Международная классификация функционирования в реабилитации инвалидов

( травма / болезнь )

Структуры и функции организма (Нарушения)

Активность

(Ограниче-

Участие

(Ограничения)

ния)

Рис. 1. Концепция МКФ (2001).

Современная версия МКФ получила свое название из-за особого внимания к здоровью и функционированию, а не к ограничениям жизнедеятельности. Раньше считалось, что инвалидность начиналась там, где «заканчивалось» здоровье: если человек становился инвалидом, он сразу же попадал в отдельную категорию. Новая версия МКФ позволяет сосредоточиться на степени здоровья людей, а не на их инвалидности, поэтому она может быть применима ко всем людям, независимо от состояния здоровья или возраста. Более того, реабилитационные вмешательства могут напрямую преобразовывать некоторые элементы МКФ и таким образом изменять общее состояние конкретного человека [8].

Как видно на схеме 1, МКФ рассматривает три уровня человеческого функционирования, где «инвалидность» включает нарушение функции на одном или более из этих уровней: функционирование на уровне организма или органа; функционирование человека, отраженное в «деятельности», которую он способен выполнять; функционирование человека в социальном окружении, что отражается в участии человека в общественной жизни.

Ключевыми понятиями в МКФ являются понятия «активности» и «участия». Понятие «активности» подразумевает выполнение человеком задачи или действия, а «участие» – его вовлеченность в конкретную жизненную ситуацию. Под «ограничением активности» понимается те трудности, которые человек может испытывать при выполнении действий, а под «ограничением участия» – проблемы, с которыми может столкнуться человек при участии в жизненных ситуациях. Основные сферы активности и участия, по МКФ, включают в себя обучение и применение знаний, решение общих задач и выполнение требований, общение, мобильность, самообслуживание, бытовую или повседневную жизнь, межличностные взаимодействия и общение, главные сферы жизни, жизнь в сообществах, общественную и гражданскую жизнь.

Каждый из разделов МКФ, касающийся активности и участия, содержит подробную информацию о возможных ограничениях возможностей передвижения, самообслуживания, любых формах активности в повседневной жизни. В частности раздел «мобильность» освещает различные варианты изменения позы тела, поддержания положения тела или перемещения тела с одного места на другое; переноса, перемещения или манипуляции объектами; ходьбы, бега, преодоления препятствий и использования различных видов транспорта. Раздел «самообслуживание» относится к осуществлению заботы о себе, мытью и вытиранию, уходу за своим телом и разными его частями, одеванию (разных предметов одежды), приему пищи (причем разной пищи, приготовленной разными способами и в разных условиях) и питью, заботе о своем здоровье (физическом и умственном благополучии, в т.ч. поддержание сбалансированного рациона питания, соответствующего уровня физической активности, уход от вредных для здоровья факторов, соблюдение правил безопасного секса, регулярное прохождение медицинских осмотров и т.д.) [10].

Особое внимание в новой версии МКФ уделяется факторам контекста. Международная классификация функционирования 2001 г. содержит две группы факторов контекста: личностные и факторы окружающей среды (табл. 1).

Таблица 1

Факторы контекста

Личностные	Средовые
-    Пол -    Возраст -    Особенности здоровья -    Социальное происхождение -    Образование -    Профессия -    Предыдущий опыт -    Характер	-    Ближайшее окружение -    Учреждения -    Социальное окружение -    Культурная среда -    Здания, жилище и т.д. -    Политическая среда -    Климат

Факторы окружающей среды могут быть или барьерами (препятствующими реабилитации) или способствующими факторами (облегчающими проведение реабилитационных мероприятий).

Личностные факторы - это индивидуальные характеристики, с которыми живет и существует индивид, состоящие из черт индивида, не являющихся частью изменения здоровья или показателей здоровья. Они могут включать пол, расу, возраст, другие изменения здоровья, тренированность, стиль жизни, привычки, воспитание, социальное окружение, образование, профессию, прошлый и текущий жизненный опыт (события в прошлом и в настоящем), тип личности и характера, склонности, другие характеристики, из которых все или некоторые могут влиять на ограничения жизнедеятельности на любом уровне.

Личностные факторы в МКФ не классифицируются. Тем не менее, они включены в МКФ, чтобы отметить тот вклад, который может оказывать их влияние на конечный результат различных вмешательств. Влияние личностных факторов на результат реабилитации иногда превышает влияние окружающей среды [5, 9].

МКФ рассматривает факторы окружающей среды на двух уровнях: уровне индивида и уровне общества. На уровне индивида МКФ позволяет проводить анализ его непосредственного окружения (домашней обстановки, места работы, школы). Данный уровень включает физические и материальные особенности окружающей среды, с которой индивид сталкивается, а также прямые контакты с другими людьми. На уровне общества МКФ предлагает исследовать формальные и неформальные социальные структуры, службы, общие установки и системы в сообществе или сфере культуры, оказывающие влияние на людей. Этот уровень включает организации и службы, относящиеся к труду, деятельности в сообществах, к правительственным учреждениям, транспортным и коммуникационным службам, негосударственным социальным структурам, а также законы, постановления, официальные и неофициальные правила, связи и идеологии.

Факторы окружающей среды создают физическую и социальную обстановку, среду отношений и установок, где люди живут и проводят свое время.

