Методика биопсии сигнального лимфатического узла при хирургическом лечении больных локализованным раком молочной железы

МКМЦ «Медицинский город», г. Тюмень, Россия

Предоперационная оценка локорегионарного распространения опухолевого процесса у больных карциномой молочной железы (РМЖ) играет значительную роль в подборе оптимальной лечебной тактики и существенно влияет на прогноз заболевания. Так, наличие или отсутствие достоверных признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов (ЛУ) является важным фактором дляуточнения объема предстоящего хирургического вмешательства, а именно: лимфаденэктомиии/или биопсии сигнальных ЛУ.

В прошлом хирургическое лечение РМЖ включало обязательное удаление подмышечных ЛУ, в не зависимости от размера первичной опухоли. Подмышеч-наялимфаденэктомия (ЛАЭ) часто является причиной высокого количества послеоперационных осложнений, таких как формирование серомы, нарушение движений в плечевом суставе, нейропатии плеча, лимфедемы руки со стороны операции. Образование послеоперационной серомы отмечается в 52% случаев подмышечных ЛАЭ [1-3]. Уменьшение объема движения в плече встречается у большинства пациентов в раннем послеоперационном периоде, но обычно полностью восстанавливается в течение 12 месяцев после операции [4, 5, 6]. Онемение и парастезии в области внутренней поверхности плеча и боковой поверхности грудной стенки отмечается у 70–80% пациентов, что связано с отсечением n. intercostabrachialis во время подмышечной ЛАЭ [4, 5, 6, 7]. Такое осложнение как лимфедема руки возникает от 6 до 30% случаев [8, 9]. Лечению поддается сложно, часто необратима.

В связи с вышесказанным существует определенный стимул избежать подмышечную ЛАЭ у пациентов с ранним РМЖ с клинически не вовлеченными в процесс регионарными ЛУ.

Биопсия сигнального лимфатического узла (БСЛ) – один из наиболее развивающихся методов стадиро-вания локорегионарной распространенности РМЖ [16]. Сигнальный ЛУ это первый ЛУ на пути оттока лимфатической жидкости от части молочной железы с первичной опухолью; сигнальный ЛУ должен быть первым местом лимфатического метастазирования опухоли. Активное использование методики в области лечения РМЖ началось в 80-90-х годах прошлого столетия. Метаанализ 26 исследований показал высокую диагностическую точность БСЛ в определении статуса подмышечных ЛУ у больных РМЖ [10-13]. Данные наиболее крупного метаанализа, включающего в себя более 15000 пациентов из 48 исследований, показал, что при использовании БСЛ риск рецидива заболевания в регионарных ЛУ составляет всего 0,3% [14]. Международное исследование [15] указало на уменьшение общего количества осложнений после БСЛ до 3% в сравнении с 35% после подмышечной ЛАЭ.

Таким образом, БСЛ показала высокую точность, простоту и эффективность, и в настоящее время является стандартом лечения больных локализованным РМЖ.

Материал и методы.

Наше проспективное исследование выполнено в группе, состоящей из 50 первичных больных РМЖв возрасте от 28 до 74 лет, все случаи верифицированы цитологически. Клинико-инструментальное обследование было проведено в ГАУЗ ТО МК МЦ «Медицинский город» с декабря 2014 по июль 2015 гг. На момент начала исследования увсех женщин планировалось проведение оперативного лечения в связи с цитологически установленным диагнозом РМЖ. Всем пациенткам выполнялось клиническое обследование, цифровая двухсторонняя маммография в 2-х проекциях, УЗИ молочных желез и регионарных ЛУ, ОФЭКТ-КТ молочных желез, тонкоигольная аспирационная биопсия опухоли. Критериями включения в группу исследования были: размер первичной опухоли менее или равно 20 мм, клинически, сонографическии по результату ОФЭКТ-КТ молочных желез отсутствие данных за поражение регионарных ЛУ.

В соответствии с результатами предоперационного обследования выполнялась выборка пациенток в соответствии с клиническим диагнозом Т 1 N0М0.

Следующим этапом следовало проведение предоперационной планарной лимфосцинтиграфии и, после визуализации сигнального ЛУ – выполнение ОФЭКТ-КТ молочных желез с целью определения его топографии. Исследование проводилось в условиях радиологической лаборатории за 1 сутки до операции.

