Мезентериальный тромбоз и плановая релапаротомия

Острая интестинальная ишемия (ОИИ) и, в частности, мезентериальный тромбоз (МТ) по-прежнему остается самой тяжелой формой сосудистой патологии [1]. Количество пациентов с МТ постоянно растет в связи с увеличением количества людей пожилого и старческого возраста и ростом числа пациентов с заболеваниями системы кровообращения [2, 3].

Число умирающих от МТ удалось несколько снизить путем внедрения в клиническую практику таких патогенетически обоснованных способов оперативного лечения как резекция кишечника, тромбоэмболэктомия, реконструктивные вмешательства на брыжеечных сосудах и др. [4, 5].

Сосудистые операции наиболее целесообразны в лечении МТ, однако пациенты поступают в стационар обычно в поздние сроки, когда хирургу остается выбирать только между возможностью выполнить резекцию кишечника или признать случай неоперабельным.

Летальность при ОИИ остается на протяжении долгих лет высокой и составляет 70–95% [2, 7]. Вместе с тем, альтернативы хирургическому лечению больных МТ в настоящее время нет [1].

Установление диагноза МТ является показанием к операции, противопоказанием служит лишь полиорганная недостаточность, с которой не удается справиться.

Тяжелое состояние пациента во время хирургического вмешательства, проявления перитонита и сомнения в точном определении жизнеспособности кишечника часто вынуждают хирурга ограничиться минимальной операцией – резекцией некротизированного участка.

Необходимость минимальной операции диктуется и ограничением продолжительности оперативного вмешательства. Установлено, что у пациентов с ОИИ, осложненной распространенным перитонитом, существует корреляция продолжительности неотложного оперативного вмешательства с вероятностью неблагоприятного исхода: при длительности операции более 100 минут прогнозируется вероятность летального исхода более 97% [6].

Одним из способов лечения ОИИ является минимальная по времени и травматизации первичная операция – резекция некротизированного участка кишки с ушиванием ее концов наглухо. После выведения пациентов из тяжелого состояния выполняется плановая релапаротомия, во время которой оценивается жизнеспособность кишечника и проводится санация брюшной полости [8, 9].

Цель. Провести оценку эффективности использования в комплексном лечении пациентов мезентериальным тромбозом плановой релапаротомии с созданием отсроченного анастомоза.

Материал и методы

Проанализированы результаты лечения 121 пациента с мезентериальным тромбозом, поступивших в «Городскую клиническую больницу №7» г. Нижний Новгород в период с 2005 по 2014 годы. Из них мужчин было 56 (46,3%), женщин – 65 (53,7%). До 60 лет пациентов было 18 (14,9%), старше 60 лет – 103 (85,1%).

У всех больных имелась сопутствующая патология, среди которой доминировали заболевания сердечнососудистой системы. Наиболее часто встречалась ишемическая болезнь сердца – 102 (84,3%) пациента, различные формы нарушения сердечного ритма наблюдались в 63 (52,1%) случаях. Артериальная гипертензия встретилась у 83 (68,6%) человек. Острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе имели 31 (25,6%) и 17 (14,0%) соответственно. Второе место по распространенности занимали хронические обструктивные и неспецифические заболевания легких – 29 (24%) случаев. Кроме того, встречались сахарный диабет – 17 (14,0%), варикозная болезнь вен нижних конечностей – 14 (11,6%), деформирующий остеоартроз – 12 (10%), хронический пиелонефрит – 7 (5,8%). У пациентов с МТ выявлялось от 2 до 6 сопутствующих заболеваний.

В связи с тяжестью состояния и нарастающей полиорганной недостаточностью не оперировано 39 (32,2%) больных, летальность среди них составила 100%. Оперировано 82 пациента (67,8%), 19 из них перенесли эксплоративную лапаротомию (15,7%).

Пациенты разделены на две группы: контрольную (20 пациентов, пролеченных в период с 2005-2006 гг.) и основную (62 пациента, пролеченных в период с 2007-2014 гг.). Учитывая тот факт, что все не оперированные пациенты скончались, они не включались в группы сравнения.

В контрольной группе применялась резекция кишечника с созданием анастомоза, релапаротомии выполнялись лишь по требованию.

В основной группе, кроме операции резекции кишечника с одномоментным созданием анастомоза, выполнялась резекция некротизированного участка кишки с ушиванием ее концов наглухо и назоинтестинальной декомпрессией приводящего отдела тонкой кишки. Данная операция производилась при сомнениях в оценке жизнеспособности кишки и пациентам с по-лиорганной недостаточностью, когда необходимо было снизить травматизм и длительность операции. После стабилизации состояния пациента на фоне проводимой интенсивной терапии (через 24-48 часов) проводилась плановая релапаротомия, во время которой оценивалась жизнеспособность кишечника в зоне резекции (при необходимости выполнялась ререзекция) и только после этого формировался межкишечный анастомоз. В послеоперационном периоде интенсивная терапия включала проведение перидуральной анестезии, круглосуточное введение антикоагулянтов, мероприятия направленные на улучшение микроциркуляции, поддержание адекватного газообмена и оксигенации, коррекцию метаболических нарушений, борьбу с токсемией и бактериемией.

