Методология ранней дифференциации монополярной и биполярной депрессии

Биполярное аффективное расстройство (БАР) – распространенное психическое заболевание, часто связанное с инвалидизацией и сокращением срока жизни пациентов в том числе за счет суицидов. В рамках БАР главной клинической проблемой является депрессивный полюс заболевания, т.е. биполярная депрессия, в связи с особенностями ее терапии и трудностью ранней диагностики. Первичное выявление биполярной депрессии часто бывает затруднено при БАР II типа, которое протекает с гипоманией.

Сложность распознавания кратковременных гипоманиакальных эпизодов в значительной степени обусловлена тем, что больные при развитии гипомании той или иной длительности, чаще всего не рассматривают подобное состояние как болезненное и, соответственно, не обращаются к врачу.

Большинство пациентов с расстройствами биполярного спектра обращаются за медицинской помощью, скорее в связи с депрессией, чем в связи с манией или гипоманией. В проведенном в 2000 году исследовании было обнаружено, что 60% пациентов с расстройствами биполярного спектра обращаются за лечением в связи с депрессией (цит. по R.M.A. Hirschfeld, 2001 г. [5]). Среди других причин обращения за медицинской помощью – симптомы тревоги, нарушения сна, злоупотребление алкоголем. Обращения пациентов к врачам по поводу гипомании являются крайне редкими, а пациенты с манией попадают в поле зрения психиатров лишь вследствие вмешательства родственников или правоохранительных органов.

В отличие от маниакального эпизода, приступ гипомании диагностируется с большим трудом; нередко перенесенные в прошлом гипоманиакальные эпизоды остаются недиагностированными не только врачами общей практики, но и психиатрами. Пациенты в гипоманиакальном состоянии обнаруживают повышенную психическую и физическую активность, повышенную разговорчивость, а также уменьшенную потребность в сне. Это сочетается с немотивированным подъемом фона настроения, нередко с оттенком раздражительности. Такие пациенты часто не вспоминают эпизоды гипомании вследствие того, что они субъективно оценивают их как «периоды хорошего или великолепного самочувствия», но не как проявление психической патологии. В результате этого расстройства биполярного спектра часто упускаются из вида. По данным литературы, биполярная депрессия чаще всего неправильно диагностируется как униполярная (мо-нополярная) депрессия. S.N. Ghaemi с соавт. (1999) [4] сообщали, что 40% пациентов из группы больных биполярным расстройством предварительно получали неверный диагноз большой монополяр-ной депрессии. G. Perugi с соавторами в 1998 г. [7] исследовали 86 пациентов, наблюдавшихся амбулаторно и в дневном стационаре, с диагнозом большого депрессивного эпизода в соответствии с DSM-IV при наличии атипичных черт (например, изменчивость настроения, прибавка в весе, чрезмерная сонливость и др.). Было обнаружено, что у 78% больных имели место расстройства биполярного спектра, из них у более половины – биполярное расстройство II типа. В другом исследовании амбулаторных больных, изучавшихся в течение одного года, у 37% отмечались маниакальные или гипома-ниакальные эпизоды [3]. Ранее эти пациенты были неверно диагностированы как страдавшие монопо- лярной депрессией. В исследовании T. Suppes с со-авт. (2001), средняя продолжительность лечения до установления правильного диагноза биполярного расстройства составила 10 лет [8]. Такая задержка в точной диагностике влечет за собой существенные побочные результаты: пациенты не получают своевременного адекватного лечения. Порой назначаемое лечение, такое как длительная монотерапия антидепрессантами, напротив, способствует обострению симптоматики – например, антидепрессанты в ряде случаев могут вызвать быструю трансформацию аффективной фазы (возникновение гипомании или мании). При этом нарастают отклонения в поведении и нарушения социального функционирования, разрушительные для пациентов и их родственников. Все это обусловливает актуальность ранней дифференциальной диагностики между мо-нополярной и биполярной депрессией. Кроме того, необходимо отметить, что в DSM-5 [2] имеются отдельные диагностические рубрики, разграничивающие биполярное аффективное расстройство (БАР) I типа и БАР II типа (DSM-5, 296.89).

