Методики аугментации и перкутанной видеоэндоскопической декомпрессии в лечении пациентов с остеопоротическими переломами позвонков

Osteoporosis Study (EPOS), у людей в европейской популяции к 65 годам встречаемость остеопоротиче-ских переломов позвонков достигает 20% [3].

Вторичные негативные последствия переломов позвонков включают кифотическую деформацию, формирование хронических болевых синдромов в спине, снижение физической активности, уменьшение жизненной емкости легких и другие функциональные расстройства. Исследования продемонстрировали увеличение общего уровня заболеваемости и значительное сокращение продолжительности жизни пациентов, имевших патологические переломы позвонков по сравнению с контрольной группой [4].

Консервативное лечение патологических переломов позвонков, включающее методы воздействия на боль в виде назначения временного постельного режима, наркотических анальгетиков, внешней иммобилизации, представляют собой первую линию лечения. Пациентам, у которых терапия оказывается неэффективной или отмечаются случаи прогрессирования патологического перелома и нестабильности позвоночника, показаны реконструктивные хирургические вмешательства. Выбор более инвазивной хирургической стратегии влечет за собой значительное возрастание частоты периоперационных осложнений, что связано в большей степени с возрастными особенностями и преморбидным фоном данной категории больных [5, 6]. Ввиду этого в последнее время методики аугментации завоевали популярность. Они сочетают в себе преимущества немедленной стабилизации переломов, уменьшения болевого синдрома, ранней активизации больных. К ним относятся пункционная вертебропластика (ВП), а также кифо- и стентопластики. Методика ВП среди перечисленных технологий является наиболее простой в техническом отношении и экономичной [7]; при этом клиническая эффективность вертебропластики, кифопластики и стентопластики оказалась сопоставимой [8–10].

Далее анализируются фундаментальные и современные источники баз данных National Center for Biotechnology Information, Research Gate, посвященные описанию методик аугментации и перкутанной видеоэндоскопической декомпрессии в лечении пациентов с остеопоротическими переломами позвонков.

Показания к ВП при остеопоротических патологических переломах:

• 1.    Неэффективное консервативное лечение в течение 1–3 месяцев при наличии «свежего» патологического компрессионного перелома тела позвонка с выраженным (>4 баллов по визуально-аналоговой шкале (ВАШ)) локальным болевым синдромом [10].

• 2.    Прогрессирование компрессии тела позвонка в динамике с сохранением признаков «свежего» перелома [10, 11].

Для определения показаний к ВП у пациентов с остеопорозными патологическими переломами позвонков необходимы следующие методы обследования:

• —    магнитно-резонансная томография позвоночника в режимах Т1 и Т2 взвешенных изображений, жироподавления или последовательности инверсии-восстановления спинового эха (STIR) (жидкостной характер МР-сигнала от позвонка свидетельствует о «свежем» характере перелома);

• — сцинтиграфия скелета (только в случае имеющихся противопоказаний к магнитно-резонансной томографии).

Прочие инструментальные методы обследования (рентгенография, компьютерная томография, позитронно-эмиссионная томография, сцинтиграфия, остеоденситометрия и др.) не определяют показания к пункционной вертебропластике, но необходимы для установления основного диагноза и причин развития патологического перелома.

Эффективность ВП при остеопоротиче-ских патологических переломах. К эффектам лечебного воздействия ВП относят: анальгетический и стабилизирующий.

Анальгетический эффект достигается внутренней иммобилизацией и прекращением патологической подвижности костных отломков; термическим разрушением части болевых рецепторов позвонка. В одном из последних обзоров сообщается о 75– 95% клинической эффективности ВП у пациентов с острыми остеопорозными переломами [12].

