Миграция эмболизирующей спирали из гастродуоденальной артерии в просвет двенадцатиперстной кишки после остановки кровотечения из дуоденальной язвы

Актуальность

Среди неотложных состояний язвенные гастродуоденальные кровотечения остаются сложной клинической проблемой. Летальность при данной патологии составляет 5,6% [1]. Эндоскопический гемостаз является основным методом лечения, снижая частоту повторных кровотечений, необходимость хирургического вмешательства и смертность. Однако у 8–15% пациентов эндоскопический гемостаз не позволяет остановить кровотечение [2–4]. Трансартериальная эмболизация спиралью является эффективным альтернативным методом лечения резистентного к эндоскопическому гемостазу гастродуоденального кровотечения. Однако эта операция может вызвать осложнения: расслоение и перфорацию сосуда, а также миграцию спирали [5-7]. Миграция спиралей встречается редко. В большинстве случаев она носит локальный характер и предполагает спонтанное заживление.

Однако, возможны и осложнения, такие как повторное кровотечение и ишемия кишечника [8–10]. Работы, описывающие такое осложнение как миграция эм-болизирующей спирали в просвет двенадцатиперстной кишки (ДПК), в доступной отечественной литературе не опубликованы.

Клиническое наблюдение

Больной Д., 76 лет, поступил в ГБУЗ «ГКБ им. Д.Д. Плетнева ДЗМ» г. Москвы 09.12.2023 с жалобами на дегтеобразный кал, умеренные нелокализованные боли в животе. 5 лет назад по поводу острого желудочно-кишечного кровотечения из язвы ДПК, резистентного к эндоскопическому гемостазу, была выполнена эмболизация гастродуоденальной артерии. При экстренной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС) в просвете ДПК выявлено черное спиралевидное инородное тело, одним концом уходящее в толщу слизистой задней стенки луковицы

ДПК, а также следы состоявшегося кровотечения. При тракции биопсионными щипцами инородное тело не смещается. Слизистая луковицы ДПК розовая, гладкая. Залуковичные отделы без особенностей (Рис. 1).

Пациент в стабильном состоянии переведен в хирургическое отделение, начата консервативная терапия (Омепразол 20 мг, per os 4 д, 2 р/д; Железа сульфат+Аскорбиновая кислота 3 р/с 5 д). По данным лабораторной диагностики: гемоглобин — 120 г/л, гематокрит — 36,8%, эритроциты — 4,22 х 10¹²/л.

09.12.2023 г. пациенту выполнено КТ органов брюшной полости с контрастированием. В верхней части ДПК (в проекции луковицы) визуализируется инородное тело металлической плотности в виде спирали, размерами 17 х 7мм (Рис. 2).

Установлено, что имеет место состоявшееся кровотечение в ДПК, вероятнее всего из места перфорации

ДЕНИЯ

Цициашвили М.Ш., Францевич А.М., Шагинян А.К., Никуленков Ю.С.

МИГРАЦИЯ ЭМБОЛИЗИРУЮЩЕЙ СПИРАЛИ ИЗ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ АРТЕРИИ В ПРОСВЕТ

ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ

Рис. 1. Изображение ЭГДС. Определяется спираль в просвете ДПК.

Рис. 3. Селективная ангиография: А — чревного ствола; Б — верхней брыжеечной артерии. Подтверждена окклюзия гастродуоденальной артерии.

Рис. 2. МСКТ. Стрелкой обозначено инородное спиралевидное тело ДПК.

Рис. 4–5. Эндоскопическое удаление спирали из луковицы ДПК. Произведен осмотр и захват спирали.

слизистой концом спирали, ранее имплантированной в гастродуоденальную артерию.

За время наблюдения пациент с положительной гемодинамикой (АД, ps) и снижением болевого синдрома. 12.12.2023 выполнена ангиография чревного ствола и верхней брыжеечной артерии: артерия, в которой была имплантирована окклюзионная спираль, не визуализируется (Рис. 3).

14.12.2023 г. выполнено повторное ЭГДС и удаление спирали. Спираль захвачена баскетом с возможностью вращения. Проведена попытка извлечения спирали из стенки кишки путем вращения — спираль растянулась, баскет спираль не удерживает. Спираль захвачена эндоскопическими щипцами и удалена, что сопровождалось неинтенсивным кровотечением, остановившимся самостоятельно. При контрольном осмотре — данных за рецидив кровотечения нет (Рис. 4–8).

Контрольная ЭГДС 15.12.2023. Признаков кровотечения нет. Слизистая ДПК розовая, гладкая. В удовлетворительном состоянии со стабильной гемодинамикой пациент выписан 19.12.2023.

Рис. 6. Спираль растянута.

Рис. 7. Спираль удалена, визуализированы признаки неинтенсивного кровотечения.

Обсуждение

За последние десятилетия были достигнуты успехи в разработке эндоваскулярных устройств и лечении широкого спектра геморрагических состояний. Безопасность и эффективность транскатетерной артериальной эмболизации позволяет считать ее альтернативой хирургическому вмешательству при острых гастродуоденальных кровотечениях, резистентных к эндоскопическому гемостазу. Эмболизация может быть альтернативой операции у больных с высокой степенью риска по

Рис. 8. Контрольный осмотр. Данных за рецидив кровотечения не обнаружено.

Цициашвили М.Ш., Францевич А.М., Шагинян А.К., Никуленков Ю.С.

МИГРАЦИЯ ЭМБОЛИЗИРУЮЩЕЙ СПИРАЛИ ИЗ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОЙ АРТЕРИИ В ПРОСВЕТ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ОСТАНОВКИ КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЯЗВЫ сопутствующим заболеваниям [11]. В структуре осложнений транскатетерной артериальной эмболизации можно выделить: гематомы в месте доступа (3–17%) и ишемию тканей (2,7%), аллергические реакции на контраст и миграцию спиралей [12]. Миграция спиралей является редким, но известным осложнением. Частота миграции спиралей составляет до 3%. Точный механизм, лежащий в основе миграции спирали в просвет кишки, неясен, но известно, что эмболизация спиралями вызывает ишемию тканей. Поврежденные ткани могут позволить спирали частично или полностью мигрировать в просвет кишки. И тогда миграция спирали может вызвать повторное кровотечение. В большинстве случаев миграция спирали носит локальный, самоограничиваю-щийся характер [13].

В нашем случае эмболизация гастродуоденальной артерии при язвенном кровотечении привела, вероятно, к некоторой ишемии тканей в ближайшем послеоперационном периоде, а в отдаленном периоде — миграции спирали в просвет ДПК. Однако эмболизация обеспечила стойкое снижение кровотока в бассейне гастродуоденальной артерии, предотвратившее рецидив кровотечения, и стойкое заживление язвы ДПК.

Заключение

Настоящее наблюдение демонстрирует случай миграции спирали после транскатетерной артериальной эмболизации, что является достаточно редким осложнением (3%). Клиницисты должны иметь в виду это редкое осложнение. Не существует четких рекомендаций по удалению мигрировавших спиралей. В связи с тем, необходим тщательный анализ подобных клинических наблюдений для разработки хирургической тактики, которая в каждом случае должна быть индивидуальной.