Границы жизнеспособности кишечника оценивали субъективно на основании общепризнанных критериев (цвет и перистальтика кишки, пульсация брыжеечных артерий).

Оценку результатов лечения проводили по показателю летальности.

Статистическую обработку проводили с помощью специализированных пакетов прикладных лицензионных программ –

SPSS 13.0 и Statistica 6.0. Для сравнения количественных признаков использовались t-тест Стьюдента для независимых выборок; качественных признаков – критерий χ2 Пирсона и точный тест Фишера. Для определения достоверности различий в сравниваемых группах пациентов проводили расчет коэффициента достоверности (p), достоверными считали различия при p≤0,05.

Возрастно-половой состав изучаемых групп не имел статистически значимых различий.

Распределение пациентов в группах в зависимости от стадии ОИИ

Таблица 1

Характеристика пациентов, включенных в исследование

Показатели	контрольная группа (n=20)	основная группа (n=62)	р
Мужчины/женщины (%)	45/55	46,2/53,8	0,86
Средний возраст, лет (M±σ)	69,2±6,8	68,4±7,2	0,67

Различия статистически достоверны при р ≤ 0,05

Таблица 2

Стадия заболевания	контрольная группа n (%)	основная группа n (%)	р
Ишемия	0	0	р=0,82
Инфаркт	2 (10)	7 (11)
Перитонит	18 (90)	55 (89)
Всего	20 (100)	62 (100)

Различия статистически достоверны при р ≤ 0,05

На основании сравнительного анализа сопоставимых по основным показателям групп пациентов проведена оценка эффективности использования в лечении МТ программированной релапаротомии с созданием отсроченного анастомоза.

Результаты

За период 2005–2006 годы оперировано 20 человек, умерло 18 (послеоперационная летальность 90%). Эксплоративных лапаротомий выполнено 6, резекций пораженного кишечника с формированием первичного анастомоза – 14. Умерло после резекции кишечника 12 пациентов (послеоперационная летальность – 85,7%).

Пациентам, перенесшим резекцию кишки, выполнено 3 «релапаротомии по требованию», умерло – 2 (послеоперационная летальность – 66,6%). Во всех трех случаях при релапаротомии был выявлен продолжающийся тромбоз и перитонит. Одному больному произведена эксплоративная операция, двум другим – ререзекция кишки с анастомозом.

За период 2007–2014 годы оперировано 62 пациента, умерло – 32, (послеоперационная летальность – 61,3%). Эксплора- тивных лапаротомий выполнено 13, резекций пораженного кишечника с формированием первичного анастомоза – 30, резекций некротизированного участка кишки с ушиванием ее концов наглухо и назоинтестинальной декомпрессией приводящего отдела кишки – 19. Умерло после резекции кишечника 25 пациентов (послеоперационная летальность – 51,0%).

Произведено 19 плановых релапаротомий: две эксплоративные операции, 17 завершились формированием межкишечного анастомоза (6 из них с ререзекцией кишки). Умерло – 8 пациентов (послеоперационная летальность – 42,1%). Всем пациентам плановая РЛ была произведена однократно.

Основной причиной послеоперационной летальности в обеих группах является субтотальное поражение кишечника с распро- страненным перитонитом, интоксикацией и полиорганной недостаточностью (33,3% и 34,2% соответственно). Больным с такой патологией бала выполнена лишь эксплоративная лапаротомия.

Причины послеоперационной летальности показаны в табл. 3.

В контрольной группе среди причин послеоперационной летальности большую роль играла острая сердечнососудистая недостаточность (27,8%), тромбоэболические осложнения (27,7%), пневмония нозокомиальная (11,1%).

В основной группе «лидирует» острая сердечно-сосудистая недостаточность (42,1%), пневмония нозокомиальная (13,1%).

Результаты лечения больных с мезентериальным тромбозом в «ГКБ №7» за период 2005-2014 годы показаны в таблицах 4 и 5.

