Методологические подходы к формированию системы проспективного контроля качества медицинской помощи

Автор: Остроумова Л.А., Захарченко Н.М., Янина Н.В., Бражин А.В., Ярков И.В.

Журнал: Академический журнал Западной Сибири @ajws

Рубрика: Терапия

Статья в выпуске: 4 (47) т.9, 2013 года.

Бесплатный доступ

Короткий адрес: https://sciup.org/140221143

IDR: 140221143

Текст статьи Методологические подходы к формированию системы проспективного контроля качества медицинской помощи

Станция СМП, г. Тюмень, Россия

ДЗ Тюменской области, г. Тюмень, Россия

ДЗ администрации г. Тюмени, г. Тюмень, Россия

Обязанность осуществлять ведомственный контроль качества медицинской помощи возложена на органы исполнительной власти. Приказом МЗ РФ от 21 декабря 2012 г. №1340н « Об утверждении порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности » определена приоритетная задача ведомственного контроля – предупреждение, выявление и пресечение нарушений требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан.

В основу контроля качества медицинской помощи положена экспертиза соответствия оказанной медицинской помощи утвержденным федеральным порядкам и стандартам. Предложенная методика ведомственного контроля основана на ретроспективной экспертизе. Более перспективной с точки зрения защиты законных прав граждан на своевременную и качественную медицинскую помощь представляется методология проспективного контроля качества медицинской помощи с целью предотвращения нежелательного клинического исхода.

Цель исследования: разработка методологических подходов проспективного контроля качества медицинской помощи на примере острого коронарного синдрома (ОКС).

ОКС являются причиной значительного числа экстренной госпитализации и смертности в России [1, 2]. Известно, что самое большое число смертей регистрируется в первые два часа от появления симптомов ишемической атаки. Решение пациента о необходимости срочного обращения за медицинской помощью должно базироваться на выявлении толерантности болевого приступа к приему нитроглицерина [3, 4, 7], однако, на практике такое решение часто запаздывает. Реалии клинической практики таковы, что выживаемость пациентов на догоспитальном этапе зависит от большого количества факторов: возрастно-половых, наличия сопутствующих заболеваний и осложнений ОКС, полноты выполнения стандартов медицинской помощи [5, 6].

Материал и методы. В исследование включены отобранные сплошным методом 2948 пациентов, обра- тившиеся за скорой медицинской помощью в 2009-2011 гг., которым бригадами скорой медицинской помощи был выставлен диагноз «Острый инфаркт миокарда». Все пациенты стратифицированы на две группы по признаку остановки сердечной деятельности в присутствии бригады. Для оценки полноты выполнения стандарта в качестве базовой терапии принята комбинация препаратов (морфин + нитроглицерин + аспирин), рекомендованная ВНОК (РКО) для догоспитального этапа скорой медицинской помощи и утвержденная в качестве федерального стандарта. Оценка отклонений от стандарта базовой терапии проводилась экспертным методом. В качестве отклонения от стандарта базовой учитывалось изменение частоты применения, назначение иных препаратов, отличных от стандарта, даже если они относятся к одной фармакотерапевтической группе независимо от причин их назначения, либо неназначения. Полученные данные заносились в специально разработанные формы стандартного приложения MicrosoftACCESS 2010 Windows 7. Статистическая обработка выполнена лицензионным программным обеспечением SPSS версия 14.0. Методом дискриминантного анализа оценены тринадцать показателей, отобранных для оценки вероятности риска внезапной сердечной смерти. Для количественного определения вероятности риска неблагоприятного исхода производился расчет канонической дискриминантной переменной. На основе этого расчета пациенты классифицированы на группы в зависимости от степени риска вероятности неблагоприятного исхода: с экстремально высокой, высокой и низкой вероятностью остановки сердечной деятельности. Оценка результатов классификации проводилась с использованием таблиц сопряженности.

Результаты и их обсуждение Анализ сравниваемых показателей в группах пациентов, различающихся по признаку остановки сердечной деятельности в присутствии бригады, выявил статистически значимые различия для первых восьми показателей (табл. 1).

Таблица 1

Анализ степени различийвлияющих факторов в кластерах пациентов с ОКС, классифицированных по признаку остановки сердечной деятельности

Наименование факторов	Лямбда Уилкса	F	Р
Назначение аспирина	0,96	134,48	0,00000
Назначение нитроглицерина	0,96	125,84	0,00000
Атипичная клиника	0,98	48,36	0,00000
Оказание медицинской помощи терапии по стандарту (аспирин + нитроглицерин + морфин)	0,99	19,66	0,00001
Наличие гипертонической болезни	0,99	16,82	0,00004
Назначение морфина	1,00	13,34	0,00027
Наличие критериев для ТЛТ по результатам ЭКГ	1,00	7,13	0,00763
Принадлежность пациентов к возрастной группе 55-64 лет	1,00	6,06	0,01389
ST> 0,2 в 2 грд	1,00	2,51	0,11324
ST>0,1 2 кнч	1,00	2,07	0,15077
Принадлежность пациентов к возрастной группе до 54 лет	1,00	0,80	0,37007
Время от начала приступа до вызова СМП	1,00	0,08	0,77758
БЛНПГ и типичная клиника	1,00	0,02	0,89072

Наиболее значимо сравниваемые кластеры пациентов отличались по трем первым факторам: назначение аспирина, нитроглицерина и наличие атипичной клиники ОКС.

Следующим шагом отобраны показатели, которые были включены в математическую модель для расчета значений канонической дискриминантной переменной, исходя из величины нормированных коэффициентов, показывающих вклад каждого фактора в значения будущей канонической переменной (табл. 2).

