Методологические подходы к реабилитации больных пароксизмальными состояниями

ФГБУ «НИИ психического здоровья» СО РАМН 634014, Томск, ул. Алеутская, 4

Рассмотрены методологические подходы к реабилитации больных пароксизмальными состояниями, предполагающие комплексность медицинских, профессиональных, социально-экономических и педагогических мер. Показана значимость своевременного применения адекватных профилактических и превентивных мероприятий, направленных на конкретные социально-профессиональные группы населения, с учетом специфики их труда и быта, а также наиболее свойственных оздоравливающих и патогенных факторов. Ключевые слова : пароксизмальные расстройства, реабилитация, методология.

METHODOLOGICAL APPROACHES TO REHABILITATION PATIENTS WITH PAROXYSMAL CONDITIONS. Kazennyh T. V., Bokhan N. A. Mental Health Research Institute SB RAMSci. 634014, Tomsk, Aleutskaya Street, 4. Methodological approaches to the rehabilitation of patients with paroxysmal conditions involving complex medical, professional, socioeconomic and educational measures. The importance of the timely application of adequate preventive and preventive measures aimed at specific socio-professional groups, taking into account the specifics of their work and life, as well as the most peculiar healthful and pathogenic factors. Keywords : paroxysmal disorders, rehabilitation, methodology.

Под реабилитацией принято понимать совокупность медицинских, профессиональных, социально-экономических и педагогических мер, направленных на восстановление здоровья, трудоспособности, нарушенных или утраченных в связи с болезнью или травмой. Следует отметить, что медицинская реабилитация не является долечиванием больного, а рассматривается как составная часть лечебного процесса. Она отличается особой направленностью лечебных мероприятий, целью которых является улучшение функций органов и систем, обеспечивающих целостность функционирования организма, как следствие, происходит наиболее полное восстановление трудоспособности пациентов. Одним из важных критериев профилактики психических расстройств является строгая дифференцированность превентивных мероприятий, направленных на конкретные социально-профессиональные группы населения с учетом специфики их труда и быта, а также наиболее свойственных оздоравливающих и патогенных факторов [11]. Превенция психических расстройств предусматривает две стратегии медико-социальных воздействий: социальную и медико-психологическую. В рамках этих мероприятий возможно осуществление превентивных мероприятий на разных уровнях. Приоритетным направлением является первичная профилактика, подразумевающая меры по ослаблению или устранению повреждающего воздействия факторов риска.

И. М. Чиж (2000) выделяет следующие основные принципы совершенствования системы профилактики: 1) оптимизация прогностических оценок структуры заболеваемости; 2) строгая детерменированность объема и места проведения лечебно-диагностических мероприятий в системе этапного лечения в отношении конкретных категорий больных; 3) непрерывность целенаправленного проведения профилактических мероприятий с учетом прогноза заболеваемости.

По определению ВОЗ, первичная профилактика психических расстройств охватывает широкий спектр мер, относящихся к общему здравоохранению, включая родовспоможение, профилактику инфекционных заболеваний и травм, а также к Государственной программе, обеспечивающей повышение качества жизни народа. Анализ статистических данных показывает, что родовспоможение в РФ за последние 10 лет осуществляется достаточно квалифицировано: снизились показатели смертности детей в возрасте до 1 года и показатели смертности женщин от осложнений беременности, родов и послеродового периода. Достаточно постоянны показатели заболеваемости инфекционными и паразитарными заболеваниями.

Целесообразно отметить, что в последние 10 лет отмечается увеличение показателя заболеваемости активными формами туберкулеза (на 4 %), особенно среди детей (на 29 %), что вызывает актуальный интерес для международных исследований [14, 22]. Резко увеличились показатели травматизма как в целом, так и среди детей и подростков, к примеру, число «внутричерепных травм» удвоилось. Анализ причин смертности населения РФ выявляет лидерство показателей смертности от несчастных случаев, отравлений и травм, в том числе связанных с потреблением алкоголя [3]. Если к перечисленному добавить, что у беременных женщин за этот же период более чем в 5 раз увеличилось число случаев анемии, в 2 раза – число случаев заболеваний системы кровообращения, в 3 раза – число случаев заболеваний почек, в 1,6 раза – число поздних случаев токсикоза при беременности, а также то, что до 20 % новорожденных ежегодно рождаются больными или заболевают в течение первого года жизни, то можно с уверенностью сказать, что первичная профилактика психических расстройств в нашей стране достаточна низка. Это подтверждается снижением иммунного статуса детей и подростков и увеличением показателей заболеваемости психосоматическими заболеваниями, о чем свидетельствуют статистические данные: за 10 лет в 1,5–2 раза увеличилась заболеваемость болезнями эндокринной системы, болезнями крови и кроветворных органов, болезнями нервной системы, органов пищеварения, увеличилось число новообразований и врожденных аномалий (Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации, 2000).

Вторичная и третичная профилактика психических расстройств относится к компетенции психиатров, которые должны планировать широкий спектр мер (в том числе немедикаментозных) для предупреждения экзацербации психических и наркологических [4] расстройств и их перехода в хроническую стадию развития, в том числе при наличии коморбидной патологии. Психиатры ответственны и за социальную реабилитацию измененной болезнью личности. Однако число детей и подростков с психическими расстройствами, активно наблюдаемых психиатрами, за 10 лет существенно снизилось. Мы связываем это, прежде всего, с уменьшением численности группы больных, находящихся на диспансерном наблюдении, что в свою очередь связано со снижением численности врачей-психиатров в областях и сельских районах, а также с боязнью «стигматизации» самих больных и членов их семей, поскольку грамотность населения в отношении психиатрической помощи все еще остается предельно низкой. Вред перерыва в динамическом наблюдении и лечении больных детей и подростков проявляется в период последующего обострения психических расстройств, когда наступает необходимость решения вопросов пригодности подростка к военной службе, получения специального образования и трудоустройства.

