Методы диагностики, расчётные параметры и градации наружного компрессионного стеноза внутренних яремных вен

Традиционно артериальному поражению на уровне шеи уделяется большое внимание, но в течение последнего десятилетия в публикациях медицинского сообщества все большее внимание начинает уделяться нарушениям церебрального венозного кровообращения, включая и состояния, связанные с нетромботическим стенозом внутренних яремных вен (ВЯВ) [1]. Увеличение количества публикаций о наружном стенозе внутренних яремных вен, вызывающем клинические проявления изолированной внутричерепной гипертензией (ИВГ), а также попытки восстановления нарушенного кровотока хирургическим путем показывают важность этой проблемы [2]. Однако мнения авторов этих публикаций не всегда едины.

ЦЕЛЬ: оценить данные о связи наружного компрессионного стеноза внутренних яремных вен и внутричерепной гипертензии, определить пороговые значения взаимосвязи этих состояний, общепринятые термины, методы диагностики и классификации по данным имеющейся литературы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Выполнен поиск литературы на русском и английском языках за период с 1965 по 2025 г. в общедоступной сети медицинских библиотек, базах данных сети Internet, Medline/PubMed, РИНЦ/Elibrary по ключевым словам: венозный отток, наружный стеноз, внутренняя яремная вена, церебральная венозная дистония (дисфункция, застой, стаз), венозная энцефалопатия, внутричерепная гипертензия, venous outflow, extrinsic stenosis, internal jugular vein, venous circulatory dystonia, cerebral venous dysfunction (dystonia, plethora, congestion, stasis), venous encephalopathy, intracranial hypertension. В обзор были включены журнальные статьи, обзоры литературы, оригинальные исследования, клинические случаи, руководства и учебные пособия для врачей, зарегистрированное свидетельство на программу ЭВМ. Не рассматривались материалы из сборников конференций, авторефераты и диссертации. В итоге в работу были включены 60 публикаций, в том числе 26 отечественных и 34 зарубежных, из которых 23 работы за последние 5 лет.

кая, латентная, скрытая стадия (степень) венозного застоя чаще остается за рамками клинической диагностики, то средняя степень (стадия), обозначаемая как ЦВД - аббревиатура, которая расшифровывается по-разному в разных источниках (церебральная венозная дисфункция, церебральная венозная дис-циркуляция, церебральная венозная дистония) [13], и тем более ВЭ - состояния, которые требуют внимания клиницистов и исследователей [3]. Довольно больше количество авторов-исследователей сходятся во мнении, что уни- или билатеральный наружный компрессионный стеноз ВЯВ может являться причиной развития ИВГ [1, 2, 14, 15, 16, 17, 18, 19].

Причины наружного компрессионного стеноза внутренних яремных вен. Причинами стеноза ВЯВ указываются экстравазальная миофасциальная компрессия гипертрофированными лестничными и ки-вательными мышцами при сколиозе, травмах, дегенеративных и врожденных заболеваниях шейного отдела позвоночного столба, нарушении фиксационной способности позвонков, при компрессии вследствие синдрома верхней апертуры грудной клетки, при сдавлении петлями извитых артерий, аневризмой сонной артерии, гематомой шеи, хемодектомой, при зобе щитовидной железы, после оперативных вмешательств на шее окружающими отечными тканями, протезом после транскаротидной эндартерэктоми, каротидно-подключичного шунтирования [20, 21]. Утолщенные при хроническом напряжении кивательные мышцы описываются как наиболее частая причина стеноза ВЯВ у пациентов, чья работа связана с вынужденным положением головы и шеи и жалующихся на головную боль [14, 15, 16, 20, 21, 22]. Опухоли (наиболее часто опухоли щитовидной железы и средостения [23], в меньшем количестве случаев - опухоли гортани, основания черепа и позвоночника) занимают следующую позицию по частоте воздействия на ВЯВ [2, 3, 14, 15, 16]. В литературе встречаются описания компрессии ВЯВ утолщенными гипертрофированными двубрюшной и шилоподъязычной мышцами [20, 21]. Двубрюшая мышца находится в зоне наибольшей доступности для УЗИ и такой вид компрессии достаточно не труден для диагностики. Широкая практика КТ-ангиографии позволила говорить о таком, ранее неизвестном виде компрессионного воздействия на ВЯВ, как - шейный спондилотический синдром внутренней яремной вены или синдром Игла (костная компрессия между шиловидным отростком височной кости черепа и боковой массой атласа) [20, 21, 24, 25, 26]. Такая проксимальная компрессия ВЯВ жесткими костными структурами считается наиболее гемодинамически значимой из-за того, что большое количество коллатералей и шунтов между яремными и внеяремными венозными кол- 199

