Методы ультрафильтрации как способ регуляции гидробаланса при коррекции транспозиции магистральных артерий у новорожденных детей

Коррекция врожденных пороков сердца у новорожденных детей в условиях искусственного кровообращения сопровождается перегрузкой жидкостью. Для устранения этого патологического состояния используется метод ультрафильтрации. Представлен анализ коррекции в 2009–2012 гг. 20 новорожденных с транспозицией магистральных артерий с использованием двух методов ультрафильтрации во время искусственного кровообращения: I группа (n = 10) – ультрафильтрация, модифицированная ультрафильтрация после остановки искусственного кровообращения – II группа (n = 10). Полученные данные свидетельствуют, что в группе, где выполнялась модифицированная ультрафильтрация, индекс инотропной поддержки, потребность в проведении гемотрансфузии в ближайшем послеоперационном периоде, время нахождения пациента на ИВЛ достоверно ниже, чем в группе с ультрафильтрацией. Ключевые слова: транспозиция магистральных артерий; ультрафильтрация; модифицированная ультрафильтрация.

Во всем мире ежегодно возрастает количество операций, проведенных по поводу врожденных пороков сердца (ВПС), в том числе выполненных в периоде новорож-денности. В Российской Федерации в 2012 г. выявлено 1 380 ВПС на 100 тыс. населения детского возраста [1].

Одной из основных интраоперационных проблем, стоящих перед анестезиологом и перфузиологом, является нарушение гидробаланса у ребенка и его коррекция. Причинами перегрузки жидкостью могут быть физиологические особенности детей (физиологическая гидрофильность тканей, несовершенность функций почек, а также их послеоперационное повреждение), проведение искусственного кровообращения (ИК) (несоответствие объема циркулирующей крови (ОЦК) ребенка и первичного объема заполнения контура аппарата ИК, введение экзогенных жидкостей, несовместимость материалов контура ИК и крови пациента, что, в свою очередь, может запустить ферментативный каскад, приводящий к развитию синдрома капиллярной утечки) [3].

Устранить это патологическое состояние можно двумя методами ультрафильтрации: ультрафильтрацией (УФ) во время ИК и модифицированной ультрафильтрацией (МУФ) [6, 8].

Положительными эффектами ультрафильтрации, по данным литературы, являются: уменьшение отека миокарда, повышение артериального давления, уменьшение частоты сердечных сокращений, снижение центрального венозного давления, уменьшение потребности в инотропах [7], улучшение оксигенации и уменьшение внесосудистой воды в легких [4], уменьшение выраженности постперфузионной системной воспалительной реакции (снижение содержания в плазме провоспалительных цитокинов), повышение клиренса креатинина и уменьшение общего содержания воды в организме [2, 7], повышение гематокрита (Ht) и факторов свертывания в плазме, тем самым – снижение использования трансфузионных сред [5].

В настоящее время продолжается активное изучение использования ультрафильтрации в практике детской кардиоанестезиологии. Нам представляется интересным оценить эффективность ультрафильтрации в комплексе анестезиологического обеспечения при проведении коррекции транспозиции магистральных артерий (ТМА) у новорожденных детей в условиях ОКБ № 1. Цель исследования – оценить эффективность двух методов ультрафильтрации при коррекции транспозиции магистральных артерий у новорожденных детей.

Таблица 1

Распределение детей по возрасту и массе тела

Таблица 2

Интраоперационная динамика гемоглобина и гематокрита, темп дренажных потерь первых послеоперационных суток

Показатель	Группа УФ, n = 10	Группа МУФ, n = 10	р
Гемоглобин, г/л
исходный	144,5 (123; 156)	127 (123; 143)	>0,05
после ИК	90,5 (89; 110)	137 (113,5; 155,0)	<0,05
Гематокрит, %
исходный	40,5 (34; 46)	39,5 (37,5; 39,5)	>0,05
после ИК	27,5 (23; 30)	39,5 (32,5; 43,0)	<0,05
Темп дренажных потерь, мл/кг/ч	0,73 (0,52; 1,97)	0,58 (0,46; 1,04)	>0,05

Таблица 3

Влияние методов ультрафильтрации на течение периопераци-онного периода

Показатель	Группа УФ, n = 10	Группа МУФ, n = 10	р
Длительность пережатия аорты, мин	50,5 (44,5; 53,0)	61 (49; 69)	>0,05
Длительность ИК, мин	85,5 (79,5; 138,0)	107 (99; 119)	>0,05
Длительность ИВЛ, ч	244,5 (213; 336)	124,5 (90,5; 229,5)	<0,05
Длительность в ОАР, ч	288 (260; 333)	190 (128,5; 318,0)	0,067

Показатель	Группа УФ, n = 10	Группа МУФ, n = 10	р
Возраст, сутки	13,5 (11,5; 15,0)	5,0 (4,5; 12,5)	<0,05
Масса тела, кг	3,28 (2,9; 3,87)	3,33 (2,97; 3,49)	>0,05

Материал и методы

В исследование включены 20 новорожденных пациентов с транспозицией магистральных артерий, оперированных в ГБУЗ «СОКБ № 1» с 2006 по 2012 г. Все дети разбиты на две группы. Первую группу составили 10 пациентов, которым проводилась УФ во время искусственного кровообращения, вторую группу – пациенты, которым проводилась МУФ после остановки ИК.

Методика проведения УФ во время ИК: забор крови из аорты в гемофильтр путем создания разрежения в нем до 40 мм вод. ст., со скоростью 20–50 мл/мин; возврат крови осуществлялся в венозный резервуар. Объем ультрафильтрата составил в первой группе 52,7 (33,1; 77,6) мл/кг. Процедуру УФ проводили до достижения Ht 30%.

