Междисциплинарный подход в лечении язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, осложненной кровотечением

Бюллетень науки и практики / Bulletin of Science and Practice

УДК 612.367                                       

На сегодняшний день диагностика, лечение, прогнозирование/профилактика гастродуоденальных кровотечений требует междисциплинарного подхода с вовлечением хирурга, эндоскописта, трансфузиолога, терапевта, психолога даже специалиста по искусственному интеллекту (ИИ) и машинному обучению [3, 6, 12, 24].

Однако по вопросам мультидисциплинарности при гастродуоденальных кровотечениях в современной литературе наблюдается дефицит современных исследований за последние пять лет по требованиям Web of Science и Scopus и/или дискутабельный (неоднозначный) характер, результатов и выводов [4, 13, 31, 38].

Выбор метода лечения желудочно-кишечных кровотечений (ЖКК) в настоящее время является одной из наиболее актуальных задач в ургентной абдоминальной хирургии [1, 8, 19]. Больные с желудочно – кишечными кровотечениями составляют 3 – 6% всех хирургических стационарных больных [9, 48-50]. Общая и послеоперационная летальность достигает 15% и выше [12, 16, 29, 31].

хирургическая активность в остром периоде заболевания имеет тенденцию к непрерывному снижению [22, 23, 25, 31].

Использование методик эндогемостаза позволяет в некоторых случаях избегать крайне опасных экстренных хирургических вмешательств и чаще оперировать больных в плановом порядке. Высокий эффект эндоскопического гемостаза в ряде случаев может оказаться методом окончательной остановки кровотечения, что особенно важно у больных с тяжёлой сопутствующей патологией, высокой степенью операционного риска, больных пожилого и старческого возраста [36, 47, 50, 51].

Эндоскопический гемостаз позволяет в 1,5 раза повысить эффективность консервативных способов лечения гастродуоденальных кровотечений. При некоторых патологических процессах, таких как синдром Меллори-Вейса, эффективность эндоскопического гемостаза может достигать 100% [26, 27, 39, 44].

В настоящее время чаще всего используют четыре основных способа эндоскопического гемостаза и профилактики кровотечения: медикаментозные, физические, механические и комбинированные [28, 34, 37, 40].

Цель исследования: Мультидисциплинарный подход в лечении больных при ЯГДК.

Материал и методы исследования

На догоспитальном этапе у больных оценивали тяжесть кровопотери. Если у пациента имелась тяжелая степень кровопотери, дальнейшее обследование проводилось в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Средний возраст пациентов составил 54,72±9,34 года, что еще больше подчеркивает социальную значимость изучаемой проблемы (Таблица 1).

По половому различию — мужского населения в изучаемой группе: 148(60,7%) мужчин и 94(39,3%) женщин.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ПО ВОЗРАСТУ, ПОЛУ

Возраст	Мужчины (n – 148)		Женщины (n – 94)
	абс	%	абс	%
20-39	28	18.9	18	19.2
40-59	81	54.7	52	55.3
60-80	39	26.4	24	25.5

Результаты исследования и обсуждения

При проведении экстренной ВЭГДС было выявлено: Кровотечение из гастродуоденальных язв 208(85,9%), Синдром Мелори-Вейса 19 (7,9%), кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода (цирроз печени, портальная гипертензия — 15 (6,7%). При синдроме Мелори-Вейса и из варикозно расширенн. вен пищевода в момент осмотра кровотечение остановилось и при дальнейшем наблюдении рецидива не было. Характеристика ЯГДК по виду и локализации представлена в Таблице 2.

Таблица 2

ХАРАКТЕРИСТИКА ЯГДК ПО ВИДУ И ЛОКАЛИЗАЦИИ

ИЗ 208 пациентов с ЯГДК — эндоскопический гемостаз проведен — 127(64,5%), 81 (36,5%) ЭГПС не проведен так как не было показаний. Сопутствующие заболевания были выявлены у больных ЯГДК у 192 (92,3%), у 16 (7,7%) пациентов сопутствующих заболеваний отсутствовало (Таблица 3).

Таблица 3 СОПУТСТВУЮЩИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ У БОЛЬНЫХ С ЯГДК

Заболевания	Количество	%
КБС	86	41,4
Гипертоническая болезнь	71	34,1
Постинфарктный кардиосклероз	24	11,5
Сахарный диабет	11	5,3
ХОБЛ	10	4,8
Хроническая пневмония	6	2,9

Для оценки источника кровотечения мы использовали классификацию язвенных гастродуоденальных кровотечений по Forrest [33, 41-44].

При проведении эндоскопического исследования были выявлены следующие типы гастродуоденальных кровотечений: Forrest 1А — 1(0.1%); Forrest 1В — 10(7.7%); Forrest 2А — 77(61.6%); Forrest 2В — 36(28.3%); Forrest 2С — 3(2.3%).

Были использованы следующие методы эндоскопического гемостаза: инъекционный метод (этиловый спирт 70о) в 65 случаях; комбинированный метод (инъекционный метод — этиловый спирт 70о, аутоплазма и электрокоагуляция — в 62 случаях).

Из 208 поступивших ЯГДК проведено эндогемостаз 129 (62,1%) больным с положительным эффектом. У 89 (37,9%) пациентов при ФГДС продолжающегося кровотечения не было. Всем 208 больным с ЯГДК проведена эрадикационная терапия, т.к. анализ на Helicobacter pylori был положительным. При дальнейшем наблюдении рецидива кровотечений не было. Выписаны домой на амбулаторное лечение по месту жительства.

В этой связи получают огромный фронт работы ВОПы, хирурги, участковые терапевты, психологи, диетологи, гастроэнтерологи, эндоскописты в виде амбулаторного лечения, обследования, профилактики и диспансерного наблюдения, лечения хронических фоновых заболеваний, нередко приводящих к рецидивам язвенной болезни. Поэтому мультидисциплинарный подход в лечении больных ЯГДК повысит эффективность лечения.

Инструментальные методы наблюдения:

Заключение

В результате того, что частота ЯГДК в последние годы не уменьшается, проблема малоинвазивного лечения (Э.Г) подобных больных представляет актуальную задачу современного здравоохранения. Эндогемостаз является сложной хирургической манипуляцией требующей мультидисплинарного подхода (эндоскописта, хирурга, анестезиолога, психолога, диетолога), а также соответствующей технической оснащенности. При отсутствии, какого-либо фактора выполнение эндоскопического гемостаза не представляется возможным. Так отсутствие анестезиологической поддержки не позволит врачу-эндоскописту четко прицельно выполнить необходимый объем вмешательства. Помимо этого, анестезиологическая бригада необходима для мониторирования показателей центральной гемодинамики, проведения коррекции еѐ нарушений. Роль хирурга неоценима при отсутствии эффекта от эндогемостаза. Так как у больных имеются сопутствующие заболевания, то нужно консультация терапевта. Учитывая, что пациентам необходима моральная поддеркжа, задача психолога оказать соответствующую психологическую поддержку. Больные с ЯГДК нуждаются в специализированной диете, консультация диетолога необходима.

Выбор мультидисциплинарного подхода позволяет: повысить эффективность лечения за счет принятия командных решений разными специалистами; снизить риски возникновения осложнений и рецидивов язвенных поражений; найти нестандартный подход в лечении того или иного пациента; сформировать оптимальную индивидуальную схему лечения;сократить сроки лечения и реабилитации; объединить современную хирургическую тактику, эндоскопический гемостаз, эрадикационную терапию, диспансерное наблюдение, диетотерапию.