Методология современной эндоназальной хирургии, требования к анестезиологическому обеспечению

Поиск оптимального варианта анестезиологического обеспечения в оториноларингологической практике представляется актуальным на сегодняшний день и имеет большое социальное значение. Возросший интерес к качеству анестезии в ринохирургии объясняется не только значительной распространенностью данной патологии, но и расширением объема и травматичности оперативных вмешательств. Анализ российской и зарубежной медицинской литературы показывает, что исследования в области периоперационного сопровождения ринологических пациентов ведутся по нескольким направлениям:

• -    продолжается изучение и совершенствование методов ЛА;

• -    исследуются возможности оптимизации ОА;

• -    проводится сравнительная оценка ЛА и ОА;

• -    изучается периоперационная эффективность сочетания ОА с различными вариантами ЛА;

• -    исследуются варианты антиноцицептивной защиты;

• -    рассматриваются     возможности     оптимизации     ведения

послеоперационного     периода     с     помощью     нестероидных противовоспалительных препаратов и адъювантов.

Проведение операций в ринохирургии основано на знаниях анатомии лица и особенностей иннервации носа [1, 2].

Чувствительная иннервация ПН и ОНП осуществляется первой и второй ветвями тройничного нерва. Верхняя и передняя части ПН и лобной пазухи иннервируются чувствительными нервами I ветви: надглазничным, надблоковым, подблоковым, передним и задним решетчатыми нервами, а задние и нижние части ПН и гайморовы пазухи — терминалями II ветви: подглазничным и передними альвеолярными нервами (приложение А).

Определенную роль в иннервации носа и ОНП играет парасимпатический крылонебный ганглий. Нервные волокна двух половин носа анастомозируют между собой в Ganglii septi nasi (ганглии Зазыбина), расположенном в задних отделах перегородки носа.

Одной из проблем ринохирургии является обильная васкуляризация области носа и ОНП. Повышенная кровоточивость тканей во время операции создает помехи работе хирурга, увеличивает длительность операции и имеет негативные последствия для пациента.

Отсутствие эффективных методов хирургического гемостаза привело к тому, что для создания «сухого» операционного поля хирурги-оториноларингологи начали применять местно адреномиметики [3, 4, 5, 6].

Однако из-за риска их резорбции возрастает вероятность жизнеугрожающих нарушений ритма, особенно на фоне общей анестезии галотаном [6].

Ингибитор фибринолиза транексамовую кислоту активно используют в травматологии и ортопедии для снижения кровопотери (уровень доказательности IA), что нашло подтверждение и в ринохирургии [7, 8, 9, 10, 11]. Однако применение ингибиторов фибринолиза во время операции может привести к гиперкоагуляции и представляется рискованным у определенных групп пациентов (перенесших ранее тромбоэмболические осложнения; возраст старше 60 лет, женский пол и т. д.). С другой стороны, ингибиторы протеаз (апротинин, транексамовая кислота и другие аналоги) показали свою антиноцицептивную эффективность в большой хирургии за счет антикининового действия при внутривенном введении, начатом до начала манипуляций хирурга [12]. В конечном итоге назначение ингибиторов фибринолиза должно основываться на оценке риск — польза. Поскольку пациенты ринологического профиля — преимущественно люди молодого возраста без наличия коморбидного фона с минимальным риском развития угрожаемой жизни гиперкоагуляции, использование транексамовой кислоты представляется обоснованным.

Следующим традиционным способом снижения кровопотери в общей хирургии в условиях ОА является управляемая гипотензия. В публикациях, посвященных способам управляемой гипотензии в ринохирургии, изучены эффекты применения адъювантов, антигипертензивных средств, различных сочетаний анестетиков и аналгетиков.

В качестве одного из адъювантов рассматривали ингибитор протеаз, синтетический аналог лейэнкефалина — даларгин [13, 8, 9]. В работах, изучавших использование даларгина и транексамовой кислоты в качестве компонентов антистрессовой защиты и корректоров гемостаза, показаны эффекты стабилизации гемодинамики и снижения кровопотери [8, 9]. Сочетанное применение даларгина с агонистом адренергических альфа-2-рецепторов клонидином, обладающим свойствами аналгетика центрального действия, на фоне ОА с ИВЛ за счет сочетания стресс-протекции и управляемой гипотонии способствует стабильности гемодинамических показателей [13].

Антигипертензивные препараты, рутинно применяемые для управляемой гипотензии в общей хирургии, различны по механизму действия, начиная с препаратов центрального действия, заканчивая периферическими вазодилататорами. В ринологии проведены исследования и сравнительная оценка эффектов клонидина, дексмедетомидина, лабеталола, «жидких нитратов» (нитроглицерина и изосорбида динитрата), магния сульфата [14, 13, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22]. Отмечено снижение кровопотери при использовании клонидина и «жидких нитратов» [14, 15, 17, 19]. Однако более эффективным для достижения гипотензии в сравнении с нитроглицерином оказался эсмолол, а дексмедетомидин показал лучший результат по отношению к клонидину, эсмололу и магния сульфату [16, 18, 19, 21, 22]. Лабеталол и ремифентанил способствуют снижению кровопотери, но удовлетворенность пациентов и хирургов оказалась выше при использовании ремифентанила. Лабеталол оказался предпочтительней с экономической точки зрения [20]. Уменьшению кровоточивости в ринохирургии способствует и применение севофлурана (в сравнении с изофлураном) [23]. А вот использование пропофола не дало ожидаемого результата по снижению кровопотери [24].

Таким образом, использование адъювантов и гипотензивных препаратов, оптимальный выбор галогенсодержащих анестетиков способствуют интраоперационному поддержанию стабильной гемодинамики и снижению кровопотери при ринологических вмешательствах. Уменьшение доз наркотических аналгетиков приводит к более раннему восстановлению защитных рефлексов и способности к самостоятельной санации пациентами верхних дыхательных путей.