В международной классификации болезней 10го пересмотра (МКБ-10) (класс V: психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99) [1], адаптированной в Российской Федерации, БАР II типа не представлено отдельной диагностической рубрикой. Вместе с тем, в рубрике F31.8 «Другие биполярные аффективные расстройства», имеется указание на включение в данный подраздел «Биполярного расстройства II типа», однако, к сожалению, отсутствуют какие-либо диагностические критерии БАР-II, что делает затруднительной диагностику этого варианта расстройства на территории Российской Федерации и его статистический учет. Результатом вышеуказанного является недостаточное внимание врачей-психиатров и врачей общей практики к проявлениям гипомании.

Нами было предпринято пятилетнее исследование 62 пациентов (37 женщин и 25 мужчин в возрасте от 18 до 50 лет, средний возраст 35,9±8,7) с депрессивным расстройством, диагностированным как минимум пять лет назад, которое на момент первичного диагноза соответствовал диагностическим критериям депрессивного эпизода (МКБ-10, F32). При повторном обращении пациентов за медицинской помощью было диагностировано рекуррентное депрессивное расстройство поскольку по данным историй болезней повторный аффективный приступ заболевания также являлся депрессивным у всех изучаемых пациентов.

Цель исследования: изучение методов дифференциальной диагностики монополярной и биполярной депрессии на ранних этапах заболевания.

В дополнение к клинико - психопатологическому и клинико-катамнестическому методам применялись такие психометрические инструменты как шкала YMRS (Young Mania Rating Scale (Young R.C. et al, 1978 [9]) ориентированная на выявление симптомов мании/гипомании в психическом статусе пациента и самоопросник, ориентированный на выявление симптомов мании/гипомании в течение жизни MDQ (The Mood Disorder Questionnaire (Hirschfeld RMA et al, 2000 [6]). MDQ заполняет сам пациент. Этот вопросник состоит из трех частей. Первая часть содержит 13 вопросов, предназначенных для идентификации гипоманиакальных и маниакальных симптомов. Вторая часть позволяет оценить частоту гипоманиакальных и маниакальных признаков, а также степень субъективной серьезности (тяжести) этих симптомов. Третья часть вопросника предназначена для уточнения данных о наличии биполярного аффективного расстройства у пациента и его ближайших родственников. При ответе «Да» на семь и более вопросов из первых тринадцати, а также при ответе «Да» на вопрос № 2 из второй части вопросника, и, кроме того, при субъективной оценке степени выраженности симптомов как «проблемы средней тяжести» или «серьезные проблемы», весьма высока вероятность того, что обследуемый имеет заболевание биполярного спектра [6]. Как указывают авторы этого скринингового инструмента, MDQ позволяет идентифицировать биполярное аффективное расстройство у 7 из 10 амбулаторных больных, страдающих этим заболеванием и исключить этот диагноз у 9 из 10 обследованных, у которых этого расстройства нет. Вместе с тем, авторы вопросника отметили, что диагноз биполярного аффективного расстройства должен основываться на клинической оценке состояния обследуемого, а не исключительно на данных MDQ, который, таким образом, используется как дополнительный (к клиническому методу) дифференцирующий инструмент. Особое внимание уделялось тщательному изучению анамнестических данных с целью выявления симптомов гипомании, таких как раздражительность, приподнятое настроение, повышенная самооценка, чрезмерная активность, большая, чем обычно разговорчивость, уменьшение потребности во сне, появление эпизодов поведения, связанного с риском и неадекватно повышенной сексуальной активностью в течение жизни пациентов.

Использование Шкалы Янга (YMRS) не выявило ни у одного из обследованных пациентов симптомов мании/гипомании. Вероятно, психометрические шкалы, оценивающие актуальное состояние больных менее пригодны для целей такого рода исследование как это.

В результате анализа всей совокупности анамнестических данных в сочетании с использованием шкалы MDQ у 39 (62,9%) пациентов в анамнезе был выявлен как минимум один гипоманиакальный эпизод, соответствующий критериям гипомании МКБ-10 (F30.0). Прицельный расспрос этой подгруппы пациентов и их родственников, направленный на уточнение анамнестических сведений позволил клинически подтвердить данные, полученные при помощи MDQ.

На основании новых анамнестических сведений, выявленных в ходе настоящего исследования 39 пациентам диагноз рекуррентного депрессивного расстройства был изменен на диагноз биполярного аффективного расстройства (МКБ-10, F31.81).

Таким образом, тщательный ретроспективный анализ всех анамнестических сведений, данных ка-тамнестического наблюдения и психометрических оценок, полученных при помощи таких инструментов как MDQ способствует своевременному выявлению дебюта биполярного аффективного расстройства.