Межрегиональные различия в финансировании здравоохранения в условиях пандемии коронавируса (на примере Северо-Западного федерального округа)

Пандемия коронавируса оказала влияние на все сферы жизни россиян. Серьезным образом она отразилась на структуре, а также на объеме расходов государственного бюджета, в частности по статье «здравоохранение».

Общий объем расходов на здравоохранение из консолидированного бюджета Российской Федерации и бюджетов государственных внебюджетных фондов в разгар пандемии коронавируса вырос на 30%: c 3789,7 млрд руб. в 2019г. до 4939,3 млрд руб. в 2020г. При этом расходы федерального бюджета подскочили на 87%: с 713,0 млрд руб. до 1334,4 млрд рублей. В процентах от общего объема расходов федерального бюджета расходы на здравоохранение увеличились с 3,9% до 5,8% (таблица 1).

Таблица 1 – Расходы федерального бюджета по статье «Здравоохранение» в 2019-2020гг., млрд руб.

Наименование показателей	Ед. изм.	2019г	2020г.
Общие расходы на здравоохранение из консолидированного бюджета РФ и бюджетов государственных внебюджетных фондов	млрд. руб.	713,0	1334,4
Расходы на здравоохранение из федерального бюджета	млрд. руб.	3,9	5,8
Доля расходов на здравоохранение в общем объеме расходов федерального бюджета	%	3,9	5,8

Источник: [1, с. 156].

¹ Иванов Сергей Анатольевич – доктор социологических наук, ведущий эксперт Института прикладных политических исследований НИУ «Высшая школа экономики».

S. Ivanov – Doctor of Sociological Sciences, leading expert of the National Research University Higher School of Economics.

Рост в 2020 г. расходов федерального бюджета на здравоохранение в значительной степени был обусловлен необходимостью реализации мер по профилактике распространения и устранению последствий пандемии коронавируса. Расходы консолидированных бюджетов субъектов Российской Федерации на здравоохранение в 2020г. также выросли, причем увеличение было отмечено практически во всех регионах, за исключением Крыма. «На раздел Здравоохранение пришлось более 40% совокупного прироста расходов бюджетов субъектов РФ. Прирост обеспечили на 37% трансферты федерального бюджета» [2, с. 77].

В этой связи представляется актуальным провести анализ структуры расходов региональных консолидированных бюджетов, в том числе расходов на здравоохранение, а также расходов населения на платные медицинские услуги. В качестве объекта исследования целесообразно взять регионы Северо-Западного федерального округа (далее – СЗФО).

Анализируя структуру расходов консолидированного бюджета регионов СЗФО, сопоставляя ее по состоянию на 2019г. и 2020г., видно, что по статье «здравоохранение» доля расходов консолидированного бюджета в целом по федеральному округу выросла с 10,2% до 14,1% (рисунок 1).

Прочие расходы 2019 г

8,0%                  ^.

Национальная экономика 21,6%

Прочие расходы

7,5%

2020 г.

Социальная политика 18,8%

Социальная

политика

Национальная экономика 20,7%

ЖКХ 9,4%

ЖКХ 8,0%

Здраво--

Здравоох-

охранен

10,2%

Образование 25,8%

ранени

14,1%

Образование 23,4%

Общегосударственные расходы 6,2%

Общегосударственные расходы 6,1%

Рисунок 1 - Структура расходов консолидированного бюджета регионов Северо-Запада России в 2019г. и 2020г., %

Источник: Рассчитано автором по [3, с. 978, 980].

Помимо увеличения доли расходов на здравоохранение в 2020г. выросла и доля расходов на социальную политику (с 18,8% до 20,2%). Увеличение доли расходов государства на социальную политику, поддержку населения также в значительной степени было обусловлено именно пандемией коронавируса.

Рост доли расходов на здравоохранение в консолидированном бюджете округа в целом в 2020г. стал следствием увеличения доли этих расходов в консолидированном бюджете всех без исключения регионов Северо-Запада. Однако, нужно отметить что, во-первых, доля расходов на здравоохранение во всех регионах была разная, во-вторых, наблюдалась разная динамика изменения ее величины.

Так, например, при усреднённой в целом для СЗФО в 2020г. доли расходов на здравоохранение в 14,1%, удельный вес этой статьи в консолидированном бюджете Санкт-Петербурга составил 18,2%. В то же время, в консолидированном бюджете Калининградской области доля расходов на здравоохранение оказалась в два с половиной раза меньше - 7,1%. Ненамного выше она была в Псковской (9,7%), Новгородской (9,1%), Вологодской (9,9%) областях.

Различаются субъекты РФ Северо-Запада по направленности и темпам изменения доли расходов на здравоохранение в консолидированном бюджете региона, особенно, если анализировать динамику этих изменений на протяжении нескольких лет.

