Методы остановки кровотечения из опухоли шейки матки (обзор литературы)

Проблема заболеваемости раком шейки матки (РШМ) на протяжении многих лет не утрачивает свой актуальности. В России рак шейки матки занимает 6-е ранговое место среди всех злокачественных опухолей у женщин, а в структуре онкогинекологической заболеваемости – 2-е ранговое место после рака эндометрия. В России в 2008 г. было выявлено 13375 случаев РШМ, из них 322 – в Челябинской области. В 2008 г. в структуре онкологической заболеваемости у женщин доля РШМ составила 4,3 % и в структуре смертности – 2,4 % [21].

Более чем в 50 % случаев рак шейки матки выявляется в запущенной стадии, причем с каждым годом показатель запущенности возрастает [2, 21]. Кровотечение осложняет течение рака шейки матки в 55–83,5 % случаев [4, 11]. В 11 % случаев оно имеет профузный характер и требует проведения экстренных мероприятий. Зачастую кровопотеря приводит к анемии, которая ухудшает течение основного заболевания, а также ограничивает применение химио- и лучевой терапии [17, 18, 20].

Методы борьбы с данными кровотечениями ограничены в силу анатомии и распространенности процесса. Консервативные методы остановки кровотечения включают в себя общую гемостатическую терапию и местное воздействие. В общей гемостатической терапии применяются препараты нескольких фармакологических групп: ингибиторы фибринолиза, активаторы образования тканевого тромбопластина, антидоты гепарина, препараты витамина К, препараты донорской крови, другие вспомогательные препараты, изменяющие реологические свойства крови и способность к коагуляции [14].

Местная гемостатическая терапия предполагает использование биологических препаратов (гемостатическая губка, сухой тромбин, фурагин, желатин) и тугую тампонаду. Однако последний способ имеет ограничения в применении: при больших экзофитных опухолях не всегда удается адекватно произвести тугую тампонаду, а при эндофитных опухолях и маточном варианте распространения процесса тугая тампонада оказывается неэффективной из-за возникновения кровотечения из сосудов опухоли, расположенной в цервикальном канале или полости матки [4, 14]. К местному воздействию также относится внутриполостная гамма-терапия – аппликационное применение источников низкой активности [9, 11]. Однако этот метод практически не применяется из-за трудности установки источников излучения ввиду большой распространенности процесса и обилия кровоточащих сосудов.

Из известных хирургических методов у больных РШМ доступны лишь немногие: криодеструкция, электрокоагуляция, экстренная гистерэктомия, перевязка внутренних подвздошных артерий, рентгеноэндоваскулярная окклюзия маточных или внутренних подвздошных артерий. Криодеструкция и электрокоагуляция применяются редко из-за малой эффективности этих методов при раке шейки матки II–IV стадий. Экстренная гистерэктомия может быть применена лишь в немногих случаях ввиду наличия параметральных инфильтратов, затрудняющих техническое выполнение операции [4].

Эффективным методом остановки кровотечения является перевязка магистральных сосудов. Перевязка внутренних подвздошных артерий (ВПА) по сравнению с гистерэктомией обладает меньшим операционным риском и быстротой выполнения – 15–20 мин [10]. Впервые хирургическая перевязка ВПА с целью остановки кровотечения была произведена в России Х.Х. Саламоном в 1825 г. Однако этот метод был описан лишь в конце столетия. За рубежом он впервые применен H. Kelly в 1894 г. для остановки кровотечения у больной раком шейки матки. В разработку методики значительный вклад внесли отечественные акушеры В.Ф. Снегирев (1896), Н.С. Бакшеев (1966), Е.К. Александров (1965), при этом для остановки кровотечения применяли только перевязку маточных артерий, подчревных и маточных, яичниковых и маточных. Однако подобные вмешательства не всегда давали должный эффект, так как перевязка сосудов производилась проксимально по отношению к коллатеральным сосудам, которые могли обеспечить альтернативное кровоснабжение матки, и у некоторых женщин операцию приходилось заканчивать удалением матки [16].

