Мигрень и перииктальные головные боли у больных эпилепсией

• ¹П о данным эпидемиологических исследований, головная боль наблюдается у 80% трудоспособного населения европейских стран. Головную боль можно разделить на первичную (когда не удается выявить органическое поражение головного мозга) и вторичную (обусловленную органической патологией головного мозга или других органов и систем). К первичной головной боли относятся: мигрень, головная боль напряжения (ГБН), пучковая (кластерная) головная боль, иные тригеминальные вегетативные невралгии и др. Головная боль напряжения встречается приблизительно в 70% всех случаев, мигрень в 16%; на другие типы головной боли приходится около 14%.

Мигрень — одна из наиболее распространенных форм первичной головной боли; заболевание, обусловленное наследственно детерминированной дисфункцией вазомоторной регуляции, проявляющейся пароксизмальными приступами головной боли пульсирующего характера чаще в одной половине головы (гемикрания), сопровождающимися в большинстве случаев тошнотой, иногда рвотой, плохой переносимостью яркого света (фотофобией) и громких звуков (фонофобией). Практически половина больных с мигренью не обращаются к врачам, а при первом посещении правильный диагноз устанавливается неврологом только у 25% больных [1].

Будучи приступообразной, мигрень может быть коморбидной другим пароксизмальным состояниям, среди которых наиболее важным является эпилепсия — хроническое заболевание головного мозга, характеризующееся повторными непровоцируемы-ми приступами нарушений двигательных, чувствительных, вегетативных, мыслительных, психических функций, возникающими вследствие чрезмерных нейронных разрядов. Эпилептический приступ представляет собой преходящие клинические проявления патологической избыточной или синхронной нейронной активности головного мозга.

В настоящее время во всем мире используется Международная классификация эпилепсии и эпилептических синдромов, принятая Международной противоэпилептической лигой (ILAE) в Нью-Дели (США) в 1989 г. Согласно этой классификации, все эпилепсии подразделяют на три группы: идиопатические, симптоматические, криптогенные.

Под симптоматическими подразумеваются эпилептические синдромы с известным этиологическим фактором. Как видно из названия, симптоматическая эпилепсия является одним из симптомов другого заболевания нервной системы, имеются в виду опухоли, дисгенезии, метаболические энцефалопатии, последствие гипоксически-ишемического поражения мозга и др.

Криптогенными (от греч. criptos — скрытый) формами эпилепсии называют синдромы с неуточненной, неясной этиологией. Подразумевается, что криптогенные формы являются симптоматическими, одна- ко на современном этапе при применении методов нейровизуализации не удается выявить структурные нарушения в головном мозге. На сегодняшний день большинство авторов склоняются к мнению, что более правильно трактовать криптогенные формы эпилепсии как «вероятно симптоматические». Данный тезис нашел свое отражение в классификации эпилептических синдромов, предложенной в 2001 г.

Понятие «идиопатическая эпилепсия» происходит от греческих слов «idios» (собственный) и «patos» (болезненный) и означает, что данная форма эпилепсии обусловлена нарушением функции собственно головного мозга. По мнению Lois Delasiauve, одного из первых предложившего термин «идиопатическая эпилепсия» в начале XIX в., к этой группе необходимо относить случаи с отсутствием признаков органического повреждения мозга. Для идиопатической эпилепсии характерны генетическая предрасположенность, лимитированный возраст дебюта, отсутствие изменений в неврологическом статусе и структурных изменений в головном мозге при нейровизуализации.

Мигрень и эпилепсия — пароксизмальные состояния, которые, несмотря на разные механизмы формирования, имеют сходные клинические черты: кратковременность расстройств, частое сочетание эмоциональных, двигательных и вегетативных нарушений в момент пароксизма, отсутствие изменений в неврологическом статусе в межприступном периоде, положительный ответ на антиконвульсанты [2]. Встречаемость мигрени в популяции лиц с эпилепсией оценивается на уровне 8-24%. Таким образом, риск развития мигрени примерно вдвое выше, чем в общей популяции. В целом распространенность эпилепсии у лиц с мигренью, как сообщается, варьируется в диапазоне 1-17%, при этом средний показатель составляет 5,9%, что выше, чем распространенность в популяции, примерно на 0,5-1 %. Вообще фокальные эпилепсии, в частности криптогенные, ассоциированы с более высокими показателями встречаемости мигрени, чем при идиопатической эпилепсии [3–6]. Общие клинические черты мигрени и эпилепсии позволяют предполагать и наличие общих патогенетических механизмов. По мнению F. Anderman, мигрень и эпилепсия являются похожими заболеваниями и, следовательно, возникают случайно, они находятся в причинной связи, одно заболевание ведет к другому, и между ними есть общая патофизиологическая или генетическая основа [7–8].