Связь компрессионного стеноза ВЯВ с ИВГ, классификации венозного застоя. Данные литературы свидетельствуют, что в немалом количестве случаев ИВГ причиной ее развития находят наружный компрессионный стеноз ВЯВ. В клинические проявления входят цефалгия, вегетативные, вестибулярные расстройства, астенические состояния и даже легкие когнитивные нарушения. Обычно незначительная или умеренная выраженность клиники церебральной венозной дистонии (ЦВД) и венозной энцефалопатии (ВЭ) проявляется в возрасте более 40 лет [3]. Пациенты трудоспособного возраста испытывают не выраженные, но снижающие качество жизни симптомы, которые длительное время не бывают отнесены врачами неврологами к следствию нарушений оттока венозной крови на уровне шеи. А даже при подозрении на такую патологию процесс диагностики часто не подпадает под какой-либо алгоритм, не регламентирован клиническими рекомендациями, поэтому остается сложен и для выполнения, оптимальной последовательности действий и интерпретации результатов диагностических процедур [3, 4]. Несоответствие русскоязычных и англоязычных терминов состояний, связанных с клиническими проявлениями нарушений церебрального венозного кровообращения также не способствуют пониманию и принятию разрозненных сведений на эту тему [3].

Как и в большинстве случаев, имеющие место классификации выраженности церебрального венозного застоя используют три степени. В наиболее «старой» неврологической классификации [5, 6] выделялись «латентный» застой, ЦВД и ВЭ, в которых клинические проявления определялись по возрастанию выраженности от скрытых до явных. В соответствии с симптоматикой в отечественной литературе встречаются такие термины как вегето-васкулярная дистония [7] и хроническая церебральная венозная недостаточность [8]. Церебральные венозные нарушения застойно-гипоксического характера относят по другой, наиболее популярной в практике неврологии классификации к последствиям механического затруднения венозного оттока из полости черепа и поражения магистральных экстракраниальных путей венозного оттока [9]. Наиболее практически ориентированные классификации не включают градацию скрытой или «латентной» стадии венозного застоя. Так, предлагается выделение минимальной стадии как венозный застой, средней стадии - ВЭ, и последней стадии - ОНМК [10, 11]. Наиболее простая с точки зрения привычности «на слух» является классификация с выделением легкой, средней и тяжелой степеней выраженности клинической симптоматики, в которой под наиболее «тяжелой» степенью подразумевают хроническую ВЭ с ИВГ, «псевдотуморозный» синдром [12]. Если лег- лекторами располагается проксимальнее [2, 27]. Вероятно, клиническая эффективность хирургической стилоидэктомии или стентирование ВЯВ на уровне стеноза [18, 19, 20] у пациентов, отмечавших до операции усиление головной боли при ипсилатеральной ротации головы может косвенно это подтвердить и должно рассматриваться как потенциальный лечебный подход для облегчения проявлений ИВГ, вызванной стенозом ВЯВ [18, 19, 28], как элемента синдрома Игла [29]. Описан единичный случая протяженной односторонней компрессии ВЯВ при флегмоне шеи [15]. Еще одна костная структура - подъязычная кость может стать причиной стеноза ВЯВ [20, 21, 24, 30]. Есть исследования, связывающие стеноз ВЯВ с воспалительными изменениями стенки вен вследствие перенесенной инфекции COVID-19, что сопровождалось повышенным внутричерепным давлением различной степени [31].

Оптимальные методы диагностики. Анатомия венозной системы шеи очень вариабельна в отношении количества передних и задних шейных вен, шунтов между яремными и внеяремными коллекторами, а также очень зависит от развития лицевой вены, как основного шунта между интра- и экстракраниальным венозным оттоком. Немногочисленные как в России, так и за рубежом исследования физиологии нарушений церебрального венозного кровообращения на этом уровне достаточно разноречивы, что вероятно связано именно с множеством вариантов развития венозной сети шеи. Несмотря на, казалось бы, несложное строение ВЯВ и то, что их всегда две, заключения врачей-исследователей по их описанию оставляют желать лучшего, часто ограничиаются отметкой об отсутствии их расширения. Что же касается позвоночных вен (ПВ), то вариантность их анатомии более разнообразна и заключения врачей, как правило, еще короче. Стандартизованные протоколы исследования вен шеи отсутствуют, исследование вен шеи не входят в протокол обследований при ОНМК, критерии нормы и патологии не отчетливы. Всё это делает диагностику стеноза ВЯВ маловероятным в настоящих условиях. Однако мир не стоит на месте и потребность в исследовании ВЯВ возникает, что напрямую зависит от развития диагностического оборудования и методик визуализации кровотока [2].

