Methods of treatment of macular hole: history and prospects

Бесплатный доступ

The review highlights the current section of vitreoretinal surgery - methods of treatment of macular hole. The historical aspects of this problem, issues of pathogenesis and classification, modern surgical methods and promising directions of treatment development are considered.

Macular hole, vitrectomy, internal limiting membrane peeling

Короткий адрес: https://sciup.org/140260074

IDR: 140260074   |   DOI: 10.25881/BPNMSC.2021.14.53.026

Текст научной статьи Methods of treatment of macular hole: history and prospects

Макулярный разрыв (МР) — приобретенное заболевание, характеризующееся сквозным дефектом ткани сетчатки в макулярной зоне, приводящее к снижению центрального зрения, возникновению метаморфопсий и центральной скотомы [1]. Это сравнительно редко встречающаяся офтальмологическая патология. Распространенность МР составляет 7,8 на 100000 населения в общей популяции, при этом среди лиц старше 55 лет МР встречается в 3,3 случаях на 1000 населения. Половина МР выявляются в возрасте 65–74 лет. У женщин встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин [2].

Впервые МР описал немецкий офтальмолог H. Knapp в 1869 г. у пациента после закрытой травмы глаза [3]. Длительное время в этиологии МР доминировала травматическая теория патологического процесса. В 1900 г. H. Kuhnt предположил, что МР развивается из-за дегенеративного процесса, включающего некие сосудистые нарушения, ведущие к атрофии сетчатки, а затем и к формированию разрыва [4]. С того времени большое количество клинических исследований были посвящены изменениям сетчатки и стекловидного тела при МР, механизму их образования и прогрессирования [5; 6].

В 1988 г. J.D. Gass на основании результатов офтальмоскопии и гистологических исследований предложил теорию, в которой ведущее значение в развитии МР имеет витреомакулярная тракция [1]. На основании полученных данных в 1995 г. им была разработана общепринятая в настоящее время классификация первичных МР [7]. Согласно классификации, патологический процесс разделяется на стадии: I а — ранняя серозная отслойка фовеолы; I в — «скрытый фовеольный разрыв» с сохранением витре-омакулярной фиксации; II — формирование сквозного дефекта диаметром менее 400 мкм; III — сквозной дефект сетчатки становится более 400 мкм, фиксация задней гиалоидной мембраны сохраняется; стадия IV — это сквозной дефект сетчатки диаметром более 400 мкм с полной отслойкой задней гиалоидной мембраной от поверхности макулы и диска зрительного нерва.

В последние десятилетия, с внедрением в клиническую практику оптической когерентной томографии (ОКТ), получены более глубокие знания о патогенезе и течении заболевания.

В 2000 г. С.А. Алпатов с соавт. предложили новую гипотезу патогенеза первичного МР, где на первый план выступают витреомакулярные тракции с последующим локальным отеком сетчатки, вторичным образованием эпиретинальных мембран, из-за пролиферации клеточных элементов, с их последующей ретракцией, способствующей увеличению размеров МР. На основании данных ОКТ авторами предложена патогенетически обоснованная классификация, которая включает в себя разделение МР на предразрыв, ламеллярный и полный разрыв, а также отражающая наличие или отсутствие витреоретинальных тракций [8; 9].

В 2013 г. J.S. Duker с соавт., основываясь на данных ОКТ, предложили новую анатомическую классификацию [10]. Согласно этой классификации, выделяют первичные и вторичные МР. Первичные МР инициируются витре-омакулярной тракцией, вторичные являются следствием существующих патологических состояний в глазу (контузии, макулярного отека, фовеошизиса, миопии высокой степени, эпиретинальной мембраны, возрастной макулярной дегенерации и др.). По размеру МР классифицируются на малые (≤250 нм), средние (250–400 нм), большие (>400 нм); по состоянию стекловидного тела — с витреомакулярной тракцией и без нее.

Долгое время МР относили к неизлечимой офтальмологической патологии, обрекающей пациентов на постепенное необратимое ухудшение центрального зрения. Попытки лечения МР начинались с применения транспупиллярной лазерной коагуляции краев разрыва, в большинстве случаев приводящей к ухудшению зрительных функций [11; 12]. Начало эры хирургического лечения МР неразрывно связано с именами N.E. Kelly и R.T. Wendel, которые в 1991 г. описали предварительные результаты своего исследования, согласно которому после выполнения витрэктомии с последующей газовоздушной тампонадой витральной полости у 52 пациентов с МР в 58% случаев получено закрытие разрыва [13].