Стабилизирующий эффект обусловлен увеличением сопротивляемости позвонка аксиальной нагрузке, в целом осевой опороспособности позвоночника (опосредованное воздействие на рефлекторно-мышечные компоненты боли). ВП создает препятствие прогрессированию перелома увеличением биомеханической прочности тела позвонка при условии заполнения примерно 20% его объема [13]. Также ВП статистически незначимо увеличивает высоту тела позвонка и уменьшает угол кифоза [14], способствует сохранению роста пациентов, как за счет уменьшения частоты переломов, так и ввиду дальнейшей потери высоты оперированных позвонков [15]. К не менее важным достоинствам ВП можно отнести мгновенную стабилизацию перелома позвонка, возникающую вслед за полимеризацией полиметилметакрилата, что не препятствует назначению бисфосфонатов в раннем послеоперационном периоде.

Сегодня, несмотря на большое количество исследований, убедительно демонстрирующих высокую эффективность ВП при остеопоротических переломах позвонков, значительно превосходящую эффект консервативного лечения [16–19], в научной литературе периодически поднимается вопрос о завышении реальных показателей эффективности методов аугментации у данной категории больных. Особенный резонанс получили результаты работ, сравнивающих эффективность ВП при данной нозологии с эффектом плацебо [20–23]. В последующем эти публикации подверглись жесткой критике. Так, Bono C. M. с соавт. (2010) высказались о предвзятости отбора пациентов в подобных исследованиях, заключавшейся в том, что больные с острой болью и высоким риском прогрессирования нестабильности позвоночника с меньшей вероятностью соглашались на рандомизацию, о чем свидетельствуют малые размеры выборки по сравнению с числом обследованных пациентов [24]. По признанию самих авторов исследования VERTOS IV, основным недостатком их работы являлось именно отсутствие третьей группы сравнения — пациентов, получавших патогенетическую и симптоматическую терапию.

Безусловно, необходимо признать тот факт, что эффективность ВП при остеопоротических переломах, как, впрочем, и любого лечебного пособия, не является абсолютной. Причиной этого, по-видимому, является многофакторный характер болевого синдрома, развивающегося у пациентов с остеопоротическими переломами позвонков. Болевые проявления в таких случаях связаны не только с непосредственным нарушением целостности позвонка, но и с компрессией невральных структур, рефлекторными мышечно-тоническими реакциями, деформацией позвоночника. ВП селективно может влиять на часть патофизиологических процессов, индуцирующих болевые реакции.

Эффективность декомпрессивных нейрохирургических вмешательств при остеопо-ротических патологических переломах. При возникновении неврологических корешковых болевых синдромов, обусловленных смещением отломков или прогрессированием компрессионного воздействия стенотических дегенеративно-дистрофических процессов в позвоночнике, пациентам, помимо ВП, требуется выполнение декомпрессивных нейрохирургических пособий. При этом выбор методов декомпрессии у данной категории больных также целесообразно осуществлять, руководствуясь концепцией минимально инвазивной хирургии.

Нами рассматривается возможность использования чрескожной видеоэндоскопической декомпрессии в комбинации с методиками аугментации при компрессионных синдромах, связанных с патологическими остеопоротическими переломами позвонков. Перкутанные видеоэндоскопические вмешательства при дегенеративно-дистрофической патологии поясничного отдела позвоночника в последнее время завоевали популярность как наименее травматичные и высокоэффективные [25, 26]. Данные операции выполняются через кожный разрез длиной около 0,8 см при помощи специального видеоэндоскопического оборудования и инструментов. Однако в доступной нам литературе мы не обнаружили публикаций о комбинированном применении ВП и перкутанной видеоэндоскопической декомпрессии при болевых неврологических синдромах, обусловленных остео-поротическими переломами позвонков.

Клинический случай. В представленном клиническом наблюдении демонстрируется возможность комбинирования методов ВП и перкутанной видеоэн-доскопической поясничной фораминотомии.

Пациент Р., 78 лет, переведен в клинику нейрохирургии из клиники неврологии после безуспешного консервативного лечения, направленного на купирование интенсивного болевого синдрома в поясничной области и левой ноге, в течение трех недель. Заболел остро после падения. Выраженность локальной боли в поясничной области на момент поступления в стационар составляла 8 баллов из 10 по ВАШ. При неврологическом осмотре выявлены признаки левосторонней радикулопатии L4 — боли в указанном дерматоме (7 баллов из 10 по ВАШ), гипестезии и симптомов натяжения. Интенсивность болевого синдрома сохранялась, несмотря на постельный режим и применение наркотических анальгетиков. Результаты магнитно-резонансной томографии выявили патологический остеопоротический перелом тела L4 позвонка и левосторонний фораминальный стеноз

L4-L5 с признаками компрессии левого L4 корешкового нерва (рис. 1).