Недостатками метода перевязки ВПА является быстрое развитие коллатерального кровообращения, что обеспечивает кратковременный гемостатический эффект; вовлечение параметральной клетчатки в опухолевый процесс приводит к трудностям при перевязке ВПА; существует высокий риск ранения мочеточника, подвздошной вены, перевязки наружной подвздошной артерии; травматичность вмешательства (лапаротомия, двусторонние экстраперитонеальные разрезы); необходимость общего обезболивания, предоперационной подготовки; ишемические осложнения [4, 42]. Однако гемостатический эффект от перевязки ВПА наступает быстро, и в этом отношении с ним может сравниться только рентгеноэндоваскулярная окклюзия артерий малого таза. Рентгеноэндоваскулярная окклюзия (РЭО) – это целенаправленная, контролируемая рентгенологически чрескатетерная закупорка сосуда [3].

История применения эндоваскулярных вмешательств насчитывает более 100 лет. В 1896 г., через год после публикации W. Roentgen об открытии Х-лучей, Hashek и Lidental получили изображение сосудов ампутированной кисти путем введения в них ртути. В развитие интервенционной медицины внесли решающее значение работы S. Seldinger (1953) – методика чрескожной пункции сосудов [35] и P. Oed-man (1959) – создание рентгеноконтрастных катетеров [1, 5, 20]. В онкологии рентгеноэндоваскулярные вмешательства применяются с конца 80-х – начала 90-х годов. Их внедрение связано с разработкой методов лечения больных с первичным и метастатическим поражением печени, злокачественными опухолями почек, поджелудочной железы, мочевого пузыря [12, 18, 19, 26, 27, 31, 34].

В гинекологической практике эмболизация сосудов находила применение лишь в качестве метода лечения миом тела матки и остановки послеродовых кровотечений [6, 23, 28–30, 39, 40, 41, 44], тогда как наличие злокачественных новообразованиий гениталий рассматривалось как противопоказание к проведению рентгеноэндоваскулярных вмешательств на сосудах малого таза [3]. Впервые эмболизацию ма- точных артерий (ЭМА) применил J.A. Oliver (1979) для остановки профузных послеродовых кровотечений. С 1980-х гг. ЭМА с этой целью применяют во многих странах. Так, J. Ravina (1990) во Франции применил ЭМА в качестве подготовительного этапа перед гистерэктомией. Был отмечен гемостатический эффект и зарегистрирована регрессия миоматозных узлов тела матки. Этот факт послужил тому, что с 1997 г. ЭМА – один из основных и эффективных методов лечения больных миомой тела матки. В США первое сообщение об использовании ЭМА в лечении миом опубликовано в 1997 г. [28, 30]. По данным Американского общества интервенционных радиологов (SIR), к 2003 г. в мире произведено около 40000 ЭМА [3, 20].

С начала использования эмболизации сосудов малого таза ее применяли при переломах тазовых костей и артериовенозных мальформациях. Одним из пионеров применения эмболизации маточных артерий в экстренной гинекологии является Y. Yamaschita, сообщивший в 1994 г. об использовании ЭМА у 32 женщин с профузными кровотечениями, из них у 15 кровотечения возникли в раннем послеродовом периоде, у 17 – при раке шейки матки [6]. Однако эмболизацию маточных артерий с этой целью применяли и ранее, в 1989 г. в литературе было сообщение об успешном применении ЭМА с целью гемостаза у 13 больных РШМ с применением микроспиралей [28].

Для рентгеноэндоваскулярной окклюзии артерий имеет большое значение выбор эмболи-зирующего вещества. Классификация эмболи-зирующих веществ предложена И.Х. Рабкиным (1979) [13]:

По признаку устойчивости к лизису все эмбо-лизирующие вещества делятся на 3 группы:

• 1.    Короткого действия (1–4 сут);

• 2.    Среднего действия (до 3–4 мес);

• 3.    Длительного действия (свыше 6 мес).

По виду вещества различают следующие виды эмболизирующих веществ:

• 1.    Материальные калиброванные (биологические, синтетические, органические и неорганические);

• 2.    Жидкие полимеризующие и склерозирующие вещества;

• 3.    Окклюзирующие приспособления.

