Методы лечения макулярного разрыва - история и перспективы

Макулярный разрыв (МР) — приобретенное заболевание, характеризующееся сквозным дефектом ткани сетчатки в макулярной зоне, приводящее к снижению центрального зрения, возникновению метаморфопсий и центральной скотомы [1]. Это сравнительно редко встречающаяся офтальмологическая патология. Распространенность МР составляет 7,8 на 100000 населения в общей популяции, при этом среди лиц старше 55 лет МР встречается в 3,3 случаях на 1000 населения. Половина МР выявляются в возрасте 65–74 лет. У женщин встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин [2].

Впервые МР описал немецкий офтальмолог H. Knapp в 1869 г. у пациента после закрытой травмы глаза [3]. Длительное время в этиологии МР доминировала травматическая теория патологического процесса. В 1900 г. H. Kuhnt предположил, что МР развивается из-за дегенеративного процесса, включающего некие сосудистые нарушения, ведущие к атрофии сетчатки, а затем и к формированию разрыва [4]. С того времени большое количество клинических исследований были посвящены изменениям сетчатки и стекловидного тела при МР, механизму их образования и прогрессирования [5; 6].

В 1988 г. J.D. Gass на основании результатов офтальмоскопии и гистологических исследований предложил теорию, в которой ведущее значение в развитии МР имеет витреомакулярная тракция [1]. На основании полученных данных в 1995 г. им была разработана общепринятая в настоящее время классификация первичных МР [7]. Согласно классификации, патологический процесс разделяется на стадии: I а — ранняя серозная отслойка фовеолы; I в — «скрытый фовеольный разрыв» с сохранением витре-омакулярной фиксации; II — формирование сквозного дефекта диаметром менее 400 мкм; III — сквозной дефект сетчатки становится более 400 мкм, фиксация задней гиалоидной мембраны сохраняется; стадия IV — это сквозной дефект сетчатки диаметром более 400 мкм с полной отслойкой задней гиалоидной мембраной от поверхности макулы и диска зрительного нерва.

В последние десятилетия, с внедрением в клиническую практику оптической когерентной томографии (ОКТ), получены более глубокие знания о патогенезе и течении заболевания.

В 2000 г. С.А. Алпатов с соавт. предложили новую гипотезу патогенеза первичного МР, где на первый план выступают витреомакулярные тракции с последующим локальным отеком сетчатки, вторичным образованием эпиретинальных мембран, из-за пролиферации клеточных элементов, с их последующей ретракцией, способствующей увеличению размеров МР. На основании данных ОКТ авторами предложена патогенетически обоснованная классификация, которая включает в себя разделение МР на предразрыв, ламеллярный и полный разрыв, а также отражающая наличие или отсутствие витреоретинальных тракций [8; 9].

В 2013 г. J.S. Duker с соавт., основываясь на данных ОКТ, предложили новую анатомическую классификацию [10]. Согласно этой классификации, выделяют первичные и вторичные МР. Первичные МР инициируются витре-омакулярной тракцией, вторичные являются следствием существующих патологических состояний в глазу (контузии, макулярного отека, фовеошизиса, миопии высокой степени, эпиретинальной мембраны, возрастной макулярной дегенерации и др.). По размеру МР классифицируются на малые (≤250 нм), средние (250–400 нм), большие (>400 нм); по состоянию стекловидного тела — с витреомакулярной тракцией и без нее.

Долгое время МР относили к неизлечимой офтальмологической патологии, обрекающей пациентов на постепенное необратимое ухудшение центрального зрения. Попытки лечения МР начинались с применения транспупиллярной лазерной коагуляции краев разрыва, в большинстве случаев приводящей к ухудшению зрительных функций [11; 12]. Начало эры хирургического лечения МР неразрывно связано с именами N.E. Kelly и R.T. Wendel, которые в 1991 г. описали предварительные результаты своего исследования, согласно которому после выполнения витрэктомии с последующей газовоздушной тампонадой витральной полости у 52 пациентов с МР в 58% случаев получено закрытие разрыва [13].

В конце XX столетия с активным развитием витре-оретинальной хирургии развивалась и хирургия МР. В 1997 г. К. Eckardt с соавторами предложили в процессе витреоретинального хирургического лечения МР удаление внутренней пограничной мембраны (ВПМ), получая в послеоперационном периоде улучшение анатомических и функциональных результатов [14]. В это же время продолжаются дискуссии о выборе красителя для окрашивания стекловидного тела, ВПМ, газа для тампонирования витреальной полости, необходимости и сроках позиционирования [15–17].