Методика проведения МУФ: после остановки ИК забор крови из аорты в гемофильтр путем создания разрежения в нем до 40 мм вод. ст., со скоростью 100–250 мл/мин; возврат крови осуществлялся в полую вену. Время МУФ составило 13,5 (11; 15) мин. Объем ультрафильтрата – 64,8 (50,0; 94,5) мл/кг. Процедуру МУФ прекращали при достижении Ht 40%.

Всем пациентам выполнено артериальное переключение магистральных артерий в условиях искусственного кровообращения (с перфузионным индексом 2,5–3,0 л/мин/м2) и умеренной гипотермией (32 (31; 32) °С) с окклюзией аорты, кровяной фармакохолодовой кардиоплегией. Во всех случаях проводилась тотальная внутривенная анестезия (мидазолам 0,2 мг/кг на индукцию и 0,1 мг/кг/ч поддержание, фентанил 10 мкг/кг/ч, ардуан 0,05 мг/кг на индукцию и 0,02 мг/кг/ч поддержание). В периопе-рационном периоде – стандартный анестезиологический мониторинг.

Динамику показателей кровообращения и лабораторные данные оценивали на восьми этапах: I – до операции (исходные данные); II – перед ИК; III – после ИК; IV – после МУФ; V – после операции; VI – через 6 ч после операции; VII – через 24 ч после операции; VIII – через 48 ч после операции.

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета статистических программ StatPlus Professional 5.8. При межгрупповых сравнениях использовали T-тест Вилкоксона, U-тест Манна – Уитни. Достоверными считали результаты при достижении уровня значимости p <0,05. Результаты представлены в виде медианы (М) и процентилей (25; 75).

Результаты и обсуждение

Исследуемые группы были сопоставимы по массе пациентов, но достоверно отличались по возрасту (табл. 1). В инотропной поддержке до операции нуждались 50% пациентов второй группы, в отличие от 10% в первой. Для оценки потребности пациента в инотропных препаратах мы использовали индекс инотропной поддержки (IS) – сумма доз кардиотонических препаратов, мкг/кг/мин, умноженных на поправочный коэффициент, который для допамина и добутамина – 1, адреналина и норадреналина – 100. После проведения коррекции ТМА IS был достоверно выше в группе ультрафильтрации сразу после операции и сохранялся высоким к концу вторых суток после операции ( рисунок ).

Объем ультрафильтрации и гидробаланс на момент окончания ИК рассчитывали в мл/кг. Объем ультрафильтрата между группами достоверно не различался, составив в первой группе 52,7 (33,1; 77,6) мл/кг, во второй 64,8 (50,0;

Индекс инотропной поддержки: 1 – исходно;

• 2    – до ИК; 3 – после ИК;

• 4    –после МУФ; 5 – п/о;

• 6    – через 6 ч; 7 – через 24 ч; 8 – через 48 ч.

  
  
  

  -*- УФ

  —■— МУФ

  
  

• 94,5) мл/кг. При окончании ИК в группе МУФ получен отрицательный гидробаланс, а в группе УФ положительный. Гидробаланс к окончанию первых послеоперационных суток в обеих группах был положительным и не различался между группами. Инфузионная терапия в течение первых суток достоверно отличалась и составила в первой группе 11,3 (7,23; 14,45) мл/кг/ч, во второй – 7,77 (6,67; 9,61) мл/кг/ч.

Группы не отличались между собой по уровню гемоглобина и гематокрита до ИК. После окончания ИК и проведения процедуры МУФ во второй группе гемоглобин и гематокрит были достоверно выше в сравнении с пациентами первой группы (табл. 2). Темп дренажных потерь достоверно не отличался между группами (табл. 2). Потребность в трансфузии эритроцитарной массы в первые сутки после операции составила 90% в первой группе и 20% – во второй.

Группы не отличались между собой по длительности ИК и пережатия аорты, однако во второй группе достоверно меньше, чем в первой группе, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Отмечена тенденция меньшей длительности нахождения пациентов второй группы в отделении реанимации и анестезиологии (ОАР) (табл. 3).

Выявлено, что в группе МУФ пациенты поступают в операционную с клиникой сердечной недостаточностью, проявляющейся большей потребностью в инотропных препаратах, а значит, пациенты исходно тяжелее. После радикальной коррекции ТМА IS в группе МУФ достоверно ниже, чем в первой группе, где более выражена клиника сердечной недостаточности. По данным литературы, это связано с уменьшением отека миокарда после проведения МУФ и отрицательным гидробалансом [7].

По нашим данным, использование процедуры МУФ достоверно способствует повышению гемоглобина и гемо-токрита, тем самым уменьшая потребность трансфузии эритроцитарной массы. При этом в нашем исследовании достоверной разницы темпа дренажных потерь не обнаружено [5].

Полученные результаты достоверного сокращения длительности ИВЛ во второй группе, по-видимому, связаны с уменьшением внесосудистой воды в легких, уменьшением общей воды в организме, а, следовательно, улучшением оксигенации [2, 4]. На этом фоне удается в более ранние сроки адаптировать пациентов к самостоятельному дыханию.

Выводы

• 1.    Оба метода регуляции гидробаланса при коррекции ТМА в условиях ИК у новорожденных эффективны и позволяют устранить анемию, но, используя МУФ после ИК, удается достичь исходного уровня гемоглобина и гематокрита, уменьшить потребность трансфузии эритроцитарной массы.

• 2.    Использование МУФ способствует уменьшению послеоперационной сердечной недостаточности, снижению потребности в кардиотонических препаратах, уменьшению длительности послеоперационной ИВЛ и длительности пребывания в ОРИТ.