Например, в Санкт-Петербурге доля расходов на здравоохранение в консолидированном бюджете города в период с 2015г. вплоть до 2020г. как и во всех других регионах, устойчиво снижалась (с 16,6% в 2015г. до 12,2% в 2019г.), но в пандемийный 2020 год она резко выросла, превысив значения 2015 года (в 2020г. – 18,2%).

Во всех остальных регионах, за исключением Ленинградской области, заметно снизившаяся с 2015г. по 2019г. доля расходов по этой статье в пандемийный год даже не приблизилась к той величине, которую имела в 2015 году. Лишь одна Ленинградская область смогла в 2020г. вернуться к показателям доли расходов на здравоохранение в консолидированном бюджете региона, соответствующим значениям 2015 года (таблица 2).

Таблица 2 – Динамика удельного веса расходов на здравоохранение в консолидированном бюджете регионов СЗФО, %

	2015	2016	2017	2018	2019	2020
СЗФО	15,3	13,5	11,0	9,9	10,2	14,1
Республика Карелия	18,6	14,5	6,3	6,2	6,3	11,6
Республика Коми	16,4	14,4	7,0	8,0	9,5	13,6
Архангельская область	19,9	17,4	8,2	9,5	8,9	13,1
Вологодская область	13,6	13,7	5,8	7,7	7,8	9,9
Калининградская область	11,1	8,2	3,5	5,2	5,9	7,1
Ленинградская область	13,6	8,5	10,6	10,4	11,4	13,7
Мурманская область	14,4	13,8	6,2	6,2	8,3	11,3
Новгородская область	12,8	12,6	5,2	5,8	8,4	9,1
Псковская область	16,1	14,3	8,0	6,8	8,9	9,7
Санкт-Петербург	16,2	15,2	16,1	13,1	12,2	18,2

Источник: Рассчитано автором по [3].

Трансформация структуры консолидированного бюджета субъектов РФ, расположенных в пределах СЗФО, изменение доли расходов на здравоохранение отразились в свою очередь на удельных расходах по этой статье, то есть, на величине расходов консолидированного бюджета региона в расчете на одного жителя.

В целом по округу величина удельных расходов консолидированного бюджета по статье здравоохранение в расчете на одного жителя в период с 2015 г. по 2019 г. испытывала незначительные колебания в переделах примерно 9,5-11,0 тыс. руб./чел. и лишь в 2020 году заметно подскочила сразу до 17,6 тыс. руб./чел. Однако, при этом отмечались, как разнонаправленность динамики этого показателя в разных регионах вплоть до 2020г., так и резкие межрегиональные различия в величине этих расходов в пандемийный год.

Так, в ряде регионов СЗФО удельные расходы консолидированного бюджета на здравоохранение в период 2015г. – 2019г. выросли. Например, в Санкт-Петербурге с 13,6 тыс. руб./чел. до 14,9 тыс. руб./чел.; в Ленинградской области с 9,2% до 10,6%. Одновременно во всех других регионах СЗФО было отмечено снижение, иногда резкое, удельных расходов на здравоохранение из консолидированного бюджета региона.

Например, в Республике Карелия этот показатель упал почти в два раза: с 11,4 тыс. руб./чел. в 2015 г. до 5,9 тыс. руб./чел. в 2019 г.; в Архангельской области – в 1,7 раза: с 13,7 тыс. руб./чел. до 8,1 тыс. руб./чел., соответственно. Причем, как в Республике Карелия, так и в Архангельской области, в эти пять лет наблюдалось сильное колебание величины этого показателя: в Республике Карелия он снижался в 2017 г. до 4,4 тыс. руб./чел., в

Архангельской области - до 6,0 тыс. руб./чел. Сильные колебания удельных расходов на здравоохранение отмечались и в других регионах СЗФО.

В пандемийный 2020 год расходы в расчете на одного жителя по статье «здравоохранение» из консолидированного бюджета региона выросли во всех субъектах РФ Северо-Запада. Но, пять же, рост этот был неравномерным от региона к региону.

Самый резкий подъем величины удельных расходов на здравоохранение из консолидированного бюджета региона в пандемийный год был в Республике Карелия, в которой этот показатель увеличился почти в два с половиной раза – с 5,9 тыс. руб./чел. в 2019 г. до 14,3 тыс. руб./чел. в 2020 г. Слабее всего рост был в Калининградской и Новгородской областях (в 1,3 раза). При этом межрегиональные различия самой величины удельных расходов на здравоохранение из консолидированного бюджета региона не только сохранились, но и усилились.

Так, при средней для СЗФО величине этих расходов в размере 17,6 тыс. руб./чел. удельные расходы консолидированного бюджета Санкт-Петербурга на одного жителя (24,3 тыс. руб./чел.) оказались в три раза больше, чем расходы по этой же статье в соседних регионах – Псковской и Новгородской областях (соответственно, 8,1 тыс. руб./чел. и 8,0 тыс. руб./чел.) (таблица 3).