По мнению большинства современных витреорети-нальных хирургов единственным эффективным способом лечения МР на данный момент остается хирургический — на основе трехпортовой витрэктомии 25–27 Ga через плоскую часть цилиарного тела с удалением задних слоев стекловидного тела и ВПМ, закрытием макулярного разрыва, тампонадой витреальной полости заменителями стекловидного тела [18; 19].

Несмотря на стремительное развитие витреорети-нальной хирургии анатомическое закрытие разрыва достигается в 92–97% случаев [20; 21]. С целью повышения эффективности хирургического лечения МР предложены несколько методов хирургического закрытия разрывов, конкурирующих между собой. Убедительных сравнительных исследований о преимуществах какого-либо из них в современной литературе не представлено.

В 2005 г. С.А. Алпатов с соавт. разработали метод сближение краёв разрыва путём «массажа» — после выполнения витрэктомии с удалением задних слоев стекловидного тела и ВПМ производится поглаживание сетчатки вокруг разрыва витреальным шпателем по направлению от периферии к центру разрыва до смыкания краев сетчатки. В случаях ригидности краев разрыва и невозможности полного закрытия, так же, путем поглаживания, разрыву придется щелевидная форма, края разрыва сближаются пинцетом и слегка прижимаются друг к другу, вызывая асептическое воспаление и адгезию краев [9]. Недостатками данного метода считается дополнительное повреждение краёв МР в зоне полного макулорексиса, повреждение сетчатки в ходе «массажа» и смыкания краёв разрыва, риск неполного закрытия МР.

В 2009 г. Л.И. Балашевичем и Я.В. Байбородовым был предложен метод хирургического лечения МР, при котором диаметр удаляемой зоны ВПМ рассчитывается в зависимости от диаметра МР измеренного посредством ОКТ. При диаметре разрыва от 200 до 450 мкм выполняют удаление ВПМ диаметром до 2000 мкм, при диаметре от

450 до 700 мкм — диаметром от 2000 до 3500 мкм, при диаметре разрыва от 700 мкм до 900 мкм — диаметр от 3500 до 4500 мкм. При этом носовой край макулорексиса не приближают к диску зрительного нерва более чем на 1500 мкм, а большую часть внутренней пограничной мембраны удаляют с височной стороны [22]. Способ позволяет достигнуть полного закрытия дефекта с минимальным повреждением нервных волокон и отсутствием дефектов в полях зрения после операции. Недостатками этого метода являются дополнительное повреждение краёв разрыва в зоне полного макулорексиса, изменение точки фиксации, риск неполного закрытия макулярного разрыва.

В 2010 г. М.М. Бикбов с соавт. разработали метод, в котором предлагается в ходе операции после классического кругового макулорексиса сопоставлять края макулярного разрыва с использованием вакуумной аспирации. В ви-треальную полость вводят силиконовую канюлю, соединенную с системой аспирации, и, используя возникающий в канюле пассивный аспирационной поток, осуществляют вакуумный массаж сетчатки, смещая ее от периферии к центру, добиваясь максимального сближения краев разрыва, затем аспирационную канюлю устанавливают над центром разрыва и осуществляют кратковременное присасывание в нее краев МР, достигая тем самым полного его закрытия [23]. В результате аспирационного воздействия может теряться часть фоторецепторов, что приводит к снижению функционального результата, несмотря на анатомическое закрытие разрыва.

В 2010 г. Z. Michalewska с соавт. представил метод закрытия МР инвертированным лоскутом ВПМ, предлагая его как эффективный хирургический метод в лечении больших МР [24]. С целью улучшения анатомического и функционального результата оперативного лечения в последние годы предложено множество модификаций метода Z. Michalewska: Yu. Morizane (2014) — метод аутологичной трансплантации ВПМ [25]; Z. Michalewska (2015) — метод «темпоральный перевёрнутый лоскут ВПМ» [26]; Белый Ю.А. (2015) — метод поэтапного формирования фрагмента ВПМ, или «лепестковая» техника [27]; Казайкин В.Н. (2016) — метод «инвертированного лоскута с деликатным окрашиванием» [28]. Недостатками этих методов считается высокий риск повреждения сетчатки вследствие «щипков» в процессе отделения лоскута ВПМ, недозированное его формирование, вероятность самопроизвольного отделения или смещения с поверхности сетчатки. Определенную сложность составляет то, что при адгезированном лоскуте ВПМ трудно аспирировать остатки внутриглазной жидкости, которая остается «блокированной» под лоскутом в зоне разрыва, остается субстрат для развития патологической пролиферации. Так в исследовании S. Rizzo (2017) описано в отдаленном послеоперационном периоде формирование грубого глиального рубца и отсутствие тенденции к дифференцировке слоев сетчатки в фовеа [29].