Остеопороз позвоночника подтвержден рентгеновской денситометрией (Т-критерий –3,8). Несмотря на выявленные при магнитно-резонансной томографии дегенеративные изменения области левого межпозвонкового отверстия L4-L5, пациент не отмечал болей и онемения в левой ноге до эпизода падения. По всей вероятности, развитие корешкового синдрома было связано с дополнительным уменьшением размеров нейрофорамины, по механизму смещения левой ножки дуги L4 позвонка в каудальном направлении — в момент перелома нижней части тела L4 позвонка.

Под общей интубационной анестезией выполнено оперативное вмешательство: пункционная ВП тела L4 позвонка, чрескожная видеоэндоскопическая левосторонняя фораминотомия L4-L5, декомпрессия L4 корешка (рис. 2). Выбор анестезии определялся рисками, обусловленными преморбидным фоном.

Результаты операции отражены на сагиттальных КТ-реконструкциях, выполненных до и после операции (рис. 3).

В раннем послеоперационном периоде болевой синдром в спине и левой нижней конечности регрессировал соответственно до 3 и 4 баллов по ВАШ, что способствовало активизации пациента на следующие сутки после оперативного вмешательства и переводу его в терапевтическую клинику для продолжения консервативного лечения остеопороза.

Заключение. Методики аугментации, без сомнений, являются высокоэффективным методом хирургического лечения острых патологических переломов позвонков, приводя к более значимому снижению интенсивности боли в сравнении с консервативной терапией. Они останавливают прогрессирование перелома увеличением биомеханической прочности тела позвонка, увеличивают высоту тела позвонка и уменьшают угол кифоза, способствуют сохранению

Рис. 1. Сагиттальные МР-томограммы пациента перед хирургическим вмешательством: слева — МР-режим STIR демонстрирует отёк костного мозга нижней части тела L4 позвонка, свидетельствующий о «свежем» характере перелома (стрелка); справа — МРТ в режиме Т2 выявил стеноз области левого межпозвонкового отверстия L4–L5 (стрелками указаны субстраты, компримирующие корешковый нерв: межпозвонковый диск, капсула сустава и ножка дуги)

Рис. 2. Фотографии, сделанные в ходе видеоэндоскопического этапа операции: слева — этап резекции бором верхнего суставного отростка L5 позвонка; справа — результат фораминотомии, декомпрессии выходящего нерва ( 1 — нерв; 2 — межпозвонковый диск; 3 — резецированный суставной отросток; 4 — желтая связка)

Рис. 3. КТ позвоночника до и после видеоэндоскопического вмешательства: слева — сагиттальная КТ-реконструкция, выполненная на аппарате O-arm во время операции (стрелкой показана незначительная миграция костного цемента в паравертебральную вену; кругом отмечена область межпозвонкового отверстия); справа — послеоперационная сагиттальная КТ-реконструкция: размеры межпозвонкового отверстия (круг) увеличены, в том числе за счет резекции верхнего края ножки дуги L5 позвонка (стрелка)

роста пациентов как за счет уменьшения частоты переломов, так и ввиду дальнейшей потери высоты оперированных позвонков; при этом не препятствуют реализации схемы патогенетической терапии остеопороза. Причины недостаточной эффективности ВП при правильно оцененных показаниях к операции могут быть объяснены многофакторным характером болевого синдрома. Обоснованное комбинированное применение методов аугментации и малоинвазивных методов декомпрессии (в том числе перкутанной видеоэндоскопии) при патологических остеопороти-ческих переломах позвонков способствует быстрому регрессу локальных и корешковых болевых синдро- мов, ранней активизации и реабилитации данной категории больных.