Таблица 3 – Динамика удельных расходов консолидированного бюджета регионов СЗФО на здравоохранение, тыс. руб./чел.

	2015	2016	2017	2018	2019	2020
СЗФО	11,4	11,1	9,9	9,5	11,1	17,6
Республика Карелия	11,4	9,7	4,4	5,0	5,9	14,3
Республика Коми	14,5	13,2	6,6	8,2	11,1	19,1
Архангельская область	13,7	12,2	6,0	7,5	8,1	14,9
Вологодская область	6,9	7,3	3,2	4,9	6,4	9,9
Калининградская область	8,0	7,4	4,0	6,5	7,6	9,7
Ленинградская область	9,2	6,3	8,3	8,6	10,6	14,9
Мурманская область	12,9	12,8	6,1	6,8	11,0	16,5
Новгородская область	6,5	6,9	3,0	3,5	6,0	8,0
Псковская область	7,2	7,1	4,1	3,9	5,9	8,1
Санкт-Петербург	13,6	14,6	17,0	14,1	14,9	24,3

Источник: Рассчитано автором по [4].

Колебание величины бюджетных расходов на медицину влияет на динамику расходов домохозяйств на эти цели. Пандемия коронавируса также внесла свои коррективы в политику расходования семейных бюджетов.

Как показали результаты анализа данных статистики платных услуг, удельные расходы на услуги системы здравоохранения (в рублях на одного жителя региона) в целом по СЗФО в предпандемийный период выросли с 4,89 тыс. руб./чел. в 2015 г. до 6,74 тыс. руб./чел. в 2019 г. В 2020 году они снизились до 6,03 тыс. руб./чел.

Это снижение было во многом обусловлено временным прекращением в тот период деятельности большинства негосударственных медицинских учреждений, перепрофилированием ряда государственных стационаров на оказание помощи ковидным больным. Однако, опять же масштаб снижения удельных расходов населения на оплату услуг системы здравоохранения в разных регионах был разным.

Практически не изменилась в этот год величина удельных расходов населения на платные услуги системы здравоохранения в Ленинградской области, Республике Карелия, Архангельской области. В то же время, довольно ощутимое уменьшение расходов на медицину произошло у жителей Новгородской области, Санкт-Петербурга (таблица 4).

Таблица 4 – Динамика удельных расходов населения регионов СЗФО на оплату услуг системы здравоохранения, тыс. руб. на человека

	2015	2016	2017	2018	2019	2020
СЗФО	4,89	5,37	5,71	6,48	6,74	6,03
Республика Карелия	2,52	2,51	2,71	2,80	3,10	3,12
Республика Коми	3,66	3,73	3,93	4,15	4,41	3,81
Архангельская область	2,92	3,04	3,54	3,53	3,66	3,67
Вологодская область	3,72	4,05	4,13	4,33	4,51	4,18
Калининградская область	3,17	3,53	3,89	4,18	4,49	4,21
Ленинградская область	2,02	2,21	2,50	2,83	2,99	2,93
Мурманская область	3,55	3,80	3,80	3,92	4,24	3,90
Новгородская область	5,94	6,02	6,40	6,32	6,73	5,72
Псковская область	2,25	2,55	2,74	2,95	3,16	2,84
Санкт-Петербург	7,77	8,69	9,11	10,82	11,13	9,70

Источник: Рассчитано автором по [3, 4].

Разнонаправленная динамика расходов на здравоохранение, которая была характерна в регионах СЗФО в предпандемийный период, серьезные межрегиональные различия в величине удельных бюджетных расходов на медицину, сохранившиеся в 2020 году, сформировали заведомо неравные условиях для жителей даже граничащих друг с другом субъектов РФ. При этом, как показывают расчёты, не редко складывается ситуация, когда даже в соседних, близких по уровню социально-экономического развития регионах соотношение бюджетных расходов на здравоохранение и расходов домохозяйств на эти нужды в расчете на человека могут различаться многократно.

Разумеется, в динамику бюджетирования системы здравоохранения, в том числе конкретных субъектов Российской Федерации, серьезные коррективы внесла пандемия коронавируса. Однако, как показали результаты нашего исследования, и в допандемийный период наблюдались серьёзные межрегиональные различия в финансировании этой важнейшей сферы обеспечения жизни и деятельности людей.

Представляется, что, как на федеральном, так и региональном, а также на уровне федеральных округов, необходимо проведение серьезного анализа проводимой бюджетной политики, в частности, политики бюджетирования региональных систем здравоохранения [5]. Результаты такого анализа должны стать основной для совершенствования финансирования системы здравоохранения, в том числе в контексте поставленных Президентом России национальных целей развития Российской Федерации, реализации приоритетного национального проекта «Здравоохранение».