Описание методики: накануне операции (за сутки) в период времени 10:00 до 12:00 часов всем пациенткам из группы исследования выполнялось перитумо-ральное или периареолярное подкожное введение радиоизотопного препарата (РФП) Технефит, приготовленного согласно инструкции производителя с помощью инсулинового шприца. Доза введенного препарата достигала значений не более 300 мБк. Через 60-90 мин после инъекции выполнялась планарная лимфосцинтиграфия. После визуализации СЛУ на сцинти-граммах проводилась ОФЭКТ-КТ молочных желез (через 120 мин после введения РФП) с целью уточнения его топографии. В начале исследования, первым 8-ми пациенткам введение РФП выполнялось периту-морально. При лимфосцинтиграфии картирование СЛУ зафиксировано только в 4 случаях из 8 (50%). При этом выполнялась попытка картировать СЛУ с помощью увеличения дозы РФП (до 350 мБк), а также проводилась серия снимков лимфосцинтиграфии на 60, 90 и 120 минутах. Учитывая невысокий процент визуализации сигнальных лимфатических узлов, методика немного изменена – остальным 42 пациенткам из группы исследования введение РФП выполнялось подкожно периареолярно.

На следующий день после введения радиоизотопного препарата, в 09:00 часовпациентка бралась в операционную (с момента введения проходило не более 24 часов). Учитывая информацию о количестве, размере и топографии СЛУ, хирург после удаления первичной опухоли (мастэктомия либо резекция молочной железы) с помощью гамма-детектора фирмы Gamma-FinderIIопределял сторожевой(ые) лимфоузел / лимфоузлы. После чего выполнялось его/их удаление и срочное гистологическое исследование. Принимая во внимание то, что данная методика находится на уровне активного внедрения, изначально принято решение вне зависимости от гистологического статуса СЛУ выполнять стандартную аксиллярную лимфодиссекцию. Таким образом, процедура биопсии СЛУ проведена первым 30-ти пациенткам. В дальнейшем, при отсутствии метастаза в сторожем л/у, лимфодиссекция не выполнялась и, на этом операция заканчивалась. В случае метастатического поражения СЛУ выполнялась подмышечная ЛАЭ.

Результаты и обсуждение.

В ходе предоперационного радиоизотопного исследования сигнального лимфатического узла (планарная лимфосцинтиграфия + ОФЭКТ-КТ молочных желез) мы получили следующие результаты: в 6 случаях из 50 картировать сигнальный ЛУ не удалось, что составило 12%. Из 6-ти в 4-х случаях введение РФП выполнялось перитуморально. После изменения методики и введения Технефита подкожно периареолярно (42 наблюдения) только у 2-х пациенток СЛУ не картировался. Этим 6 пациенткам выполнялась радикальная операция со стандартной аксиллярной лимфодиссек-цией.

Из всей группы в 1 случае СЛУ выявлен в интра-маммарной группе. Относительно всему количеству наблюдений картирования СЛУ (44) это составило 2,3%. Данной пациентке также выполнен полный объем ЛАЭ.

В 7 (15,9%) из 44 случаев картировалось 2 сигнальных лимфатических узла.

При срочном гистологическом исследовании метастазы в СЛУ выявлены у 8 (18%) из 44 больных, которые были подтверждены после обычной гистологической проводки. У 2 из 8 пациенток (4,5% из всех 44 случаев) обнаружены микрометастазы в СЛУ, при этом в лимфатических узлах удаленной клетчатки опухолевых клеток не найдено. У 4 больных (9% от общего числа исследований) метастазы в 1 СЛУ носили субтотальный характер, без прорастания капсулы и без поражения ЛУ удаленной клетчатки. В 2-х случаях кроме поражения СЛУ дополнительно выявлены метастазы в 4-х и 2-х ЛУ подмышечной клетчатки.

Зарегистрировано 2 случая из 44 (4,5%) ложноотрицательных ответов БСЛУ: после получения срочного гистологического ответа об отсутствии метастатического поражения СЛУ выполнялась стандартная ЛАЭ (входило в методику). При выполнении обычной гистологической проводки выявлено поражение в одном случае двух несигнальных лимфоузлов, в другом случае 1 несигнального лимфоузла.

Распределение больных по стадиям в соответствии с результатами послеоперационного гистологического исследования отображено в таблице 1.

Таблица 1 Распределение больных по стадиям

Заключение. Определить СЛУ удалось у 44 (88%) из 50 включенных в исследование пациенток. При гистологическом исследовании метастазы в СЛУ выявлены у 8 (18%) из 44 обследованных больных. Ложноотрицательный результат зарегистрирован в 2 (4,5%) из 44 случаев биопсии СЛУ. Не было отмечено ни одного случая осложнений после выполнения методики БСЛ.

Выводы:

• 1.    Методика применима у больных локализованным РМЖ с клинически отрицательным статусом регионарных лимфоузлы.

• 2.    Методика высоко информативна в случае ее выполнения в соответствии с современными требованиями и включением, в обязательном порядке, визуализации СЛУ (лимфосцинтиграфия, ОФЭКТ-КТ).

• 3.    Диагностические возможности БСЛ очень высоки (чувствительность 96%, специфичность 100%).

• 4.    БСЛ может служить эффективной и безопасной альтернативой стандартной подмышечной лимфаденэктомии.