Методики коррекции преддверия полости рта на этапе подготовки к ортопедическому, имплантологическому, ортодонтическому лечению в различных клинических случаях

Известно, что функциональное состояние пародонта во многом зависит от анатомических особенностей строения зубочелюстной системы и мягкотканых образований преддверия полости рта. Приводимые в литературе данные подтверждают факт влияния предрасполагающих факторов (мелкое преддверие, уровень прикрепления уздечек губ, зубочелюстные аномалии) на развитие патологии пародонта (в 1,4—2,5 % случаев) [3]. При этом подавляющее число авторов утверждают, что решающее значение для стабильности пародон-тальных тканей имеет фенотип прикрепленной десны [2, 7]. В зависимости от индивидуальных условий и неоднородности морфологии у одного и того же лица имеются значительные различия ширины прикрепленной десны. Несмотря на то, что узкий участок прикрепленной десны, или даже его отсутствие, не является показанием к хирургическому вмешательству [7], в некоторых случаях все же возникает необходимость в манипуляциях по расширению зоны прикрепленной десны:

• 1)    плоское преддверие полости рта с маргинальным расположением губных и щечных уздечек;

• 2)    перед закрытием рецессии зуба с помощью коронально-смещенного лоскута;

• 3)    перед протезированием для улучшения условий протезного ложа;

• 4)    перед протезированием/реставрацией при планировании поддесневых коронок/реставраций в областях с тонким биотипом десны;

• 5)    перед ортодонтическим лечением, особенно при планировании вестибулярного смещения нижних резцов при узкой прикрепленной десне;

• 6)    дискомфорт пациента при осуществлении индивидуальной гигиены полости рта или при жевании [2, 7].

Процедуры по аугментации десны делятся на техники углубления преддверия ( vestibular/gingival extension procedures ) и техники трансплантации ( grafting procedures ) [7].

Вестибулопластика — хорошо известная процедура, направленная на увеличение ширины прикрепленной десны в целях устранения механической травмы краевого пародонта мышечными тяжами мышц приротовой области (губных, подбородочных, щечных, язычных и мимических) и, как результат этого, для предупреждения развития деструктивных процессов в пародонте. При наличии у пациента сформированной рецессии десны проведение вестибулопластики позволяет добиться улучшения состояния из-за наблюдаемого феномена «наползающего прикрепления» [1, 2, 3, 7]. Существует множество методик углубления преддверия. Обобщает их следующая классификация:

• 1)    техника оголения кости ( denudation technique );

• 2)    техника оголения надкостницы ( periosteal retention/split flap );

• 3)    апикально смещенный лоскут ( apically reposition flap ) [7].

Весьма удобно деление методик вестибулоп-ластики на:

• 1)    открытые (по Эдлану-Мейхару, Гликману, Кларку, Казаньяну);

• 2)    закрытые (по Лимбергу, Кручинскому-Ар-тюшкевичу, Обведжезеру, туннельная методика по Грудянову-Ерохину [1]);

• 3)    методики с использованием свободного кожного или слизистого трансплантата, биологических тканей (брюшины, перикарда, амниотической/ мозговой оболочки и пр.) [1, 3, 4, 6].

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Повышение эффективности методик коррекции преддверия полости рта на этапе подготовки к ортопедическому, имплантологическому, ортодонтическому лечению в различных клинических случаях.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

На обследовании и лечении находилось 75 человек.

Дизайн исследования: простое рандомизированное исследование в параллельных группах. Период наблюдения — 6 месяцев.

Критерии включения:

• -    возраст пациента — 20—40 лет;

• -    мелкое преддверие полости рта на нижней челюсти (менее 5 мм);

• -    ширина прикрепленной десны в области нижних фронтальных зубов менее 3 мм;

• -    рецессия 1-го класса по Миллеру в области нижних фронтальных зубов;

• -    отсутствие пародонтального кармана в области нижних фронтальных зубов;

• -    отсутствие рентгенологических изменений в области межзубных перегородок и периапикальных тканях у нижних фронтальных зубов. Критерии исключения:

• -    пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями;

• -    коллагенозы и склонность к образованию келоидных рубцов;

• -    дисморфофобия;

• -    аллергические реакции на используемые препараты;

• -    неудовлетворительная гигиена полости рта (OHI-S > 3,0);

• -    глубина пародонтального зондирования в области нижних фронтальных зубов более 3 мм;

• -    наличие рентгенологических изменений в области межзубных перегородок и в периапикальных тканях у нижних фронтальных зубов;

• -    нежелание пациента продолжать лечение.

