Методы лечения капсулярной контрактуры

Из всех осложнений после аугментационной маммопласти-ки наиболее серьезным, наименее понятным и трудно поддающимся обычным стандартным методикам лечения является образование плотной капсулы вокруг введенного имплантата. Частота капсулярных контрактур по данным разных авторов достигает 74%. Частота повторных операций, по поводу различных осложнений маммопластики, по данным производителей имплантатов, составляет от 12% за первые 2 года после увеличения МЖ (“Mentor”) и более 20% за последующие 3 года («Inamed»). Сбор и толкование статистических данных неоднозначны. Так, американские хирурги приводили сведения о 12 % осложнений, приведших к повторным операциям. В 1999 году был учрежден Датский регистр пластических операций на молочных железах, и к 2002 году был готов двухгодичный отчет о 190 пациентках, перенесших аугментационную мам-мопластику, у которых отрицательные последствия были зарегистрированы в 19 % случаев. Реоперации перенесли 6% пациенток [1, 3]. Авторы из Финляндии проследили 685 пациенток, оперированных с 1985 по 2002 год [4, 5]. Осложнения отмечены у 36%, одна или более реопераций потребовались у 22% женщин. По данным шведских авторов, через 13 лет после аугментационной маммопластики 31 % пациенток перенесли повторные операции по поводу капсулярной контрактуры, разрыва или иных причин замены протеза [2, 9].

FDA требует учитывать любые повторные операции на увеличенных МЖ, но это не помогает выявить истинную картину.

• S.    L. Spear (2008) вьделял 5 групп повторных вмешательств после аугментационной маммопластики. В первую группу включены операции, не связанные с эндопротезированием (биопсия, секторальная резекция и др.).

Вторую группу составили операции, выполненные по поводу осложнений, сопутствующих любой хирургической операции (гематомы, нагноения, ревизия рубца и др.).

Третья группа это реоперации, выполняемые по настоянию пациенток, а не по медицинским показаниям. К ним автор относил смену объема или типоформы протеза; коррекцию смещения имплантата до 1 см, минимальной асимметрии, волны на коже, прощупываемости протеза, птоза соска, а также добровольное удаление протеза.

Четвертую группу составили вмешательства, выполненные по поводу весомых косметических осложнений: коррек- ция смещения имплантата больше 1 см; коррекция резкой асимметрии, капсулярной контрактуры Baker III и IV, ротации имплантата; реоперация по поводу разрыва протеза.

И пятая группа это вмешательства, выполненные в связи с соматической симптоматикой, сопровождающей смещение, контрактуру, разрыв протеза.

Очевидно, как указывал S.L. Spear, что l -я и 2-я группы ничего не говорят о проблемах, специфических для аугмен-тационной маммопластики, в то время как капсулярная контрактура вызывает как косметический дефект, так и соматическую симптоматику и, безусловно, требует повторного вмешательства.

Лечение фиброзной капсулярной контрактуры может быть консервативным и хирургическим. Наиболее распространенным методом консервативного лечения является закрытая капсулотомия, которая была популярна в 70-80 годах для силиконовых протезов, а сейчас находит все меньше сторонников. Техника этой процедуры сводится к различным вариантам сдавления железы руками хирурга до достижения разрыва фиброзной капсулы протеза. В результате этого грудь становится мягкой. Однако выполнение данной манипуляции нередко влечет за собой разрыв имплантата, его смещение, кровоизлияние в ткани железы, повторное формирование рубцов. Частота рецидивов капсулярной контрактуры после закрытой капсулотомии, по данным разных авторов, варьирует от 30% до 50%. Некоторые авторы с целью сокращения рецидивов капсулярной контрактуры после зактырой капсулотомии используют наружное облучение ультразвуком частотой 2 МГц, стероиды, витамин Е, массаж [3, 7].

К хирургическим методам лечения капсулярной контрактуры относится открытая капсулотомия, капсулэктомия, эндоскопическое рассечение капсулы и реконструктивнопластические операции. Реконструктивно- пластические операции занимают основное место в лечении контрактур и реабилитации пациентов с психическими расстройствами, связанными с утратой формы железы и женственности [6, 8].

К лечению капсулярной контрактуры следует подходить дифференцированно. Так, при I степени капсулообразования необходимости в каких-либо действиях нет. При изменениях II степени практикуется выжидательная тактика и консервативное лечение. Консервативное лечение заключается в применении глюкокортикостероидов (дипроспан), антибактериальных препаратов в сочетании с наружным ультразвуковым воздействием, разрушающим микробную биопленку [3, 5, 6].

Лечение капсулярной контрактуры III–IV степени осуществляется только хирургическим путем. Сложность ситуации заключается в том, что перед хирургом стоит комплекс задач: удаление патологически измененных рубцовых тканей, восстановление эстетики груди, предупреждение повторного развития капсулярной контрактуры. Выбор хирургической методики всегда носит индивидуальный характер и зависит от причин образования контрактур, степени деформации и решаемых задач [1, 4, 9].