Не относясь к социально значимым состояниям нарушения церебрального венозного кровообращения нетромботического характера не удостоены внимания международной классификации болезней как 10, так и 11 пересмотра. По всей видимости, поэтому такая точная в отношении получения «слепка» кровотока методика, как КТ-ангиография, при в целом высоких чувствительности (100%) и специфичности (до 97%), обычно не является методом первой

линии при подозрении на ИВГ вследствие стеноза ВЯВ, потому что несет в себе неоправданные с учетом не тяжелого состояния риски, связанные с облучением и большим объемом контрастного средства при проведении процедуры. Кроме того, не прослеживается в литературе указаний и на прямую зависимость развития ИВГ от степени стеноза ВЯВ. Так, после удаления ВЯВ венозный отток может быть компенсирован, а может произойти и летальный исход [5]. У пациентов с риском ИВГ артериальный приток оказывается больше, чем венозный отток по основным коллекторам и формирует состояние застойной венозной гиперемии. Значит, есть необходимость в расширении возможностей более доступных, неинвазивных и безопасных способах диагностики. Сочетание УЗИ и МР-венографии в тандеме [16], как наименее инвазивных и наиболее безопасных методов признается наилучшим и оптимальным на данный момент развития диагностических технологий. Если с помощью УЗИ можно подробно изучить емкостные и скоростные характеристики самих ВЯВ на доступных участках, а также отчасти и ПВ, то применение МР-венографии позволяет видеть изменения общей картины венозной сосудистой сети шеи. Отмечается высокая степень соответствия данных МР-венографии и УЗ-сканирования [2, 32]. В последнее десятилетие получило развитие относительно новая методика УЗИ в виде определения соотношения артериального притока/венозного оттока (артериально-венозного или венозно-артериального баланса/дисбаланса) на уровне шеи [3, 33].

Ультразвуковое сканирование яремных и внея-ремных венозных коллекторов шеи. Ультразвуковым критерием ЦВД при нарушении оттока считают 3-хкратное расширение ВЯВ дистальнее места компрессии [22] или ее спадение [34]. При наличии патологии дистальнее (дальше от сердца) уровня обследования в ортостазе просвет ВЯВ на уровне обычного места исследования не уменьшается, но скорость кровотока увеличивается и это эмпирически объясняет уменьшение головной боли при переходе из горизонтального в вертикальное положение при ЦВД и ВЭ [35]. На сегодняшний день несколько исследований представляют определение пороговых значений стеноза ВЯВ и их классификационное градуирование, единого мнения экспертов на этот счет нет. Так в классификации [36] степень стеноза 1 grade (стеноз>20% и ≤80%) пороговым значением является 80%-ное сужение ВЯВ, сужение >80% относится к 2 grade, а сведения о выраженном расширении шейных венозных коллатералей переносит патологию в степень 3 grade. Стеноз по площади 65% считался в другом исследовании пороговым для развития церебрального венозного застоя [37]. Сходный порог (60–63%) определен для стено- ный. Площадь стенозированной ВЯВ в месте максимальной компрессии была в 6 раз меньше (0,25±0,22 см2 в среднем), а при изучении в стандартно принятом месте [21] в сегменте J2 в 3 раза меньше (0,54±0,46 см2 в среднем), что являлось отрицательным ремоделированием, тогда как площадь контралатеральной ВЯВ была увеличена (в среднем 1,49±0,65 см2), что можно принять за положительное ремоделирование в сравнении с КГ (0,87±0,33 см2, P=0,0001).