К материальным калиброванным относятся различные по происхождению вещества: биологические (из аутотканей) – фрагменты мышечной или жировой ткани, гемосгусток. Преимущества – стерильность, неантигенность, пластичность (хорошая приспособляемость к просвету катетера и сосуда). Синтетические – гидрогель, гельфоам, спонгель, спонгостан, тефлон-велюр. Химические – полистерол, поливинилалкоголь.

К жидким полимеризующим и склерозирующим веществам относятся: гистоакрил, этанол, поливиниловый спирт, тромбовар, этиблок. Недостатками их является тот факт, что из-за быстро развивающейся окклюзии сосудов под воздействием этих веществ существует необходимость четкого дозирования этих препаратов, что затрудняет их использование. К окклюзирующим приспособлениям относятся микроспирали (Гиантурко), частицы пенополиуретана, нарезанная гемостатическая губка, смоченная 96 % этанолом [3, 19].

С позиций идеального эмболизирующего вещества для эмболизации артерий малого таза наиболее подходят эмболы из гидрогеля (поли-2- гидроксиэтилметакрилата), созданные сотрудниками Института хирургии им. А.В. Вишневского (Россия) и Института макромолекулярной химии (Чехия). Они не вызывают воспалительных, дистрофических и деструктивных изменений в стенке сосуда, устойчивы к разрушению и фрагментации. Частицы гидрогеля имеют гладкую поверхность, что предотвращает их слипание и фиксацию к стенке сосуда и катетера. Свойства гидрогеля позволяют проводить анатомическую эмболизацию, т.е. частица гидрогеля остановится только тогда, когда достигнет артерии равного диаметра [3].

Имеются публикации о применении эмболизации маточных артерий у гинекологических больных с кровотечениями различной этиологии. В частности, отечественными исследователями проведена клиническая оценка эффективности артериальной эмболизации как метода гемостаза у 60 больных злокачественными опухолями матки (n=29) и мочевого пузыря (n=31) III–IV стадии, осложненными кровотечением. Была отмечена высокая эффективность данного метода остановки кровотечения, причем было показано, что селективная эмболизация сосудов малого таза более эффективна, чем хирургическое лигирование ВПА [17]. Аналогичные результаты приводят и зарубежные авторы, в публикациях сообщается об эффективном применении эмболизации маточных сосудов у 95–100 % больных раком шейки матки [25, 28, 33, 36, 42].

Весьма перспективным выглядит применение рентгеноэндоваскулярных технологий для лечения больных РШМ для инфузий цитостатических препаратов. Имеются сведения о применении регионарной внутриартериальной химиотерапии и химиоэмболизации, показывающие повышение эффективности лекарственного лечения больных злокачественными новообразованиями различных локализаций [7, 8, 12, 15, 19, 22, 35, 43].

При применении артериальной эмболизации маточных сосудов происходят следующие явления: замедление кровотока, что в итоге приводит к снижению темпа кровотечения или его остановке в 95–100 % случаев; уменьшение кровенаполнения вызывает уменьшение объема опухоли и инфильтрации параметральной клетчатки; гипоксия новообразования, являясь дополнительным повреждающим агентом, способствует частичному некрозу ткани опухоли [15, 17, 25, 32, 37]. Кроме вышеперечисленных преимуществ артериальной эмболизации сосудов малого таза, существуют данные о том, что сочетание лучевой терапии с редукцией кровотока в бассейне маточных или внутренних подвздошных артерий обладает выраженным циторедуктивным действием [15].

Таким образом, высокие уровни заболеваемости и смертности от рака шейки матки, особенно среди женщин молодого возраста, говорят о необходимости совершенствования существующих схем лечения и проведения исследований по изучению их эффективности. В настоящее время представляют интерес возможности применения рентгеноэндоваскулярных вмешательств, таких как химиоинфузия, эмболизация артерий, химиоэмболизация артерий. Наличие кровотечения из опухоли более чем у половины пациенток, ограниченность консервативных и хирургических методов остановки подобных кровотечений показывают возможность включения в схему многокомпонентного лечения эмболизации артерий малого таза.