В конце XX столетия с активным развитием витре-оретинальной хирургии развивалась и хирургия МР. В 1997 г. К. Eckardt с соавторами предложили в процессе витреоретинального хирургического лечения МР удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ), получая в послеоперационном периоде улучшение анатомических и функциональных результатов [14]. В это же время продолжаются дискуссии о выборе красителя для окрашивания стекловидного тела, ВПМ, газа для тампонирования витреальной полости, необходимости и сроках позиционирования [15–17].

По мнению большинства современных витреорети-нальных хирургов единственным эффективным способом лечения МР на данный момент остается хирургический — на основе трехпортовой витрэктомии 25–27 Ga через плоскую часть цилиарного тела с удалением задних слоев стекловидного тела и ВПМ, закрытием макулярного разрыва, тампонадой витреальной полости заменителями стекловидного тела [18; 19].

Несмотря на стремительное развитие витреорети-нальной хирургии анатомическое закрытие разрыва достигается в 92–97% случаев [20; 21]. С целью повышения эффективности хирургического лечения МР предложены несколько методов хирургического закрытия разрывов, конкурирующих между собой. Убедительных сравнительных исследований о преимуществах какого-либо из них в современной литературе не представлено.

В 2005 г. С.А. Алпатов с соавт. разработали метод сближение краёв разрыва путём «массажа» — после выполнения витрэктомии с удалением задних слоев стекловидного тела и ВПМ производится поглаживание сетчатки вокруг разрыва витреальным шпателем по направлению от периферии к центру разрыва до смыкания краев сетчатки. В случаях ригидности краев разрыва и невозможности полного закрытия, так же, путем поглаживания, разрыву придется щелевидная форма, края разрыва сближаются пинцетом и слегка прижимаются друг к другу, вызывая асептическое воспаление и адгезию краев [9]. Недостатками данного метода считается дополнительное повреждение краёв МР в зоне полного макулорексиса, повреждение сетчатки в ходе «массажа» и смыкания краёв разрыва, риск неполного закрытия МР.

В 2009 г. Л.И. Балашевичем и Я.В. Байбородовым был предложен метод хирургического лечения МР, при котором диаметр удаляемой зоны ВПМ рассчитывается в зависимости от диаметра МР измеренного посредством ОКТ. При диаметре разрыва от 200 до 450 мкм выполняют удаление ВПМ диаметром до 2000 мкм, при диаметре от

450 до 700 мкм — диаметром от 2000 до 3500 мкм, при диаметре разрыва от 700 мкм до 900 мкм — диаметр от 3500 до 4500 мкм. При этом носовой край макулорексиса не приближают к диску зрительного нерва более чем на 1500 мкм, а большую часть внутренней пограничной мембраны удаляют с височной стороны [22]. Способ позволяет достигнуть полного закрытия дефекта с минимальным повреждением нервных волокон и отсутствием дефектов в полях зрения после операции. Недостатками этого метода являются дополнительное повреждение краёв разрыва в зоне полного макулорексиса, изменение точки фиксации, риск неполного закрытия макулярного разрыва.

В 2010 г. М.М. Бикбов с соавт. разработали метод, в котором предлагается в ходе операции после классического кругового макулорексиса сопоставлять края макулярного разрыва с использованием вакуумной аспирации. В ви-треальную полость вводят силиконовую канюлю, соединенную с системой аспирации, и, используя возникающий в канюле пассивный аспирационной поток, осуществляют вакуумный массаж сетчатки, смещая ее от периферии к центру, добиваясь максимального сближения краев разрыва, затем аспирационную канюлю устанавливают над центром разрыва и осуществляют кратковременное присасывание в нее краев МР, достигая тем самым полного его закрытия [23]. В результате аспирационного воздействия может теряться часть фоторецепторов, что приводит к снижению функционального результата, несмотря на анатомическое закрытие разрыва.

В 2010 г. Z. Michalewska с соавт. представил метод закрытия МР инвертированным лоскутом ВПМ, предлагая его как эффективный хирургический метод в лечении больших МР [24]. С целью улучшения анатомического и функционального результата оперативного лечения в последние годы предложено множество модификаций метода Z. Michalewska: Yu. Morizane (2014) — метод аутологичной трансплантации ВПМ [25]; Z. Michalewska (2015) — метод «темпоральный перевёрнутый лоскут ВПМ» [26]; Белый Ю.А. (2015) — метод поэтапного формирования фрагмента ВПМ, или «лепестковая» техника [27]; Казайкин В.Н. (2016) — метод «инвертированного лоскута с деликатным окрашиванием» [28]. Недостатками этих методов считается высокий риск повреждения сетчатки вследствие «щипков» в процессе отделения лоскута ВПМ, недозированное его формирование, вероятность самопроизвольного отделения или смещения с поверхности сетчатки. Определенную сложность составляет то, что при адгезированном лоскуте ВПМ трудно аспирировать остатки внутриглазной жидкости, которая остается «блокированной» под лоскутом в зоне разрыва, остается субстрат для развития патологической пролиферации. Так в исследовании S. Rizzo (2017) описано в отдаленном послеоперационном периоде формирование грубого глиального рубца и отсутствие тенденции к дифференцировке слоев сетчатки в фовеа [29].