Несмотря на то, что понятие ремоделирования подразумевает под собой изменение только характеристик размера, тем не менее, вены являются емкостными структурами и рассмотрение скоростных характеристик обязательно. Скорость кровотока, усредненная по времени (УВСС) в стенозированной ВЯВ была в среднем 10,2±11,67 см/с), что достоверно меньше (P=0,000001), чем в КГ (26,21±6,53 см/с, диапазон 14–39 см/с). Скорость в противоположной ВЯВ была достоверно отлична при стенозе (20,32±8,9 см/с, диапазон 6–51 см/с) и в КГ (18,58±4,52 см/с, диапазон 10–32 см/с, P=0,000001). При стенозе ВЯВ преимущественно происходит увеличение емкостной составляющей, а не скоростной [14]. Выраженная корреляционная связь этих показателей с взаимным влиянием отрицательного ремоделирования компремированной вены и положительного ремоделирования (r=0,74), а также ускорения кровотока (r=0,71) контралатеральной ВЯВ и связь замедления потока в стенозированной вене с увеличением скорости (r=0,63) и площади (r=–0,71) противоположной ВЯВ [14, 15] являются разными сторонами единого компенсаторноадаптивного процесса.

Преимущества УЗИ заключаются в возможности в одном манипуляции изучить и емкостные и скоростные характеристики кровотока ВЯВ, а недостатки связаны с ограничениями визуализации верхнего дистального сегмента ВЯВ – J3, дискретного (в промежутках между поперечными отростками позвонков) сканирования ПВ, а также невозможностью в целом оценить всю венозную сеть шеи и значимой операторозависимостью [48, 49, 50].

Чувствительность и специфичность УЗИ в отношении стеноза ВЯВ оценивается в 82% и 100%, соответственно [51]. С помощью ультразвуковых методов маловероятно во всех случаях количественно оценить весь венозный церебральный кровоток. ПВ визуализируют в канале поперечных отростков шейных позвонков кпереди от позвоночной артерии. И в ортостазе, и в клиностазе в норме по ней всегда определяется венозный кровоток [20, 35]. Однако её маленький размер, разнообразное анатомическое строение (футляр для позвоночной артерии, сплетение и т.д.) не позволяют в ряде случаев измерить площадь ее сечения. Имеет место классификация 201

за ВЯВ при синдроме верхней апертуры грудной клетки [23]. УЗ-критерием компрессии ВЯВ рассматривалась её флебэктазия дистальнее места компрессии с 3-хкратным расширением и увеличением скорости кровотока более 70 см/с [21, 33]. Также существует более сегментированные классификации стеноза внутренней яремной вены: отсутствие стеноза (0–10%), легкий стеноз (10–50%), умеренный (50–80%), тяжелый (> 80–99%) и окклюзия (100%) [38] и Grade 0: нет стеноза, Grade I: ≤24%, Grade II: 25-49%, Grade III: 50–74%, or Grade IV: 75–100% [39]. В другом исследовании использовалось разделение выраженности стеноза по следующим группам: минимальный стеноз (до 40%), стеноз 40–70% и стеноз >70% [40]. Если порог умеренного стеноза практически во всех исследованиях был признан >50%, то порог выраженного стеноза по данным разных авторов начинался от 65% до >80% [1]. Локальное и протяженное уменьшение площади пораженной ВЯВ соответствует понятию отрицательного ремоделирования, тогда как адаптивное компенсаторное расширение контралатеральной ВЯВ называется положительным ремоделированием [2, 41]. Границы нормы и ремоделирования ВЯВ очень относительны, что связано с тем, что и в норме ВЯВ чаще асимметричны, а у пожилых относительно здоровых людей ВЯВ имеют большую площадь [2, 42]. Помимо ВЯВ процесс ремоделирования затрагивает другие вены шеи, анастомозирующие венозные сплетения и шунты, которые призваны обеспечить достаточный венозный отток при недостаточности его по ВЯВ [2, 43, 44]. Венозные шунты, соединяющие интра-и экстракраниальные вены разделены в зависимости от их расположения по отношению к позвоночному столбу на 4 группы: подзатылочное венозное сплетение, заднее внутреннее позвоночное сплетение, передние внутреннее и наружное позвоночные сплетения [45]. Имеют место данные о том, что суммарное поперечное сечение внеяремного русла приблизительно на 12% больше яремного, но в трети случаев внеяремное русло не превосходит суммарно площади внутренних яремных вен [46]. Изучение яремного кровотока по ВЯВ при УЗИ ограничено отрезками J1 и J2 [47] – средние и нижние сегменты, позвоночных вен на отрезках V2 (средние сегменты), изучение внеярем-ного кровотока обычно происходит в исследовательских центрах [20, 21] и мало выполняется в широкой медицинской практике.