Процедура лечения, ее положительные стороны и возможные осложнения объяснялись пациентам до начала лечения. Информированные добровольные согласия были получены до начала исследования.

В проводимом исследовании все пациенты были распределены на группы:

Первая группа — пациенты, которым проводилась вестибулопластика по Эдлану-Мейхару (25 человек);

Вторая группа — пациенты, которым проводилась туннельная вестибулопластика по Грудя-нову-Ерохину (25 человек);

Третья группа — пациенты, которым проводилась вестибулопластика с использованием свободного десневого трансплантата, взятого со стороны твердого неба из участка между вторым премоляром и вторым моляром (25 человек).

Протокол исследования:

• 1)    жалобы, анамнез, осмотр;

• 2)    рентгенография;

• 3)    постановка диагноза;

• 4)    критерии включения, исключения;

• 5)    информированное согласие;

• 6)    рандомизация;

• 7)    профессиональная гигиена полости рта;

• 8)    обезболивание;

• 9)    проведение вестибулопластики по соответствующей методике [1, 3];

• 10)    гемостаз, наложение давящей повязки;

• 11)    послеоперационное наблюдение, снятие швов на 10-й день после операции;

• 12)    клинический контроль через 1, 3 и 6 месяцев после оперативного вмешательства.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Данные, полученные в динамике лечения

Группа Показатели	1		2		3
	До лечения	Через 6 мес. после лечения	До лечения	Через 6 мес. после лечения	До лечения	Через 6 мес. после лечения
Глубина преддверия М ± m , мм	4,0 ± 0,9	11,8 ± 1,8	4,2 ± 0,6	8,2 ± 1,2	4,5 ± 05	9,2 ± 1,8
Зона прикреплённой десны М ± m , мм	2,2 ± 1,2	3,3 ± 0,9	1,9 ± 0,8	2,9 ± 0,6	2,4 ± 1,1	5,9 ± 1,3

При анализе полученных данных (табл.) было установлено следующее: максимальное увеличение глубины преддверия полости рта было достигнуто среди пациентов 1-й группы (методика Эдла-на-Мейхара). Но зона прикрепленной десны увеличивалась незначительно. В послеоперационном периоде раневая поверхность до окончания эпи-телизации в течение 12—14 дней покрывалась йодоформным тампоном с его сменой через 3 дня. В отдаленные сроки возможно образование массивных тяжей и рубцов по переходной складке, что создает достаточно неприятное чувство стягивания на протяжении нескольких месяцев. У 2 пациентов отмечалось нарушение чувствительности нижней губы, красной каймы в области проведенного вмешательства. Данную методику можно рекомендовать для улучшения условий протезного ложа при препротетической подготовке полости рта.

Во 2-й группе вся раневая поверхность была покрыта слизистой оболочкой. В связи с уменьшением площади послеоперационного дефекта и меньшей травматичностью туннельной методики послеоперационный период менее болезненен, сокращаются сроки процессов заживления и эпи-телизации. Однако проведение туннельной методики углубления преддверия полости рта не приводило к значительному увеличению зоны прикрепленной десны, определяемой через 6 месяцев. Отсутствие прямого визуального контроля делает эту методику приемлемой при мелком преддве- рии полости рта на небольшом участке, подготовке к ортодонтическому лечению.

В 3-й группе раневая поверхность была покрыта свободным десневым трансплантатом. Данная методика является достаточно травматичной в связи с образованием дополнительного операционного участка в области твердого неба и длительным заживлением раны вторичным натяжением. Спустя 6 месяцев все пациенты отмечали значительное цветовое отличие трансплантата от окружающих тканей, что в некоторых случаях потребовало проведения дополнительных хирургических манипуляций. Увеличение глубины преддверия было меньшим по сравнению с результатами, полученными в 1-й группе. Но значительное увеличение зоны прикрепленной десны за счет феномена «наползающего прикрепления», отсутствие образования тяжей позволяет добиться высокого процента терапевтического успеха. В связи с этим данную методику можно рекомендовать для эффективной коррекции мелкого преддверия полости рта, сопровождающегося начальной формой рецессии десны, предпротезной подготовки полости рта, в том числе и при имплантологическом лечении.

Таким образом, дифференцированный подход к выбору методики коррекции преддверия полости рта в различных клинических ситуациях позволяет добиться наилучших результатов лечения.