Методика ЮРЛЕОН в сочетании с изолированным шунтированием передней межжелудочковой артерии из миниинвазивного доступа у пациента с диффузным атеросклерозом и коморбидной патологией

На современном этапе развития терапевтического и хирургического лечения ИБС большинству пациентов удается помочь с хорошим клиническим эффектом [1]. Но в последнее время всё чаще приходится сталкиваться со значительной группой больных, которым стандартное оперативное лечение в полном объеме не выполнимо ввиду ряда причин: выраженное диффузное поражение коронарных артерий; а так же чрезвычайно высокий риск операции в виду тяжелой сопутствующей патологии в сочетании с пожилым возрастом [2; 3].

Ю.Л. Шевченко (2007) разработал специальную хирургическую методику стимуляции экстракардиального ангиогенеза (ЮрЛеон) [4] для лечения этой группы нешунтабельных пациентов (патент на изобретение № 2758024). Данная методика применена более чем у двух тысяч пациентов как дополнение к АКШ и изолированно с применением миниинвазивных технологий, и показа- ла свою клиническую эффективность и безопасность [5; 6].

Представляем клиническое наблюдение успешного хирургического лечения сложного пациента с многососудистым диффузным поражением коронарного русла и тяжелой сопутствующей патологией.

Больной М. 75 лет в 2023 г. поступил в клинику грудной и сердечно-сосудистой хирургии им. Св.Георгия НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на боли давящего характера за грудиной с иррадиацией в левую лопаточную область, возникающие при незначительной физической нагрузке (ходьба на расстояние 100–150 м), одышку.

Из анамнеза: с 2004 г. беспокоили ангинозные боли. В 2008 г. перенес инфаркт миокарда, лечился консервативно, коронарография не выполнялась. Пациент курил более 35 лет, установлен диагноз ХОБЛ.

С 2017 г. пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Частота пароксизмов 1–2 раза в месяц; проводилась антикоагулянтная и антиаритмическая терапия. В 2018 г. перенес ОНМК в бассейне левой СМА с регрессом неврологической симптоматики. Была проведена МР — ангиография экстра — и интракраниальных артерий: гемодинамически значимых препятствий кровотоку не выявлено.

При коронарографии: передняя межжелудочковая артерия окклюзиро-вана в проксимальном сегменте, постокклюзионные отделы кровоснабжаются по внутри — и межсистемным коллатералям. Диагональная артерия: протяженный стеноз 80% в проксимальном отделе. Огибающая артерия — стеноз среднего сегмента до 80–90%. Артерия тупого края 1 порядка: окклюзирована от устья, по-токклюзионные отделы кровоснабжа-ются антеградно, артерия тупого края 2 порядка стеноз в устье 90%. Правая коронарная артерия: окклюзирована в среднем сегменте, постокклюзионные отделы диффузно изменены, кровоснаб-жаются по внутри — и межсистемным коллатералям (Рис. 1; 2).

Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., Катков А.А., Байков В.Ю.

МЕТОДИКА ЮРЛЕОН В СОЧЕТАНИИ С ИЗОЛИРОВАННЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ ПЕРЕДНЕЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИИ ИЗ МИНИИНВАЗИВНОГО ДОСТУПА У ПАЦИЕНТА С ДИФФУЗНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ И КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Рис. 1. Данные коронарографии, бассейн ПКА. 1 — диффузное поражение ПКА, ЗМЖА, ЗБВ; 2 — окклюзия ПМЖА, заполняется ретроградно.

Рис. 2. Данные коронарографии, бассейн ЛКА. 1 — диффузное поражение ОА, ВТК.

ЭхоКГ: фракция выброса левого желудочка (ЛЖ) 34%. Региональная систолическая функция ЛЖ нарушена: гипокинез передне-перегородочных сегментов, базально-бокового и базально-нижнего сегментов ЛЖ.

Данные синхро-ОФЭКТ с 99mTc-тех-нетрилом: сцинтиграфические признаки рубцовых изменений в области верхушки, верхушечных сегментов передней стенки, передней МЖП.

Зона рубцового поражения порядка 20%, гибернированный миокард в рубцовой зоне визуализируется по всем указанным сегментам — 15%.