С целью вторичной коррекции молочной железы выполняется открытая капсулотомия – рассечение фиброзной капсулы. Данная операция позволяет оценить толщину рубцовой ткани, изменить величину полости, произвести коррекцию положения или замену имплантата на новый. По желанию пациентки или по медицинским показаниям повторная операция может заключаться в удалении грудных имплантатов [3, 6, 7].

Открытую капсулотомию выполняют под общим обезболиванием из доступа по старому рубцу. После удаления протеза капсулу рассекают изнутри электроножом по всей окружности ее основания, а затем дополнительно делают радиальные насечки от периферии к центру. При необходимости прежний протез меняют на более современную модель. Последующие этапы операции не отличаются от первичного протезирования. Если есть такая возможность, то целесообразно изменить локализацию протеза в тканях. Например, если при первой операции имплантат был размещен непосредственно под тканью молочной железы, то при реэндопротезировании его лучше установить в межмышечное пространство. При этом необходимо дренировать как «старый», так и вновь сформированный карманы. Смещение эндопротеза в любом направлении является второй по частоте причиной повторных операций после капсулярной контрактуры, которая сама может явится причиной смещения имплантата. Смещение проявляется изменением формы и нарушением симметрии МЖ, возможно появлением болевого синдрома. Лечение заключается в капсулотомии с расширением кармана в нужном направлении и ушиванием полости в той части, которая избыточна [1, 2, 5].

Капсулэктомия бывает частичной или полной и является довольно травматичным вмешательством. Полное иссечение капсулы выполняют при значительной её толщине или кальцификации. В чистом виде частичная или полная капсулэк-томия применяется достаточно редко, поскольку зачастую требует замены импланта. При одномоментном иссечении капсулы и реэндопротезировании имплантат попадает в заведомо неблагоприятные условия, поэтому, по возможности, целесообразно выполнять отсроченное протезирование со сменой локализации имплантата в тканях [2, 4, 9].

Абсолютным показанием к реэндопротезированию является разрыв эндопротеза. С применением современных имплантатов, заполненных высококогезивным силиконовым гелем, разрыв эндопротеза достаточно редкое явление и составляет по данным P. Heden с соавт. около 0,3%. Хотя многочисленные исследования предыдущего поколения эндопротезов дают более высокие цифры от 7 до 8%. Клинически разрыв проявляется потерей формы МЖ или выбуханием на ограниченном участке, которое может определяться при пальпации или даже визуально. Для диагностики используют УЗИ или МРТ молочных желез [3, 4].

Капсулэктомия с заменой имплантата считается самым эффективным средством профилактики рецидива контрактуры. N. Collis и D. Т. S haгpe (2000) заменяли субгландуляр- но расположенные силиконовые гладкостенные протезы на таковые с текстурированной оболочкой и получили рецидив контрактуры в 46%, когда выполняли только частичную (переднюю) капсулэктомию, и лишь в 10%, когда капсулэктомия была полной. V.L. Young (1998) рекомендовал полную капсу-лэктомию во всех случаях. Следует соблюдать целостность капсулы при капсулэктомии во избежание контакта с ее полостью, которая может содержать жидкий силикон или инфицированный экссудат. Субгландулярную капсулэктомию следует начинать с задней поверхности, а субпекторальную – с передней. Задний листок субпекторальной капсулы всегда прочно сращен с реберной поверхностью, отделение его трудоемко, сопровождается кровотечением и повреждением капсулы. В этой связи пытаются найти средства, облегчающие отделение капсулы от окружающих тканей. В эксперименте хорошо зарекомендовали себя инъекции 2-меркаптоэтан-сульфонат натрия. Поскольку неэффективность капсулэкто-мии объясняют тем, что она не меняет условий, приведших к контрактуре, то при реоперации рекомендуют менять одну, а лучше все из следующих переменных - карман, наполнитель протеза, тип оболочки. Из субгландулярного кармана реимплантация предпочтительна в субмускулярный карман. Однако, если контрактура была вызвана инфекцией, то нужна замена субмускулярного на субгландулярный карман, хотя это и может представлять значительные трудности ввиду истончения покровов и сопровождаться появлением «волн» на поверхности МЖ [3, 4, 5, 7].

В большинстве наших наблюдений повторного эндопротезирования [3, 6] хирург, выполнявший первичную ауг-ментационную маммопластику, «списывал» отрицательный результат на «капсулярную контрактуру», хотя на деле причины были иными. Наиболее частой причиной недовольства пациенток было провисание протезированной груди. Ошибка первичного хирурга состояла в стремлении сбалансировать нарушенное соотношение между избыточной емкостью кожного чехла и малым объемом гландулярного наполнителя путем одного только увеличения объема, без мастопексии.

В настоявшее время выявлено многообразие причин, вызывающих капсулярную контрактуру после маммопластики, однако, критериев прогнозирующих развитие контрактуры у конкретной пациентки на данный момент нет. В настоящее время нет единого мнения по выбору объема оперативного лечения фиброзной капсулы и алгоритму ведения больных в раннем и позднем послеоперационном периоде, не разработаны рекомендации по профилактике капсулярных контрактур.