Мигрень и эпилепсия — неврологические заболевания, имеющие общие патофизиологические механизмы, в основе которых лежит генетически обусловленная повышенная возбудимость нейронов головного мозга. Следствием гипервозбудимости нейронов является более высокая частота регистрации эпилептиформной активности в ЭЭГ у пациентов с мигренью, чем в общей популяции. При ночном мониторинге ЭЭГ острые волны и пароксизмальную активность обнаруживают лишь у 0,7% здоровых, тогда как у пациентов с мигренью и лиц с семейным анамнезом, отягощенным по эпилепсии, их выявляют у 12,5 и 13,3% соответственно [8, 9]. В межприступ-ном периоде у 59% больных эпилепсией отмечаются различные типы первичной головной боли: у 18% имеется мигрень без ауры, у 33% головная боль напряжения, у 8% неклассифицируемая головная боль [10]. Частота перииктальной цефалгии (головной боли, возникающей непосредственно в связи с эпилептическим приступом) у пациентов с эпилепсией составляет 43-47% [11]. Клинически перииктальная головная боль в наибольшей степени напоминает мигренозную (62%) [9]. Головная боль, предшествующая эпилептическим приступам, отмечается преимущественно при парциальных пароксизмах, не имеет специфических характеристик: может быть одно- или двух сторонней, умеренной или высокой интенсивности, давящего или пульсирующего характера, нередко сопровождается фонофобией, частота ее составляет 11 % [10].

В Международную классификацию головной боли (МКГБ-II, 2004) включены три вида сочетания мигрени и эпилепсии: 1) мигралепсия, т.е. мигрень-инду-цированные эпилептические приступы; 2) эпилептическая гемикрания, которая относится в иктальной головной боли, с ЭЭГ-паттерном, локализованным, как правило, ипсилатерально болевым ощущениям; 3) постприступная, или постиктальная, головная боль. Чаще всего в исследованиях рассматривается сочетание мигрени с такими видами эпилепсии, как симптоматические фокальные и идиопатические фокальные (синдром Panayiotopoulos) и идиопатическая детская затылочная эпилепсия (синдром Gasto).

Ассоциация между мигренью и эпилепсией может возникнуть не потому, что приступы мигрени являются эпилептогенными (т.е. связаны с эпилептиформной активностью головного мозга), а потому, что приступы мигрени могут просто приводит к развитию судорожных приступов. По мнению W. G. Lennox и M.A. Lennox, мигралепсия — «ретинальная мигрень с тошнотой и рвотой с развитием последующих симптомов, характерных и для эпилепсии» [12]. В 2004 г. Международное общество головной боли включило мигралепсию в классификации цефалгий. При этом было отмечено, что дифференциация затылочных эпилептических приступов и мигрени с аурой затруднена и ведет часто к ошибочному диагнозу «ми-гралепсия» [13, 14], а мигралепсия является крайне редким заболеванием. В то же время затылочные эпилептические приступы часто связаны с постпри-ступной головной болью, которую часто невозможно отличить от мигрени. В таких случаях, по мнению C. P. Panayiotopoulos, в большинстве случаев затылочная эпилепсия является правильным диагнозом [14].

Согласно временным представлениям, по отношению с эпилептическим приступам перииктальные головные боли можно разделить на преиктальные и постиктальные. Интериктальная головная боль возникает между двумя эпилептическими приступами. Границы между этими подтипами часто не определены и также в клинической практике трудноразличимы [15]. По результатам исследования S. Cai et al., у детей, больных эпилепсией, распространенность головной боли была выше, чем у взрослых: четкие мигренозные приступы присутствовали в 50% пре-иктальной и 58% постиктальной головной боли. У большинства детей описаны двусторонние головные боли [16].