МКФ позволяет проанализировать: что человек с определенным состоянием здоровья способен делать в стандартном окружении (уровень его возможностей) -«потенциальная способность» и что он на самом деле делает в своем обычном окружении (степень эффективности функционирования) - «реализация». Определитель «реализация» устанавливает, что делает индивид в условиях реально окружающей среды. Так как реальная окружающая среда включает социальный контекст, реализация может пониматься как вовлечение в жизненную ситуацию или жизненный опыт человека в актуальных условиях, в которых он живет. Определитель «потенциальная способность» устанавливает способность индивида выполнять какую-либо задачу или действие или справляться с ними. Этот параметр предназначен для отражения наиболее высокого уровня предельного функционирования, которого может достигнуть индивид в данном домене и в данный момент. Разница между потенциальной способностью и реализацией отражает различия влияний факторов реальной и типичной окружающей среды и тем самым указывает направление изменений этой окружающей среды с целью более полной реализации индивида.

Согласно концепции МКФ, факторы окружающей среды должны рассматриваться раздельно для каждой составляющей функционирования и кодироваться в соответствии с одним из трех способов: вне связи с кодами функций, структур организма или активности и участия; отдельно для каждой составляющей структуры, активности или участия, или же они кодируются для определителей “потенциальная способность” и “реализация” по каждому пункту составляющей “активность и участие”. Факторы окружающей среды должны кодироваться с позиций человека, о котором идет речь. Например, тротуар без бордюра может кодироваться как облегчающий фактор для индивида, использующего коляску, и в то же время как барьер для слепого. Определитель указывает на степень величины, которую представляет исследуемый фактор в виде барьера или облегчающего фактора. Существует несколько причин того, что факторы окружающей среды могут быть в определенной степени факторами облегчения или барьерами. Кодирующему факторы облегчения по МКФ следует принимать во внимание такие аспекты как доступность ресурса, наличие причин, которые могут влиять на доступ или изменение степени доступности, качество доступного ресурса и т.д. В случае кодирования барьеров может быть уместным учет того, как часто фактор выступает в качестве препятствия, является ли препятствие существенным или небольшим. Следует принимать во внимание и то, что фактор окружающей среды может быть барьером лишь потому, что он имеется в наличии (при негативном отношении к лицам с ограничениями жизнедеятельности), или потому, что этот фактор отсутствует (например, при недоступности услуг). Влияние факторов окружающей среды на жизнь людей с изменением здоровья сложное и вариабельное. В некоторых случаях различные группы окружающих факторов могут быть описаны в таких общих терминах как бедность, развитие, сельские или городские условия или общественный капитал. Каждый из факторов окружающей среды должен оцениваться не только качественно, то есть с позиции негативного (барьеры) или позитивного влияния (облегчение) на функционирование индивида, но анализироваться количественно по 4 балльной системе (где 0 – нет барьера или облегчения, 1 – есть незначительное, 2 – умеренное, 3 – выраженное, а 4 – наличие абсолютного барьера или облегчения) [11].

Значимость факторов контекста настолько велика, что жизнедеятельность и участие пациента могут улучшиться, даже если нарушения останутся на прежнем уровне. Например, при наличии фиксированного дефекта (левосторонний гемипарез вследствие инсульта) с помощью создания специальных условий труда (труд, не связанный с передвижением) в доступной специальности (изменение воздействия факторов окружающей среды) и при желании самого пациента (личностные факторы) пациент может быть рационально трудоустроен [4]. Другой пример – правильно выработанная тактика контроля болевых проявлений, в том числе на основе системной фармакотерапии, исключения факторов, провоцирующих алгии и т.д. [7, 13]. Таким образом, анализ факторов контекста должен непременно проводиться при составлении программы реабилитации для инвалида и оценке ее эффективности [6, 12].

ВОЗ рекомендует широко использовать МКФ в различных сферах деятельности человека и общества в целом: для разработки государственной политики в сфере реабилитации; для экономического анализа здоровья, заболеваемости и инвалидности населения; для статистического анализа; при проведении медикосоциальной экспертизы; как исследовательский инструмент; а также в ежедневной клинической практике. Рекомендации ВОЗ с 2001 г. выполняются во всех странах мира. МКФ играет важную роль в сфере здравоохранения, так и в других сферах, которые учитывают функциональное состояние людей, таких, как социальное страхование, трудоустройство, образование и транспорт. МКФ предоставляет основу для всесторонней и понятной социальной политики в сфере инвалидности, будь то разработка критериев на право получения пенсий по инвалидности, или разработка положений для доступа к вспомогательным технологиям, или санкционирование жилищной либо транспортной политики для людей с ограничениями подвижности, либо сенсорными или умственными ограничениями. МКФ позволяет рассчитать издержки экономического влияния функциональных ограничений по сравнению с затратами на изменение построек и социаль- ного окружения. МКФ позволяет проанализировать, к чему относятся вмешательства, нацеленные на действительную производительность отдельного человека: а именно, относятся ли они к улучшению возможностей самого человека, либо к изменению окружающей среды путем исключения барьеров окружающей среды или путем создания способствующих факторов окружающей среды с целью расширения возможностей деятельности и задач в повседневной жизни. Кроме того, МКФ также используется в качестве клинического инструмента – при оценке потребностей, подборе лечения с особыми условиями, профессиональной оценке, оценке реабилитационного процесса и результатов и т.д.

В России активное практическое использование МКФ началось только последние 5-10 лет [3]. Однако опыт, накопленный за это непродолжительное время реабилитационными учреждениями и бюро МСЭК, уже доказывает необходимость ее использования в целях сокращения затрат на реабилитацию инвалидов, а также повышения эффективности реабилитации [9, 10].