощью графического редактора Adobe Illustrator CC 2018 и стандартизировали по размеру 420x360 пикселей (Рис. 1).

Полученные стандартизированные по размеру кадры анализировали с помощью программы для анализа и обработки изображений ImageJ (National Institutes of Health, США).

Рис. 1. Кадрирование изображений, полученных при ОКТ в программной среде Adobe Illustrator CC 2018.

Скворцов В.Ю., Тулин Д.В., Константинов А.С.

МЕТОД ОБЪЕКТИВНОЙ ОЦЕНКИ СТЕПЕНИ ВЫРАЖЕННОСТИ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ОТВЕТА ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ФАКОЭМУЛЬСИФИКАЦИИ КАТАРАКТЫ, В ТОМ ЧИСЛЕ В КОМБИНАЦИИ С ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ЛАЗЕРНОЙ ЦИКЛОДЕСТРУКЦИЕЙ

Рис. 2. Этапы анализа изображений в программной среде ImageJ.

больных проводилась с помощью параметрического критерия t-Стьюдента.

Результаты

Объекты (участники) исследования

В исследование вошли 30 пациентов (30 глаз), которые были разделены на две группы. В основной группе 15 пациентов (15 глаз) с некомпенсированной открытоугольной глаукомой (ОУГ) различных стадий и начальной осложненной катарактой. В группе сравнения 15 пациентов (15 глаз) с начальной возрастной катарактой.

Учитывая известные размер скана и разрешение полученного изображения нами был выбран единый протокол анализа, с помощью которого мы проанализировали все кадры и зафиксировали все включения размером от 2 пикселей (15 мкм) и более.

После импортирования изображения, с помощью команды Image>Adjust>Threshold, настраивали верхние и нижние значения порога для изображения (60–255). В результате получалось лишенное излишнего шума, контрастное, бинарное изображение, готовое к анализу. Далее, с помощью команды Measure>Analyze Particles, после задания размеров исследуемых объектов производили их подсчет (Рис. 2).

Этическая экспертиза

Не проводилась, так как исследование было ретроспективным и заключалось в анализе результатов применения разрешённых для клинического применения технологий и оборудования.

Статистический анализ

Принципы расчета размера выборки: для каждого глаза произвольно были выбраны 15 изображений, сформированных протоколом, таким образом в обработку вошли 450 кадров.

Методы статистического анализа данных: ввод, накопление, хранение и первичная сортировка данных исследования осуществлялись использованием ПК и ППП Excel.

Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel, в частности, его модулей «Анализ данных» и «Мастер диаграмм».

Математико-статистическая обработка проводилась по этапам:

• 1)    математико-статистическое описание объекта исследования (выборочной совокупности);

• 2)    оценка значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах больных;

• 3)    изучение связей между признаками.

Оценка значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах

Основные результаты исследования

В ходе анализа в основной группе было выявлено 10,0±7,5 включений, а в контрольной 2,5±2,3, различие статистически достоверно (p<0,001).

Обсуждение

Резюме основного результата исследования

Разработанная методика позволяет объективно оценить степень послеоперационного воспаления со стороны влаги передней камеры после проведения комбинированного хирургического лечения (ФЭК+ЭЛЦД).

Обсуждение основного результата исследования

Полученные результаты еще раз подтверждают наше представление о том, что любое циклодеструктивное воздействие вызывает воспалительный ответ той или иной степени. Сравнение с контрольной группой исключает влияние самой ФЭК на воспалительный ответ в передней камере.

Анализ количества воспалительных включений также может говорить об адекватности проведенного циклодеструктивного воздействия и, в дальнейшем, может быть использовано в качестве прогностического критерия эффективности.

Ограничения исследования

Разработанная методика позволяет оценить степень послеоперационного воспаления на основании количества включений во влаге передней камеры, при этом качественный их анализ в данном случае невозможен.

Заключение

Таким образом, разработанный алгоритм позволяет с высокой степенью объективности (влияние субъективного «человеческого фактора» сведено к минимуму) получить представление о степени выраженности послеоперационного воспалительного ответа.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).