Среди долгосрочного прогноза при пароксизмальных состояниях определенное место занимает тип экзогенных воздействий, перенесенных больным на разных стадиях онтогенеза. Наличие и характер этих воздействий не только отражают колебания общей реактивности организма, поскольку связаны с типом и стадией течения болезни, но и в ряде случаев, по-видимому, являются факторами, оказывающими прямое влияние на прогноз. Возможности профилактики этих влияний могут представлять дополнительные резервы в плане профилактики утяжеления течения болезни [8].

Полученные нами данные о наличии прогностически значимых связей между имеющими место при эпилепсии соматическими и неврологическими расстройствами и устойчивыми клиническими формами заболевания служат основанием предполагать единство их патогенеза. Наши данные перекликаются с результатами исследования Б. А. Казаковцева (1999), который в ходе клинико-катамнестического обследования 450 больных эпилепсией выявил, что клинический и трудовой прогноз у больных с эпилептическими психозами во многом зависит не только от характера патогенных влияний, но и возраста больных, в котором эти влияния имеют место. Это подтверждает возможность своевременного применения адекватных профилактических мер.

Общее прогностическое значение некоторых предполагаемых этиологических факторов представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение предполагаемых этиологических факторов в различных популяциях больных эпилепсией (экстенсивные показатели)

В последние годы многие исследователи обращают внимание на качество жизни населения в целом – как на самый общий и вместе с тем бесспорный этиологический фактор, способствующий манифестации и утяжелению течения эпилепсии [17].

Медико-социальные профилактические мероприятия должны быть ориентированы на решение следующих задач эпилептологии:

• •    антенальная диагностика эпилепсий с картированными генами (доброкачественные семейные неонатальные судороги, ювенильная миоклоническая эпилепсия с ночными пароксизмами);

• •    определение среди беременных группы риска по рождению ребенка с судорожными пароксизмами:

• •    выделение среди новорожденных и детей первого года жизни групп риска по развитию пароксизмальных состояний;

• •    выработка стратегий наблюдения за больными с судорожными синдромами и эпилепсиями с доброкачественными и недоброкачественными течениями.

Существенной задачей по профилактике возможной инвалидизации детей с эпилепсией П. А. Темин (1997) считает выделение среди беременных следующих групп: 1) проживающие в экологически неблагоприятных зонах, в том числе в регионах с высоким уровнем радиации; 2) перенесшие во время беременности инфекции (токсоплазмоз, цитомегаловирусная инфекция, краснуха и т. п.); 3) страдающие аддик-тивными расстройствами (принимающие наркотики, алкоголь, антидепрессанты, барбитураты); 4) страдающие наследственными заболеваниями (туберозный склероз, болезнь Реклингхаузена); 5) имеющие эндокринные нарушения (сахарный диабет, гипер- и гипотиреоз); 6) имеющие наследственную предрасположенность по эпилепсии или фебрильным судорогам.

Полученные нами данные о предполагаемой этиологии эпилепсии, о коррелятах тех или иных предполагаемых этиологических факторов с типом ее течения [2] со всей очевидностью свидетельствуют о необходимости целенаправленной профилактической работы системы здравоохранения. Место неврологов и психиатров, занимающихся лечением пароксизмальных состояний, логически предопределено в системе профилактических мер как ведущее в осуществлении психогигиены и психопрофилактики Участие специалистов в первичной профилактике эпилепсии, главным образом, через санитарное просвещения населения и широкой медицинской общественности естественным образом должно сочетаться с их работой в области вторичной и третичной профилактики при эпилепсии [7]

По мнению экспертов ВОЗ (1983), для осуществления вторичной профилактики, то есть в тех случаях, когда при уже имеющихся нарушениях функций желательно предупреждать наступление постоянной нетрудоспособности, требуется улучшение работы специалистов по раннему выявлению таких нарушений и организации эффективной лечебной работы.

Индивидуальная программа социальнотрудовой реабилитации, включающая медикаментозную коррекцию, трудовую терапию и трудоустройство лиц, страдающих психическими расстройствами, должна предусматривать дифференцированное поэтапное восстановление пациента, применение личностноориентированной индивидуальной, семейной и групповой психотерапии, социотерапии, терапии средой.

В настоящее время не вызывает сомнения необходимость ведения протокола диагностики, лечения и социальной реабилитации больных эпилепсией с одновременным участием невролога и психиатра [21, 13], хирурга [20], медицинской сестры, специализирующейся в области эпилептологии [16], физиотерапевта и специалиста по массажу [15], специалиста по терапии занятостью [16], психолога или нейропсихолога [18], социального работника [10].

Необходимым условием работы терапевтической мультидисциплинарной бригады зарубежные авторы [19] считают высокую компетенцию ее членов и согласованность в вопросах взаимодействия. Однако значительную роль в реабилитации больных с диагностированными пароксизмальными состояниями играют специализированные центры или кабинеты, специалисты которых работают в непосредственном взаимодействии с семьями пациентов, социальными работниками, специалистами по трудоустройству, учителями (в случае, если больной – ребенок) и представителями администрации предприятий, на которых трудятся больные.