Методы I. Ponseti и M. Dobbs в лечении детей с артрогрипотическими деформациями стоп

Артрогрипоз – врожденное поражение мышц и спинного мозга, проявляющееся контрактурами двух и более крупных суставов несмежных областей [1, 2], регистрируется у 1 из 3000 живорожденных детей. Дифференциальная диагностика артрогрипоза включает многочисленный спектр схожих состояний и проводится с системными и нейромышечными заболеваниями (синдромами Larsen и Ehlers-Danlos, диастрофической дисплазией, хондродистрофией, спинальной амиотрофией, и т.д.). Для больных артрогрипозом характерны тяжелые и ригидные деформации стоп, которые могут быть эквино-варусными (косолапость) и эквино-плоско-вальгусны-ми (вертикальный таран) [6, 7, 8, 12]. Они ригидны при консервативной коррекции и склонны к рецидивирова-нию [3, 5, 9, 13]. По некоторым данным [10, 15], методом

выбора в коррекции артрогрипотической деформации стопы является астрогалэктомия, как процедура, обеспечивающая опороспособность стоп в 60 % наблюдений. Вместе с тем, хирургические методы коррекции деформаций стоп в детском возрасте становятся всё менее популярными, так как долгосрочные отдалённые результаты, по данным оценки качества жизни, показывают неудовлетворенность оперированных пациентов [4, 14]. Поэтому актуальными и востребованными являются техники с меньшей хирургической агрессией даже в случае с ригидными деформациями стоп при артрогрипозе [11].

Цель исследования. Показать эффективность современных методов I. Ponseti и M. Dobbs в коррекции деформаций стоп в комплексном лечении детей с ар-трогрипозом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 2003 по 2013 год в нашей клинике находились на лечении 724 пациента с врожденными деформациями стоп. В их числе 29 (4,0 %) детей имели синдром артрогрипоза. В этой группе у 26 детей была косолапость

(40 стоп), а у 3 – вертикальный таран (6 стоп). Возраст детей на начало лечения варьировал от 1 месяца до 4 лет. В течение указанного периода мы освоили и внедрили в нашей клинике метод I. Ponseti в практику лечения детей с

Ш Вавилов М.А., Бландинский В.Ф., Громов И.В., Баушев М.А. Методы I. Ponseti и M. Dobbs в лечении детей с артрогрипотическими деформациями стоп // Гений ортопедии. 2015. № 4. С. 31-35.

врождённой косолапостью и его модификацию M. Dobbs – при вертикальном таране. Для оценки эффективности этих методов мы проанализировали результаты лечения детей по периодам нашей работы в соответствии с изменениями в тактике лечения (табл. 1).

Таблица 1

Период работы и характеристика клинических наблюдений

Деформации стоп	Период работы и количество наблюдений
	2003-2007 годы		2008-2013 годы		Всего
	детей	стоп	детей	стоп	детей	стоп
Косолапость	14	17	12	23	26	40
Вертикальный таран	1	2	2	4	3	6
Всего	15	19	14	27	29	46

В период с 2003 по 2007 год в нашей клинике лечение детей с артрогрипотической косолапостью осуществлялось традиционным консервативным методом В.Я. Виленского и продолжалось, в среднем, 5-6 месяцев. Данный метод в нашей клинике был использован у 15 детей с артрогрипотической косолапостью (19 стоп).

В этот же период мы пытались консервативно лечить детей с вертикальным тараном. Методика была аналогична традиционной коррекции косолапости, но с противоположной направленностью против деформации стоп (2 стопы).

С 2008 года и по настоящее время мы используем методы I. Ponseti и M. Dobbs в консервативном лечении детей с артрогрипотическими деформациями стоп. За этот период работы 14 детей (27 стоп) были пролечены при помощи указанных методик.

Мы применяли метод I. Ponseti для коррекции эквино-варусных деформаций. Он основан на последовательных манипуляциях со стопой во время наложения гипсовой повязки. Гипсовые повязки накладывались от кончиков пальцев стопы до верхней трети бедра при согнутом под углом 90 градусов коленном суставе и менялись каждые 5-7 дней. Точками давления при гипсовании служили головки таранной и первой плюсневой костей. Для полного устранения косолапости требовалось от 9 до 13 сеансов гипсования в зависимости от ригидности деформации. Сроки лечения колебались от 1 до 3 месяцев. Все компоненты артрогрипотической косолапости у детей были устранены консервативно гипсованием, за исключением эквинуса, который корригировался чрескожной ахилло-томией. Гипсовую повязку накладывали с приданием стопе положения тыльной флексии и снимали через 3-4 недели. После завершения курса гипсования всем детям назначались брейсы (рис. 1).

M. Dobbs, используя подход I. Ponseti, разработал методику коррекции деформаций стоп у детей с врождённым вертикальным тараном. Согласно этому методу, мы осуществляли корректирующие манипуляции со стопой в противоположном направлении. Мы устраняли подвывих таранно-ладьевидного сустава, осуществляя давление на головку таранной кости с подошвенно-медиальной стороны, манипулируя передним отделом стопы. Смена гипсовых повязок с этапной коррекцией проводилась еженедельно. Как правило, к шестому сеансу анатомические отношения в таранно-ладьевидном суставе восстанавливались, и мы фиксировали его спицей Киршнера. Производили чрескожную ахиллотомию для устранения эквинуса и накладывали завершающую гипсовую повязку на срок 8 недель. В дальнейшем после удаления спицы детям назначалось ношение брейсов по схеме, аналогичной методу I. Ponseti (рис. 2).