В последние годы все больший интерес приобретают методики, связанные с закрытием МР аутокровью и ее компонентами.

В 2015 г. Д.Г. Арсютов опубликовал опыт применения аутокрови в лечении больших и «гигантских» макулярных разрывов. После витрэктомии и пилинга ВПМ закрытие разрыва производится по методике предложенной М.М. Бикбовым (2010 г.) с последующим заведением в остаточное щелевидное пространство между краями разрыва нескольких капель венозной аутокрови и последующей воздушной или силиконовой тампонадой витреальной полости [30].

В 2020 г. Z. Dongqing с соавт. предложили после витрэктомии и пилинга ВПМ, без замены жидкости на воздух, наносить на МР несколько капель венозной аутокрови с последующим позиционированием лицом вверх до утра следующего дня [31]. Недостатком представленных методик является токсичное воздействие железа гемоглобина крови на нейроэпителий сетчатки.

В 1995 г. A. Gaudric с соавторами предложили метод закрытия МР с использованием плазмы, обогащенной тромбоцитами [32]. Последние несколько лет, методы с использованием аутоплазмы, активно внедряются в практику лечения МР. В настоящее время для офтальмологического использования применяются две методики заготовки плазмы (PRP — platelet-rich plasma и ACP — аutologous сonditioned plasma), отличающиеся способом заготовки и количеством тромбоцитов в получаемом субстрате. Методики оперативного лечения с использованием PRP и ACP сходны, после стандартной витрэктомии, пилинга ВПМ и обмена жидкости на воздух, без механического сведения краев разрыва, на зону МР наносится капля, полученной по одной из методик, плазмы. В послеоперационном периоде рекомендуется позиционирование лицом вниз от нескольких часов до трех суток [33–35]. Недостатками данных методов являются сложность технологического процесса и дороговизна систем для заготовки плазмы.

В современной офтальмохирургии продолжается поиск минимально травматичных методов хирургического лечения МР. В 2017 г. Я.В. Байбородовым для лечения МР I стадии предложена техника механического отделения задней гиалоидной мембраны от фовеолы без окрашивания и витрэктомии (под интраоперационным ОКТ-контролем, с применением бескрасного ртутного источника света) [36].

Определенный интерес представляют методы фармакологического витреолизиса. «Ocriplasmin» (препарат для интравитреального введения «Jetrea», с концентрацией окриплазмина 2,5 мг/мл, производства фирмы Alcon), лицензированный в Европе и США для лечения больных с МР менее 400 мкм. После инъекции «Ocriplasmin» наблюдается полная отслойка задней гиалоидной мембраны в 26,5% случаев, закрытие МР — в 40,6% случаев. Следует отметить, что лечение «Ocriplasmin» не устраняет эпире-тиналный фиброз [37].

Альтернативным способом устранения патологической витреомакулярной адгезии при МР является использование ферментов, расщепляющих компоненты ВПМ. Лизис ВПМ протеолитическими ферментами представляет несомненный интерес, так как исключает механическое воздействие на сетчатку. Так в 2007 г. группа отечественных авторов в эксперименте показали эффективность бактериальной Коллагеназы в расщеплении структур ВПМ [38].

Рядом авторов в экспериментах были описаны попытки удаления ВПМ с помощью YAG-лазера. Авторы отмечали трудности точной фокусировки лазерного луча на поверхности сетчатки и, в связи с этим, нестабильность результатов абляции. Кроме того, была затруднена клиническая оценка глубины лазерного воздействия на ткань [39].

Изучается абляции ВПМ с помощью фемтосекундного лазерного излучения. Низкоэнергетическая фемто-лазерная система позволяет в эксперименте выполнять трехмерную мультифотонную сканирующую микроскопию ВПМ и одновременно выполнять прецизионную бесконтактную абляцию мембраны на нанометровом уровне без повреждения подлежащей ткани [40].

Таким образом, несмотря на тридцатилетний опыт оперативного лечения МР нет единого подхода к выбору метода закрытия разрыва. Продолжатся поиск оптимального метода закрытия МР в зависимости от длительности заболевания и морфометрических показателей, полученных по данным ОКТ. Требуется разработка новых микроинвазивных технологий обладающих меньшим повреждающим воздействием на структуры сетчатки и дающих лучшие функциональные результатами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

Статья научная