В одном из последних наших исследований [14] степень стеноза при наружной компрессии ВЯВ с одной стороны в среднем составила 65%, в диапазоне от 25% до 96%. На уровне максимальной компрессии и максимального стеноза ВЯВ ее поперечный профиль был представлен обычно в виде эллипса, при выраженной компрессии был щелевид- расширения ПВ с разделением на 2 степени: легкую (незначительное расширение <25%) и тяжелую (выраженное расширение >25-50%), сопровождающееся расширением так же и наружных позвоночных вен [25]. Связь между выраженностью стеноза ВЯВ и расширением ПВ показана в литературе, но с той оговоркой, что сообщения между ВЯВ и передними наружными позвоночными сплетениями, дренирующими и кавернозные венозные пазухи и мыщелковые вены, а также вены щитовидной железы [52] могут сказаться на правильности интерпретации состояния венозного кровотока на уровне шеи.

Адаптивно-компенсаторный характер расширения венозных шейных коллатералей при сужении ВЯВ подтвержден тем, что после хирургического восстановления яремного кровотока очевидно уменьшается выраженность расширения этих коллекторов [53]. Однако в литературе не приводится убедительных доказательств прямой связи между стенозом ВЯВ и степенью расширения ПВ, которое наблюдали даже у здоровых людей [2, 48], также нет статистических доказательств связи между стенозом ВЯВ и расширением эпидуральных вен. Динамические постуральные изменения кровотока в ПВ в виде увеличения наблюдали на УЗИ при вертикализации [54, 55].

Около 25 лет назад в узком кругу исследователей нарушений церебрального венозного кровообращения появились понятия артерио/венозного (венозно/артериального) баланса/дисбаланса (соотношения артериального притока/венозного оттока) на уровне шейных магистральных сосудов [2, 19, 31]. Эти показатели являются расчетными и высчитываются как отношение объемного кровотока в ВЯВ, НЯВ и ПВ к суммарному объемному кровотоку по общим сонным артериям. У здоровых людей диапазон нормальных значений этого показателя составляет от 65 до 85% (в среднем 72%) при условии УВСС в общей сонной артерии не менее 30 см/с [3, 19, 20, 31, 33]. При ВЭ [20, 33] или ОНМК при церебральном венозном тромбозе [2] веноз-но/артериальное соотношение уменьшается до 40– 50%. Расчет этого показателя предлагается проводить по несложной формуле (АВД= Vоб ВЯВ (d,s) + + Vоб ПВ (d,s) + Vоб НЯВ (d,s)/Vоб ОСА (d,s) +

+ Vоб ПА (d,s)x100, где Vоб - объемная скорость в мл/с; ОСА - общая сонная артерия, ПА - позвоночная артерия, НЯВ - наружная яремная вена, ВЯВ -внутренняя яремная вена). В теории на внутренние яремные вены приходится 2/3 всей крови от головного мозга [5, 35], что укладывается приблизительно в указанные выше цифры, но при этом в формуле учитывался кровоток по НЯВ и ПВ, а значит следует ожидать, что на ВЯВ приходится меньше, а в оставшуюся 1/3 часть следует учитывать все внеяремные венозные коллатерали и ПВ. У пожилых людей при развитии атеросклероза, при вазоспазме вслед- 202

ствие ОНМК, а также при повышении внутричерепного давления отмечается вторичное уменьшение артериального притока из-за повышения периферического сопротивления и можно ожидать временное выравнивание артериовенозного баланса [20, 33]. Кроме того, недавнее исследование зависимости гемодинамики ВЯВ от степени атеросклеротического стеноза сонных артерий [56] свидетельствует о возможном влиянии на уменьшение оттока по ВЯВ того, что часть относительно здоровых пациентов КГ имели такое поражение, хотя и не достигающее порога гемодинамической значимости. В этом же исследовании рекомендуется количественную оценку оттока по ВЯВ включать в состав комплексного УЗИ у больных каротидным атеросклерозом различной степени выраженности [56].