Таблица 3

Причины летальности послеоперационных больных в группах

Причины летальности	контрольная группа n (%)	основная группа n (%)	р
Субтотальное поражение кишечника, распространенный перитонит, интоксикация, полиорганная недостаточность (эксплоративная операция)	6 (33,3%)	13 (34,2%)	р=0,59
Острая сердечно-сосудистая недостаточность	5 (27,8%)	16 (42,1%)	р=0,82
Пневмония нозокомиальная	2 (11.1%)	5 (13,1%)	р=0,84
Тромбоэмболия легочной артерии	2 (11.1%)	2 (5,3%)	р=0,84
Продолжающийся тромбоз, распространенный перитонит, интоксикация, полиорганная недостаточность	2 (11.1%)	–	р=0,09
Продолжающийся тромбоз (релапаротомия – эксплоративная операция)	1 (5,5%)	2 (5,3%)	р=0,7
Всего: n (%)	18 (100%)	38 (100%)	р=0,04

Таблица 4

Результаты лечения пациентов с МТ за период 2005–2014 годы

Годы	Всего больных	Оперировано	Умерло после операции (n)	Умерло всего (n)	Летальность
					Послеоперационная (%)	Общая (%)
2005–2006	29	20	18	27	90,0	93,1
2007–2014	92	62	38	58	61,3	74,3
					p=0,03	p=0,04

Различия статистически достоверны при р ≤ 0,05

Таблица 5

Результаты хирургического лечения больных МТ за период 2005–2014 годы

Годы	Оперировано пациентов	Количество пациентов, перенесших резекцию кишечника(n)	Умерло после операции (n)	Умерло после резекции кишечника (n)	Летальность послеоперационная
					Всего (%)	после резекции кишечника(%)
2005–2006	20	14	18	12	90,0	85,7
2007–2014	62	49	38	25	61,3	51,0
					p=0,03	p=0,01

Различия статистически достоверны при р ≤ 0,05

Отмечено снижение как послеоперационной летальности с 90,0 до 61,3% (в том числе летальности после резекции кишечника с 85,7 до 51%), так и общей летальности с 93,1 до 74,3%.

Обсуждение

Одной из острейших проблем современной хирургии является острая интестинальная ишемия и, в частности, мезентериальный тромбоз. Эта патология является прерогативой людей пожилого возраста [2, 3, 6], по нашим данным пациентов старше 60 лет было 85,1%.

Как и другие авторы [1, 2], мы отмечаем высокую частоту сопутствующих заболеваний, среди которых превалируют болезни сердечно-сосудистой системы. Наиболее частая сопутствующая патология – ИБС, встречалась у 84,3% больных, различные формы нарушения сердечного ритма у – 52,1% пациентов.

Летальность при острой интестинальной ишемии на протяжении долгих лет остается высокой и составляет 70-95% [2, 6, 7], что находит подтверждение и в нашем исследовании.

Применение в комплексном лечении пациентов мезентериальным тромбозом плановой релапаротомии позволило нам снизить послеоперационную летальность с 90,0% до 61,3%, в том числе летальность после резекции кишечника – с 85,7 до 51,0%. Снижение послеоперационной летальности с 84,2 до 66,7% отмечает и Е.А. Багдасарова [6], также применяя способ плановых реопераций. Результаты нашего исследования согласуются и с данными А. Biondi [9]: 3-х месячная выживаемость при программной релапаротомии составила 36,8%.

Снижение послеоперационной летальности можем объяснить сокращением времени операции, уменьшением операционной травмы, возможностью выявления (во время программированной релапаротомии) продолжающегося тромбоза. Отсутствие в арсенале контрольной группы плановых релапаротомий не позволило выявить продолжающийся тромбоз и перитонит у 3 пациентов, что привело к их гибели, еще у двоих он был выявлен при «релапаротомии по требованию».

Высокий процент летальности в основной группе пациентов от острой сердечно-сосудистой недостаточности и пневмонии, вероятнее всего, стал результатом повторной общей анестезии и массивной инфузионной терапии, что привело к декомпенсации тяжелой сопутствующей патологии. Для снижения летальности в послеоперационном периоде необходимо совершенствовать анестезиологическое и реанимационное пособие данной группы пациентов.

Из 121 пациента, поступившего в стационар, 39 (32,2%) оказались неоперабельными, 19 (15,7%) – перенесли эксплоративную лапаротомию. Таким образом, 47,9% больных обращались за медицинской помощью слишком поздно, когда она уже бессильна. Фактор времени играет большую роль в дальнейшей судьбе пациентов с острой интестинальной ишемией, поэтому очень важна настороженность медицинского персонала по отношению к подобному контингенту больных и ранняя доставка их в хирургический стационар.

Выводы

• 1.    Плановая релапаротомия с оценкой жизнеспособности кишечника и созданием отсроченного анастомоза является эффективным элементом в комплексном лечении больных с мезентериальным тромбозом.

• 2.    Выполнение плановых релапаротомий больным с МТ привело к снижению послеоперационной летальности с 90,0 до 61,3% (р=0,03), а летальности после резекции кишечника с 85,7 до 51,0% (р=0,01).

• 3.    Считаем, что послеоперационную летальность пациентов с мезентериальным тромбозом можно снизить, уменьшив количество эксплоративных операций. Для этого нужна ранняя доставка пациентов бригадами скорой помощи и своевременная постановка диагноза врачами стационаров.