Рис. 1. Пациент М., возраст 1 месяц: а, б – тяжелая двусторонняя артрогрипотическая косолапость; в, г, д, е – полная коррекция деформации обеих стоп: в – внешний вид; г – вид со стороны подошвы; д - максимальная подошвенная флексия; е – максимальная тыльная флексия

Рис. 2. Пациент П., возраст 2 месяца. Вертикальный таран с двух сторон. Рентгенограммы и внешний вид стоп до лечения

Рис. 3. Тот же пациент, внешний вид стоп (а, б, в) и рентгенограммы (г, д, е) после лечения

РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

Ближайшие и отдаленные результаты оценивались по международным шкалам AOFAS Ankle-hindfoot Scale и AOFAS Midfoot Scale. Сроки наблюдения в среднем составили 5,6 года. Консервативное лечение всех 14 детей с артрогрипотической косолапостью (17 стоп) по В.Я. Виленскому, предпринятое нами в период с 2003 по 2007 год, оказалось неэффективным. Регулярные сеансы коррекций приводили к растягиванию мягких тканей стопы, но лишь к частичной пассивной коррекции деформации в переднем и среднем отделах стопы. И всем этим больным в возрасте 7-13 месяцев было рекомендовано хирургическое лечение (табл. 2).

Таблица 2

Количество детей, требующих хирургической коррекции артрогрипотической косолапости после консервативного лечения

Метод лечения	Количество наблюдений и эффект консервативного лечения
	консервативное лечение		из них оперировано
	детей	стоп	детей	стоп
В.Я. Виленского	14	17	14	17 (100 %)
I. Ponseti	12	23	2	3 (13 %)
Всего	26	40	16	20

Постеро-плантарно-медиальный релиз по

N. Carroll был выполнен у 12 больных этой группы.

Два ребёнка (3 стопы) были оперированы в возрасте старше 10 лет. Из-за выраженного болевого синдрома в деформированных стопах при ходьбе им выполнен трехсуставной артродез с использованием канюлированных винтов.

Метод I. Ponseti, использованный нами в период с 2008 года, был успешным у 12 детей с артрогрипотиче-ской косолапостью (23 стопы). У 2 детей (3 стопы) коррекция была недостаточная, в том числе у одного – по причине тарзальной подтаранной коалиции, препятствовавшей совершению маневра I. Ponseti. Оба ребёнка были оперированы (выполнен плантарный и задний релиз).

Трое детей (6 стоп) лечилось с двусторонним ар-трогрипотическим вертикальным тараном. Один ребенок (2 стопы) лечился консервативно с использованием традиционного метода до 9 месяцев. Полной коррекции не получено. Ребенок прооперирован по S.J. Kumar, K.R. Cowell, D.L. Ramsey.

У 2 детей (4 стопы) метод M. Dobbs позволил достигнуть среднего положения стоп. В дальнейшем, несмотря на ношение брейсов, у них появилась тенденция к постепенной утрате достигнутой коррекции, что, по-видимому, связано с продолжающимся ростом голеней и стоп. Но наблюдения за этими детьми в возрасте до 4 лет в настоящее время показывают, что они не нуждаются в дополнительных операциях.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Артрогрипотические деформации стоп у детей являются редкими и составляют 4 % в структуре врожденных эквиноварусных и плановальгусных деформаций. Они отличаются особой тяжестью, выраженной ригидностью и толерантностью к традиционным методам консервативного лечения. По нашим данным, метод В.Я. Виленского практически не эффективен при артро-грипотической косолапости. Общепринятая методика консервативной коррекции артрогрипотической эквино-плано-вальгусной (вертикальный таран) деформации стопы у детей в нашей стране фактически отсутствует. В нашем клиническом наблюдении мы также не получили положительный эффект от традиционной консервативной коррекции. Популярность хирургического лечения врождённых деформаций стоп у детей, особенно в раннем возрасте, в нашей стране и за рубежом имеет тенденцию к снижению из-за неблагоприятных отдалённых результатов, согласно оценке качества жизни у оперированных пациентов молодого и зрелого возраста.

Ближайшие и отдаленные результаты оценивались по международным шкалам AOFAS Ankle-Hindfoot Scale (в среднем 55 баллов) и AOFAS Midfoot Scale (в среднем 55 баллов), при этом целью коррекции при артрогрипозе было достижение опорной стопы. Но на фоне роста в указанной группе пациентов наблюдалась потеря коррекции, которая, тем не менее, не являлась показанием для дополнительного хирургического вмешательства. Несмотря на небольшое количество наблюдений в нашей работе, демонстрация результатов лечения с использованием метода I. Ponseti при артро-грипотической косолапости и M. Dobbs в коррекции артрогрипотического вертикального тарана должна мотивировать ортопедов к освоению и внедрению данных техник при лечении детей в возрасте до 4 лет. Группа детей с артрогрипотическими деформациями стоп, пролеченных нами с использованием малотравматичных методов, нуждается в дальнейшем наблюдении и оценке.