В последние годы все больший интерес приобретают методики, связанные с закрытием МР аутокровью и ее компонентами.

В 2015 г. Д.Г. Арсютов опубликовал опыт применения аутокрови в лечении больших и «гигантских» макулярных разрывов. После витрэктомии и пилинга ВПМ закрытие разрыва производится по методике предложенной М.М. Бикбовым (2010 г.) с последующим заведением в остаточное щелевидное пространство между краями разрыва нескольких капель венозной аутокрови и последующей воздушной или силиконовой тампонадой витреальной полости [30].

В 2020 г. Z. Dongqing с соавт. предложили после витрэктомии и пилинга ВПМ, без замены жидкости на воздух, наносить на МР несколько капель венозной аутокрови с последующим позиционированием лицом вверх до утра следующего дня [31]. Недостатком представленных методик является токсичное воздействие железа гемоглобина крови на нейроэпителий сетчатки.

В 1995 г. A. Gaudric с соавторами предложили метод закрытия МР с использованием плазмы, обогащенной тромбоцитами [32]. Последние несколько лет, методы с использованием аутоплазмы, активно внедряются в практику лечения МР. В настоящее время для офтальмологического использования применяются две методики заготовки плазмы (PRP — platelet-rich plasma и ACP — аutologous сonditioned plasma), отличающиеся способом заготовки и количеством тромбоцитов в получаемом субстрате. Методики оперативного лечения с использованием PRP и ACP сходны, после стандартной витрэктомии, пилинга ВПМ и обмена жидкости на воздух, без механического сведения краев разрыва, на зону МР наносится капля, полученной по одной из методик, плазмы. В послеоперационном периоде рекомендуется позиционирование лицом вниз от нескольких часов до трех суток [33–35]. Недостатками данных методов являются сложность технологического процесса и дороговизна систем для заготовки плазмы.

В современной офтальмохирургии продолжается поиск минимально травматичных методов хирургического лечения МР. В 2017 г. Я.В. Байбородовым для лечения МР I стадии предложена техника механического отделения задней гиалоидной мембраны от фовеолы без окрашивания и витрэктомии (под интраоперационным ОКТ-контролем, с применением бескрасного ртутного источника света) [36].

Определенный интерес представляют методы фармакологического витреолизиса. «Ocriplasmin» (препарат для интравитреального введения «Jetrea», с концентрацией окриплазмина 2,5 мг/мл, производства фирмы Alcon), лицензированный в Европе и США для лечения больных с МР менее 400 мкм. После инъекции «Ocriplasmin» наблюдается полная отслойка задней гиалоидной мембраны в 26,5% случаев, закрытие МР — в 40,6% случаев. Следует отметить, что лечение «Ocriplasmin» не устраняет эпире-тиналный фиброз [37].

Альтернативным способом устранения патологической витреомакулярной адгезии при МР является использование ферментов, расщепляющих компоненты ВПМ. Лизис ВПМ протеолитическими ферментами представляет несомненный интерес, так как исключает механическое воздействие на сетчатку. Так в 2007 г. группа отечественных авторов в эксперименте показали эффективность бактериальной Коллагеназы в расщеплении структур ВПМ [38].

Рядом авторов в экспериментах были описаны попытки удаления ВПМ с помощью YAG-лазера. Авторы отмечали трудности точной фокусировки лазерного луча на поверхности сетчатки и, в связи с этим, нестабильность результатов абляции. Кроме того, была затруднена клиническая оценка глубины лазерного воздействия на ткань [39].

Изучается абляции ВПМ с помощью фемтосекундного лазерного излучения. Низкоэнергетическая фемто-лазерная система позволяет в эксперименте выполнять трехмерную мультифотонную сканирующую микроскопию ВПМ и одновременно выполнять прецизионную бесконтактную абляцию мембраны на нанометровом уровне без повреждения подлежащей ткани [40].

Таким образом, несмотря на тридцатилетний опыт оперативного лечения МР нет единого подхода к выбору метода закрытия разрыва. Продолжатся поиск оптимального метода закрытия МР в зависимости от длительности заболевания и морфометрических показателей, полученных по данным ОКТ. Требуется разработка новых микроинвазивных технологий обладающих меньшим повреждающим воздействием на структуры сетчатки и дающих лучшие функциональные результатами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).