В последнем нашем исследовании наружного компрессионного стеноза [14] была изучена возможность применения расчетного показателя венозно-артериального баланса (ВАБ) отдельно для стороны стеноза и гипоплазии ВЯВ и противоположной стороны по формуле:

(S ВЯВ X УВСС ВЯВ)

ВАБ = ------------------------------------------- х 100 Z L R (S ОСА х УВСС ОСА) + Z L, R (S ПА х УВСС ПА)

где ВЯВ - внутренняя яремная вена; S - площадь, см²; УВСС (усредненная по времени скорость кровотока, см/с) на уровне J2 и V2; ОСА - общая сонная артерия; ПА - позвоночная артерия на уровне V2; 2 L,R (суммарный объем кровотока по общим сонным и позвоночным артериям с обеих сторон).

Достоверное различие ВАБ на стороне патологии было обнаружено [14] между группами со стенозом ВЯВ (в среднем 8,95%, диапазон 0,03-25,96%) и КГ. ВАБ с противоположной стороны достоверно отличался при стенозе (54,51%, P=0,000001) от КГ (26,16% слева и 33,15% справа). Вероятно, ВАБ справа в норме больше из-за анатомически более удобного, более прямого пути оттока крови, тогда как слева у большей части людей имеет место асимметричный тип строения брахиоцефального венозного угла с изгибами при впадении ВЯВ в брахиоцефальную вену и брахиоцефальной вены в верхнюю полую вену. Исходно лучший кровоток справа ведет к тому, что правостороннее поражение ВЯВ считается более значимым клинически [2]. Значение суммарного ВАБ было получено при сложении значений ВАБ слева и справа и составляло в норме (59,32%) [14], что несколько ниже, чем по данным литературы [20, 33], но формула исследования не включала наружные яремные вены и ПВ, а значит были полученные сходные данные. Чувствительность и специфичность при использовании в качестве положительной переменной стеноз ВЯВ ≥ 70% для ВАБ противоположной стороны определе- ны как 89,7% и 67,9%, соответственно (AUC=0,82). [14]. Точка отсечки, определенная в этом же исследовании на уровне 44,29% позволила подтвердить, что показатель ВАБ ниже 50% может быть признаком внутричерепного венозного застоя при ЦВД и ВЭ. Это объясняется тем, что при выраженном уменьшении вклада яремного пути оттока венозной крови от головного мозга, происходит увеличение вклада внеяремных путей оттока, которые имеют свои ограничения в виде небеспредельных возможностей расширения для ПВ в костном канале [14, 15, 16, 35] и тем, что объем вен венозных коллатералей не более, чем на 12% больше яремного русла [46]. После чего, при достижении предельного расширения яремного и внеяремного русел и уже произошедшего максимально положительного ремоделирования противоположной ВЯВ и других венозных коллатералей повышается вероятность развития клиники ЦВД и ВЭ [20, 33].

На основании результатов изучения диагностической эффективности (чувствительности и специфичности), возможности применения показателя ВАБ при унилатеральной обструкции или окклюзии ВЯВ была разработана и зарегистрирована программа для ЭВМ «Программа по расчету церебрального венозно-артериального баланса (ВАБ) кровотока на экстракраниальном уровне» [57], а также версия для мобильного телефона: «Вебприложение по расчету церебрального венозноартериального баланса (ВАБ) кровотока на экстракраниальном уровне» (в Telegram по ссылке https://t.me/VABCalculatorBot ). Рисунок 1 представляет интерфейс «Веб-приложение по расчету церебрального венозно-артериального баланса (ВАБ) кровотока на экстракраниальном уровне».

Уменьшение суммарного ВАБ ниже 60% указывает на вероятный дисбаланс, умеренное уменьшение вклада в отток венозной крови от головного мозга яремных путей, а также существующую вероятность риска развития венозного застоя и внутричерепной гипетензии. Уменьшение суммарного ВАБ ниже 40% указывает на определенный дисбаланс, значительное снижения объема венозной крови яремного оттока, увеличение вклада внеяремных путей, компенсаторное расширение которых ограничено анатомически, высокую вероятность развития венозного застоя и внутричерепной гипетензии с клиникой церебральной венозной дистонии и венозной энцефалопатии. При получении значений суммарного ВАБ от 85% до 100% этот показатель также может считаться нормальным вследствие большой вариабельности венозной сети шеи с большими возможностями емкостного увеличения противоположной стенозу ВЯВ и вариантной неразвитостью позвоночных вен и сплетений [57].