Постиктальная головная боль может быть в виде мигрени, головной боли напряжения или неклас-сифицируемой головной боли [17–19]. Ряд исследователей отмечают, что симптомы постиктальной головной боли напоминают мигрень; они включают пульсирующие головные боли, сопровождающиеся тошнотой, фоно- и фотофобией у значительной части пациентов (41-56%) [20-23]. В своем исследовании М. Ito et al. [24] обнаружили, что частота постиктальной головной боли была значительно выше у паци- ентов с генерализованными тонико-клоническими приступами, чем у лиц с другими типами припадков, что подтверждает выводы ряда предшествующих исследований [20, 22, 23, 25–27]. В исследовании M. Ito et al. [24] возникновение мигрени как постиктальной головной боли было в значительной степени связано с областью эпилептогенного фокуса: эпилепсия затылочной доли имеет тесную связь с мигренью как постиктальная головная боль. Затылочная доля считается структурой мозга, наиболее ответственной за развитие мигрени [28, 29]. Хотя постиктальная головная боль возникала реже у пациентов с височной эпилепсией, мигрень как постиктальная головная боль встречалась чаще, чем другие постиктальные головные боли [30, 31]. Не следует забывать, что головная боль может быть связана с иктальными сенсорными и моторными функциями более часто, чем об этом говорится в литературе; действительно, эта ассоциация может быть сильно занижена из-за нарушения сознания во время сложных парциальных приступов с или без вторичной генерализации [28].

На базе неврологического отделения Дорожной клинической больницы ОАО РЖД (г. Саратов) нами проанализирована клиническая картина цефалгий у 65 пациентов 18–40 лет (40 женщин и 25 мужчин) с идиопатической генерализованной эпилепсией (ИГЭ) длительностью от 2 до 16 лет. Всем пациентам выполнены: видео-ЭЭГ-мониторирование, МРТ головного мозга, МР артерий головного мозга, дуплексное исследование брахицефальных артерий (ДИ БЦА), КТ головного мозга. В структуре синдромов ИГЭ преобладала юношеская миоклоническая эпилепсия — у 32 (49,3%) человек; эпилепсия с генерализованными тонико-клоническими судорожными приступами зафиксирована у 27 (41,5%); другие формы эпилепсии зарегистрированы у 6 (9,2%) человек. Все пациенты с эпилепсией получали противоэпилеп-тическую терапию (ПЭТ): вальпроаты (30 больных), карбамазепин (10), ламотриджин (8), леветирацетам (8), топирамат (4), окскабазепин (2 человека); комбинированную терапию получали 5 пациентов. Первичная головная боль в виде мигрени диагностирована у 26 больных (40%). Среди них у 10 (15,3%) пациентов была простая мигрень со зрительной аурой, в 16 (24,6%) наблюдениях имелась мигрень без ауры. Постиктальная головная боль отмечалась в 9 (13,8%) случаях, носила неинтенсивный характер и не требовала приема анальгетиков.

Вторую группу пациентов составили 67 пациентов с фокальной симптоматической (посттравматической, постинсультной) эпилепсией, где только шестеро (9%) страдали первичной головной болью (простая мигрень без ауры). В подавляющем большинстве (24 человека, 35,8%) выявлена вторичная головная боль (гипертензионная, сосудистая, посттравматическая). Следует отметить, что постиктальная головная боль, как вариант мигренозной цефалгии, выявлялась у 14 (20,9%) человек из этой группы. Перииктальная цефалгия в основном развивалась при вторично-генерализованных судорожных приступах. Нередко в этой группе больных головная боль была настолько выраженной, что купировалась только медикаментозно приемом анальгетиков.

Анализ биоэлектрической активности головного мозга по результатам ЭЭГ-исследований в первой группе пациентов, страдающих ИГЭ и мигренью, свидетельствует, что в большинстве случаев (у 16 человек) зарегистрирована спонтанная эпилептиформная активность в бодрствовании или во сне, в виде единичных остро-медленных комплексов лобно-височной локализации, вспышки коротких диффузных остро-медленноволновых разрядов. Также отмечалось увеличение эпилептиформной активности при фотостимуляции у пациентов, страдающих мигренью (15 человек). В группе пациентов с симптоматическими формами эпилепсии и мигренью на ЭЭГ только в двух наблюдениях зарегистрирована типичная эпилептиформная фокальная спайк- и островолновая активность и комплексы «острая — медленная волна лобно-височной локализации». При анализе МРТ, КТ, МР артерий головного мозга у пациентов с ИГЭ и мигренью данных за органическое поражение головного мозга и патологию артериальной церебральной системы ни в одном из наблюдений выявлено не было.

Таким образом, предварительный анализ клинической картины головной боли у взрослых пациентов, страдающих идиопатической генерализованной эпилепсией, свидетельствует о том, что мигрень чаще возникает у больных ИГЭ, в то время как среди больных с фокальной симптоматической эпилепсией чаще встречаются пациенты с вторичной головной болью. Постиктальная мигренозная головная боль более характерна для фокальных органических эпилепсий.

Авторский вклад: написание статьи — Д. С. Му-залевская, А. Г. Коротков, О. В. Колоколов; утверждение рукописи для публикации — А. Г. Коротков, О. В. Колоколов.