Клинический диагноз

Основное заболевание: ИБС: Стенокардия напряжения III ФК; постинфарктный кардиосклероз (ИМ неизвестной давности). Диффузный стенозирующий атеросклероз коронарных артерий: передняя межжелудочковая артерия ок-клюзирована в проксимальном сегменте, постокклюзионные отделы кровоснабжа-ются по внутри — и межсистемным коллатералям. Диагональная артерия: протяженный стеноз 80% в проксимальном отделе. Огибающая артерия — стеноз среднего сегмента до 80–90%. Артерия тупого края 1 порядка: окклюзирована от устья, потокклюзионные отделы кровос-набжаются антеградно, артерия тупого края 2 порядка стеноз в устье 90%. Правая коронарная артерия: окклюзирована в среднем сегменте, постокклюзионные отделы диффузно изменены, кровоснаб-жаются по внутри — и межсистемным коллатералям.

Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск IV.

Осложнения основного заболевания: ХСН I. ФК II. Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий, тахисисто-лическая форма.

Сопутствующие заболевания: ХОБЛ 2 стадия, ремиссия. ОНМК в бассейне левой СМА 2018 год. Стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий (стеноз ВСА слева до 50–60%). Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ПБА справа стеноз до 40%, ПБА слева стеноз до 40–50%). Хронический гастрит.

Учитывая сочетание диффузной формы поражения коронарных артерий в бассейне ПКА и ОА, тяжелой сопутствующей патологии, возраст пациента и невозможность проведения оперативного лечения в стандартном объеме — хирургической реваскуляризации всех пораженных бассейнов, выполнена операция — маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой артерии, дополненное методикой стимуляция экс-тракардиального ангиогенеза ЮрЛеон на работающем сердце из левосторонней миниторакотомии .

Под эндотрахеальным наркозом произведена левосторонняя торакотомия (Рис. 3). Длина разреза составила 12 см. Введено 10 тыс. ЕД гепарина. Выделена левая ВГА. Далее тупым и острым путем выполняли сепарирование жировой ткани от передней поверхности перикарда и области верхушки (Рис. 4). Вскрыт перикард.

Рис. 3. Оперативный доступ.

Рис. 4. Сепарация жировой ткани.

Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., Катков А.А., Байков В.Ю.

МЕТОДИКА ЮРЛЕОН В СОЧЕТАНИИ С ИЗОЛИРОВАННЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ ПЕРЕДНЕЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИИ ИЗ МИНИИНВАЗИВНОГО ДОСТУПА У ПАЦИЕНТА С ДИФФУЗНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ И КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Рис. 5. Данные флоуметрии.

Рис. 6. Инструмент для механической обработки перикарда и эпикарда.

Рис. 7. Механическая обработка эпикарда.

Рис. 8. Механическая обработка эпикарда.

При помощи систем стабилизации и позиционирования миокарда OCTOPUS выполнена экспозиция ПМЖА. После артериотомии установлен интракоронарный шунт 1,5 мм. Сформирован дистальный анастомоз левой ВГА с ПМЖА «конец в бок» нитью пролен 8\0.

Интраоперационный мониторинг ST-сегмента проводили с помощью системы Datex Ohmeda S/5, позволяющей рассчитывать элевацию и депрессию сегмента ST в 7 отведениях (I, II, III, aVR, aVL, aVF, V5). При интраопераци- онном мониторинге ЭКГ изменений сегмента ST не было зафиксировано.

Выполнена флоуметрия маммарокоронарного шунта с использованием системы Medistim MiraQ с оценкой объемной скорости кровотока (Q), индекса сопротивления (PI). Использовался датчик диаметром 2 мм. Объемная скорость кровотока по МКШ составила 65 мл/мин., индекс сопротивления 3,4 (Рис. 5).

В дальнейшем выполнена методика ЮрЛеон: первым этапом про- ведена механическая обработка эпикарда и оставшейся части перикарда. Методика индукции асептического перикардита осуществлялась путем воздействия на большую часть перикарда (боковая, задняя его поверхности) и эпикарда (задняя и боковая стенки ЛЖ) с помощью специальных приспособлений для скарификации перикарда и эпикарда. При выполнении операций из минидоступа использовались ряд модернизированных инструментов (Рис. 6–8).

Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., Катков А.А., Байков В.Ю.

МЕТОДИКА ЮРЛЕОН В СОЧЕТАНИИ С ИЗОЛИРОВАННЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ ПЕРЕДНЕЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИИ ИЗ МИНИИНВАЗИВНОГО ДОСТУПА У ПАЦИЕНТА С ДИФФУЗНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ И КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Рис. 9. Жировая ткань для кардиолипопексии. 1 — жировая ткань.

Рис. 10. Окончательный вид кардиолипопексии. 1 — жировая ткань уложена на эпикард и фиксирована.