VAB calculator

Правая сторона T Левая сторона

Внутренние яремные вены (ВЯВ)

S вяв      см2         S вяв      см2

V вяв     см/с       V вяв     см/с

Общие сонные артерии (ОСА)

S оса     см2        S оса     см2

V оса     см/с       V оса     см/с

Позвоночные артерии (ПА)

^VABCalculatorBot

Рисунок 1. Интерфейс Программы ВАБ-калькулятора в приложении Telegram для мобильного телефона на базе Android (в свободном доступе по ссылке https://t.me/VABCalculatorBot). Необходимо внести в соответствующие окна значения площади в (см2) и усредненной по времени скорости кровотока (в см/с) ВЯВ, ОСА и ПА, измеренные с обеих сторон. Затем нажать кнопку «Рассчитать». В окнах «ВАБ справа», «ВАБ слева» и «Суммарный ВАБ» появятся значения этих показателей. При значениях «Суммарного ВАБ» до 39% это окно будет подсвечено красным и появится надпись «Венозный застой». При значениях «Суммарного ВАБ» от 40% до 59% это окно будет подсвечено желтым и появится надпись «Риск венозного застоя». При значениях «Суммарного ВАБ» от 60% до 85% это окно будет подсвечено зеленым и появится надпись «Норма». При значениях «Суммарного ВАБ» более 85% это окно также будет подсвечено зеленым и появится надпись «Норма»

Figure 1. Interface of the VAB Calculator in the Telegram application for Android-based mobile devices (freely available at https://t.me/VABCalculatorBot). The user enters the cross-sectional area (cm²) and time-averaged blood flow velocity (cm/s) of the IJV, CCA, and VA measured bilaterally into the corresponding fields, then presses the "Calculate" button. The fields "VAB Right", "VAB Left", and "Total VAB" will display the calculated values. When the Total VAB is below 40%, the field is highlighted in red and the label "Venous congestion" appears. When the Total VAB is between 40% and 59%, the field is highlighted in yellow and the label "Risk of venous congestion" appears. When the Total VAB is between 60% and 85%, the field is highlighted in green and the label "Normal" appears. When the Total VAB exceeds 85%, the field is likewise highlighted in green and the label "Normal" appears

Магнитно-резонансная (МР-) венография венозной сети шеи. Бесконтрастная МР-венография (ToF -время пролетная ангиография) в отличие от УЗИ позволяет получить общую картину венозной сети шеи за относительно большее время, являясь при этом мало зависящей от навыков оператор методикой, часто применяется к клинической и исследовательской практике. Обнаружение уровня стеноза ВЯВ и компримирующих агентов, создающих такой стеноз [14, 15, 16] происходит благодаря тому, что сигнал кровотока в ВЯВ в случаях, когда стеноз <50% дает возможность выделить компримирующий фактор и вызванный им дефект наполнения вены.

При стенотическом поражении ВЯВ>50% в большинстве случаев МР-сигнал значительно снижен. При стенозе>70% МР-сигнал кровотока в пораженной ВЯВ может не визуализироваться вовсе, а со стороны противоположной ВЯВ и других венозных коллекторов отмечаются явления положительного ремоделирования. Прямой зависимости интенсивности МР-сигнала от скорости кровотока в ВЯВ не получено, но изменения этих параметров часто отмечаются исследователями [14, 15, 16] - низкая скорость или неламинарность потока может приводить к полному исчезновению сигнала. Именно поэтому, при очень высокой чувствительности методики (99%) ее специфичность критически низкая (33%) [51]. Более длительное время МР-исследования не дает возможности функциональных проб, поэтому сохраняется преимущество УЗ-сканирования перед МР-венографией с возможностью выполнения пробы Вальсальвы для дифференциальной диагностики стеноза и гипоплазии ВЯВ [14]. Наиболее важными в этом исследовании корреляциями стали средние по силе обратные взаимные связи для значений площади пораженной ВЯВ выше / ниже уровня стеноза по отношению к значениям ВАШ головной боли (r=-0,58), а также значений суммы клинических синдромов к значениям МР-сигнала пораженной ВЯВ выше /ниже стеноза (r=-0,63) [14].