Таблица 2

Нормированные коэффициенты канонической дискриминантной функции

Факторы, способные влиять на вероятность	Функция
остановки сердечной деятельности при ОКС	1
Факт применения аспирина	0,551
Факт применения нитроглицерина	0,400
Атипичная клиника	– 0,392
Факт гипертонической болезни	– 0,273
Время от начала приступа до вызова СМП	0,262

Кроме нормированных значений, дискриминантный анализ для каждого фактора, включенного в модель, вычислил и не нормированные коэффициенты (табл. 3).

Таблица 3

Ненормированные коэффициенты канонической дискриминантной функции

Факторы, способные влиять на вероятность остановки сердечной деятельности при ОКС	Функция
	1
Факт гипертонической болезни	– 0,541
Атипичная клиника	– 0,907
Время от начала приступа до вызова СМП	0,323
Факт применения аспирина	1,283
Факт применения нитроглицерина	0,999
(Константа)	– 2,599

Чтобы рассчитать для конкретного пациента, или бригады величину дискриминантных баллов данной канонической переменной нужно перемножить фактические значения определенного фактора на соответствующий ему канонический коэффициент. Полученные произведения сложить и прибавить к ним константу.

В табл. 4 представлены средние значения канонической переменной для групп пациентов, различающихся между собой вариантом исхода при ОКС. Средние групповые значения различались между собой на 1,4 дискриминантных балла, при этом в группе пациентов, у которых СМП сопровождалась остановкой сердечной деятельности, баллы были отрицательными, а у лиц, не имевших этого осложнения оставшихся в живых – положительными.

Таблица 4

Средние значения канонической переменной в кластерах

Остановка сердечной деятельности

Функция

Да

- 1,321

Нет

0,058

Оценка результатов классификации (табл. 5) показала, что более 76% исходных и перекрестно-проверяемых наблюдений классифицировано правильно. Имеющийся результат достигнут за счет обеих групп пациентов. Таким образом, созданная модель обладала достаточной чувствительностью и специфичностью.

Таблица 5

Результаты классификации

Подходы оценки	Виды статистик	Остановка сердечной деятельности	Предсказанная принадлежность к группе		Итого
Подходы оценки	Виды статистик	Остановка сердечной деятельности	Да	Нет	Итого
Исходные	Частота	Да	86	38	124
	Частота	Нет	655	2168	2823
	%	Да	69,4	30,6	100,0
	%	Нет	23,2	76,8	100,0
Кросспроверенные (a)	Частота	Да	86	38	124
	Частота	Нет	655	2168	2823
	%	Да	69,4	30,6	100,0
	%	Нет	23,2	76,8	100,0

Расчет канонической дискриминантной переменной, позволяет количественно определять вероятность риска неблагоприятного исхода. На основе этой переменной все пациенты стратифицированы на три кластера: с экстремально высокой, высокой и низкой и вероятностью остановки сердечной деятельности.

Кластеры вероятности отличались друг от друга частотой встречаемости определенного набора факторов риска. Пациенты из кластера с экстремально высокой

Частота встречаемости факторов риска внезапной остановки сердечной деятельности у пациентов, стратифицированных по признаку остановки сердечной деятельности

Таблица 6

Факторы, способные влиять на вероятность остановки сердечной деятельности	Отметка о проявлении фактора	Кластеры вероятности остановки сердечной деятельности			Итого
	Отметка о проявлении фактора	Экстремально высокая вероятность	Высокая вероятность	Низкая вероятность	Итого
Абсолютные числа
Итого		333	884	1728	2945
Факт применения аспирина	Да	15	487	1717	2219
Факт применения нитроглицерина	Да	11	495	1704	2210
Атипичная клиника	Да	223	385	94	702
время от начала приступа до вызова СМП	До 6 часов	144	284	693	1121
Факт гипертонической болезни	Да	54	234	682	970
Факт внезапной сердечной смерти	Да	62	34	27	123
Частота встречаемости факторов риска на 100 пациентов из соответствующего кластера
Факт применения аспирина	Да	4,5	55,1	99,4	75,3
Факт применения нитроглицерина	Да	3,3	56,0	98,6	75,0
Атипичная клиника	Да	67,0	43,6	5,4	23,8
время от начала приступа до вызова СМП	До 6 часов	43,2	32,1	40,1	38,1
Факт гипертонической болезни	Да	16,2	26,5	39,5	32,9
Факт внезапной сердечной смерти	Да	18,6	3,8	1,6	4,2

Список литературы Методологические подходы к формированию системы проспективного контроля качества медицинской помощи

Бойцов С.А., Явелов И.С., Шальнова С.С. и соавт. Национальный регистр острого коронарного синдрома в России: современное состояние и перспективы//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2007. -Том 6, № 4. -С. 115-120.
Золотарь А.К. Регистр острых коронарных синдромов в Ноябрьске (Ямало-Ненецкий автономный округ)//Уральский медицинский журнал. -2009. -№ 9 (63). -С. 42-44.
Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. Российские рекомендации//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2007. -№ 1. -С. 66.
Комитет экспертов Всероссийского научного общества кардиологов. Лечение острого коронарного синдрома без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ Российские рекомендации//Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2006. -№ 1. -С. 32.
Морозов С.Н., Морозова Е.А. Выполнение стандартов оказания медицинской помощи на догоспитальном этапе у больных с артериальной гипертонией и острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST. Сборник тезисов III Международного конгресса «Кардиология на перекрестке наук». -Тюмень, 2012. -С. 161-162.
Зимарин Г.И., Бисюк Ю.В. Типичные дефекты фармакотерапии при оказании экстренной кардиологической помощи//Скорая медицинская помощь. -2007. -№ 1 (8). -С. 65-66.
European Society of Cardiology. Managment of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation//Eur. Heart. J. -2008. -№ 29. -Р. 2909-2945.

Еще

Статья