Микробиологическая оценка ортотопических мочевых резервуаров в раннем и позднем послеоперационном периоде

Актуальность. Идеальный артифициальный мочевой пузырь (МП) должен быть низкого давления, вместительный, податливый к накоплению мочи, почечная функция должна быть сохранена, в то же время должны быть предотвращены малабсорбция, нарушение водно-электролитного и кислотно-основного равновесия и отсроченные метаболические нарушения вследствие реабсорбции мочи резервуаром, а также сведен к минимуму риск развития инфекционно-воспалительных осложнений мочевыводящих путей. Под инфек- цией мочевыводящих путей подразумевается бактериурия ≥1000 КОЕ/мл в 1 мл мочи и/или микробная инвазия с развитием инфекционновоспалительного процесса в любом отделе мочеполового тракта от наружного отверстия уретры до коркового вещества почки. Критериями инфекционно-воспалительного процесса мочевых путей у пациентов после ортотопической цистопластики является пиурия более 10 лейкоцитов в поле зрения, ≥ 10 000 КОЕ/мл в сочетании с симптомами инфекции мочевых путей или ≥ 100 000 КОЕ/мл ± симптомы инфек- ции мочевых путей. Возможными причинами развития инфекционно-воспалительного процесса мочевых путей и почек у больных после цистопластики являются: исходная бактериальная колонизация желудочно-кишечного тракта, интермиттирующая самокатетеризация, инкон-тинентность резервуара, различия в химическом составе мочи резервуаров и интактного мочевого пузыря. Кроме того, кишечный эпителий не обладает бактериостатическими свойствами уротелия. У 80% пациентов после цистопласти-ки бактериурия представлена уропатогенной флорой и у 20% наблюдается как минимум 1 случай уросеписа. Анатомо-физиологические особенности искусственного мочевого резервуара также могут являться причинами развития инфекционно-воспалительного процесса мочевых путей и почек (нарушение оттока мочи из резервуара вследствие инфравезикаль-ной обструкции и/или снижения эвакуаторной функции резервуара, нарушение оттока мочи из почек по причине высокого внутрирезервуар-ного давления (≥ 40 см вод. ст.), наличия остаточной мочи (≥ 100 мл), рефлюкса или сужения мочеточниково-резервуарного анастомоза).

Материал и методы. Исследовали пациентов после ортотопической пластики мочевого пузыря при отсутствии госпитальной инфекции и интермиттирующей катетеризации МП. Радикальная цистэктомия в период с января 2004 по декабрь 2008 г. выполнена 43 больным (45,7%). Из них гастроцистопластика и пластика участком подвздошной кишки – 5 (11,6%) и 38 (88,4%) пациентам соответственно. Показаниями к ортотопической пластике явились: местно-распространенный рак прямой кишки с поражением мочевого пузыря 23 больных, первичный рак мочевого пузыря 8 больных, рак мочевого пузыря, после комбинированного лечения (11) и пузырно-влагалищный свищ у 1 пациентки. Катетер Фолея удалялся на 15–16-е сут после операции. Сроки наблюдения от 3 мес до 2 лет. Посевы мочи выполнялись при наличии лейкоцитурии.

Результаты. Был установлен бактериальный спектр ортотопических резервуаров: Escherichia coli, Klebsiella spp., Pseudomonas aeroginosa,

Proteus mirabilis, Enterobacter spp., Enterococcus spp. У четверти всех больных после формирования ортотопического мочевого пузыря сегментом подвздошной кишки и у половины пациентов после гастроцистопластики рост флоры отсутствует. Кишечная палочка высевалась у 31,6% больных после илеоцистопластики и в 25% случаев после гастроцистопластики. Была также определена антибактериальная региональная резистентность штаммов микроорганизмов артифициального мочевого пузыря, наиболее антибиотико резистентными штаммами являются Klebsiella spp. и Pseudomonas aeruginosa. В целом выявлена высокая устойчивость к ампицилину и гентамицину. Также проведена оценка частоты инфекции артифициального МП в зависимости от количества остаточной мочи. В раннем послеоперационном периоде в обеих группах практически у половины больных с объемом остаточной мочи более 100 мл имел место активный воспалительный процесс, бактериурия, пиурия. В течение года после операции у 34,4% больных с илеоцистопластикой и у 25% после гастроцистопластики возник рецидив инфекционно-воспалительного процесса мочевыводящих путей. В сроки от 1 до 2 лет у 12,5% пациентов после илеоцистопластики и у 1 больного после гастроцистопластики отмечалась активизация воспалительного процесса.

Выводы. Инфекция мочевого резервуара является привнесенной и/или осложненной, проявляется в виде бессимптомной бактериурии или клинических симптомов нижних мочевых путей и пиелонефрита. В течение первого года после цистопластики идет адаптация и морфологическая перестройка кишечного и желудочного эпителия к новой агрессивной среде (моче). В этот период она наиболее восприимчива к воздействию инфекции, и для предупреждения рецидивов показана профилактическая антибио-тикотерапия. Асимптоматическая бактериурия при наличии остаточной мочи потенциально опасна для пациентов с ортотопической реконструкцией мочевого пузыря, особенно с гидроуретеронефрозом, и является сигналом к активным лечебным действиям.