При использовании фазо-контрастной МР-ангиографии были получены данные объемного кровотока по ВЯВ в норме: слева меньше (4,19±0,74 мл/с), а справа больше (5,53±0,97 мл/с) [58]. Данная асимметрия нормального кровотока по ВЯВ обусловлена различиями в форме брахиоцефального венозного угла [2]. Именно с использованием МР-ангиографии было определено, что наиболее часто (в 30% случаев) значительно более гидродинамически «удобной» для потока является правая сторона при наиболее асимметричном (мю)-типе брахиоцефального венозного угла, в чуть менее асимметричном виде гамма-типа угла (у 60% здоровых людей) асимметрия не столь выражена, и только в 10% популяции угол симметричен и условия кровотока равны справа и слева [2]. При достижении порогового зна- 204

чения стеноза ВЯВ>70-80% при МР-венографии можно оценить ремоделирование всей венозной сети шеи с расширением и увеличением интенсивности МР-сигнала кровотока и контралатеральной вены, и позвоночных вен и сплетений, а также спинномозговых эпидуральных вен, наружных и передних яремных вен, задних шейных и подкожных вен), появление анастомозов и шунтов между венами, дренирующими интра- и экстракраниальную венозную кровь. Однако нет работ, доказывающих корреляции между стенотическим поражением ВЯВ и расширением параспинальных коллатеральных вен [59]. МР-венография позволила подвергнуть сомнению [14] предположение, что ПВ играют роль «предохранительного клапана», открывающегося для предупреждения венозного застоя в голове в последнюю очередь или только в клиностазе [54, 55, 56], потому что визуализация ПВ в положении лежа, положении только и возможном при МР-исследовании, регистрируется практически во всех случаях, включая здоровых людей.

Компьютерно-томографическая (КТ-) венография вен шеи. Хотя доступная литература относительно диагностической эффективности методов КТ-венографии в отношении патологии экстракраниальных шейных вен немногочисленна, не содержит сведений, касающихся бы чувствительности и специфичности при стенозе ВЯВ, однако демонстрирует те же преимущества, что и МР-венография, но без потери контраста между контрастированным руслом сосудов и стационарными тканями из-за низкой скорости потока как при МРТ [3], что делает ее более точной. Так, в одном из последних исследований, первоначальное подозрение на выраженный стеноз по результатам МР-венографии, после выполнения КТ-венографии не подтверждалось - стеноз оказывался незначительным, а средний коэффициент корреляции между обоими методами лишь средним - r=0,477 (p=0,003) [39]. В случаях спондилотического синдрома КТ-венография в большей степени точна и предпочтительна, чем МР-венография из-за лучшей визуализации костных структур (позвонков и шиловидных отростков височных костей черепа), компримирующих ВЯВ [60], и чем УЗИ из-за того, что дистальный сегмент ВЯВ J3 недоступен для УЗ-исследования. В отличие от МР-венографии, КТ-венография позволяет визуализировать состояние непарной вены, что является важным компонентом для диагностики хронической цереброспинальной венозной недостаточности [1]. Сведений о чувствительности и специфичности КТ-венографии при стенотических поражениях ВЯВ не найдено. Сравнительным недостатком КТ-венографии является необходимость в использовании довольно большого количества йодсодержащего контрастного средства и лучевой нагрузке при сканировании [2].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Увеличение количества публикаций о компрессионном стенозе внутренних яремных вен, связи с изолированной внутричерепной гипертензией и хирургических способах восстановления нарушенного кровотока показывают важность этой проблемы. При обзоре литературы можно прийти к итоговому заключению о пороге гемодинамической значимости для развития внутричерепного венозного застоя стеноз одной из внутренних яремных вен>70-80%. Обсуждаются различные методы диагностики этих состояний, связанных с минимально или умеренно выраженными клиническими проявлениями венозного застоя. Выводы экспертов, занимающихся решением этой проблемы говорят о предпочтительном использовании неинвазивного тандема бесконтрастных методик ультразвукового и магнитно-резонансного сканирования. Включение в рутинный протокол УЗИ экстракраниальных сосудов сканирования внутренних яремных вен расширит спектр и полноту диагностики сосудистых нарушений на уровне шеи. Использование калькулятора венозно-артериального баланса (ВАБ) (в Telegram по ссылке https://t.me/VABCalculatorBot), чувствительность и специфичность которого при стенозе ВЯВ ≥ 70% определены как 89,7% и 67,9% может стать дополнительным инструментом диагностики внутричерепной венозной гипертензии при нарушениях оттока крови по ВЯВ при значениях суммарного ВАБ меньше 40%. При значениях ВАБ в диапазоне от 40% до 59% с умеренным нарушением оттока по ВЯВ состояние можно оценить как «Риск венозного застоя», которое может клинически проявиться или не проявиться при достаточном положительном ремоделировании венозной сети шеи, включающем расширение яремных и внеяремных путей оттока венозной крови от головного мозга.