Рис. 11. Установка тонкого дренажа в полость перикарда.

Рис. 12. Синхро-ОФЭКТ с ^99mTc-технетрилом до оперативного лечения.

В дальнейшем выполняли кардио-липопексию: мобилизованная жировая ткань укладывается на эпикард в область удаленного перикарда и фиксируется (Рис. 9; 10).

Подшиты электроды ЭКС. Левая плевральная полость дренирована. Так же установлен тонкий дренаж в оставшуюся полость перикарда (Рис. 11).

Установленные дренажи подключали к стерильному резервуару и налаживали систему активной аспирации. На вторые сутки полученное дренажное отделяемое центрифугировали для от- деления разрушившихся форменных элементов крови и обработанную суспензию хранили в холодильнике при температуре 4 °С. На 3 сутки через тонкий дренаж в остаточную полость перикарда вводили обработанную суспензию с факторами роста.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Данные Эхо-КГ на 2 сутки после операции прежние.

По данным сцинтиграфии миокарда отмечается улучшения перфузии области верхушечных сегментов передней стенки, передней МЖП; (Рис. 12; 13): зона рубцового поражения 20%, нормальный миокард — 75%.

Пациент выписан на 7 сутки после операции с рекомендациями амбулаторного кардиологического лечения.

Через 4 месяца проведена контрольная сцинтиграфия миокарда (Рис. 14). Отмечено улучшение перфузии по передне-боковой стенке ЛЖ. Таким образом, произошло улучшение кровоснабжения не только в зоне шунтируемой артерии, но и в зоне проведённой процедуры ЮрЛеон.

Шевченко Ю.Л., Борщев Г.Г., Катков А.А., Байков В.Ю.

МЕТОДИКА ЮРЛЕОН В СОЧЕТАНИИ С ИЗОЛИРОВАННЫМ ШУНТИРОВАНИЕМ ПЕРЕДНЕЙ МЕЖЖЕЛУДОЧКОВОЙ АРТЕРИИ ИЗ МИНИИНВАЗИВНОГО ДОСТУПА У ПАЦИЕНТА С ДИФФУЗНЫМ АТЕРОСКЛЕРОЗОМ И КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

Рис. 13. Синхро-ОФЭКТ с ^99mTc-технетрилом после оперативного лечения.

Рис. 14. Синхро-ОФЭКТ с ^99mTc-технетрилом через 4 месяца после оперативного лечения.

Обсуждение

В последнее время количество операций реваскуляризации миокарда у пациентов старше 70 лет неуклонно растёт. Однако данные больные остаются в группе повышенного риска, в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, которые могут привести к различным осложнениям и повышенной летальности [7].

Высокий риск полноценной хирургической операции среди лиц пожилого возраста обусловлен встречающимися у этих больных тяжелых сопутствующих заболеваний на фоне значительно сниженных функциональных резервов сердца, которые вызваны перенесенными инфарктами миокарда и многолетней ишемией. Именно эти факторы определяют тяжесть исходного состояния этих пациентов [8; 9].

Хирургическое лечение нешунта-бельных больных ИБС с тяжелой сопутствующей патологией связано с различными осложнениями в пери — и послеоперационном периодах [10]. У данных пациентов выполнение классической операции, как правило, сопряжено с крайне высокими рисками в связи с тяжелыми сопутствующими заболеваниями на фоне старения организма [11].

Методика ЮрЛеон в сочетании с миниинвазивной техникой оперативного доступа является эффективным и безопасным методом хирургического лечения подобных пациентов и обеспечивает дополнительное кровоснабжение миокарда, улучшая его сократительную функцию в отдаленные сроки после операции (начиная с 3-х месяцев после вмешательства).

Выводы

Пожилые пациенты с многососудистым, диффузным поражением коронарных артерий и с различной тяжелой сопутствующей патологией из-за высокого риска оперативного вмешательства зачастую признаются неоперабельными и нешунтабельными.

В данном клиническом наблюдении продемонстрирован возможный подход для хирургического лечения подобного больного — выполнение операции коронарного шунтирования и стимуляции экстракардиальной реваскуляризации миокарда из миниинвазивного доступа.

Этот щадящий метод может помочь пациентам, которым выполнение полноценного оперативного лечения невозможно в виду исходно тяжелого состояния. Подобная операция показана нешунтабельным пациентам, со сниженной фракцией выброса (30–40%), с тяжелой сопутствующей патологией, для которых любая хирургическая агрессия сопряжена с крайне высоким риском осложнений.