Микробный фактор в развитии кожных заболеваний

Многочисленные исследования указывают на увеличение распространения в современных условиях ряда кожных заболеваний, таких как псориаз, атопический дерматит (АД) и др., нередко сочетающихся с другими проявлениями атопического фенотипа [12]. Увеличилось количество больных, страдающих тяжелыми, вызывающими инвалидность формами дерматозов, резистентными к различным методам терапии. В связи с этим данную группу заболеваний можно рассматривать не только как медицинскую, но и как социальную проблему.

Изучению этиологии и патогенеза дерматозов уделяется большое внимание во многих странах мира. Однако до сих пор механизмы их развития остаются недостаточно изученными. Для объяснения этих механизмов были предложены различные теории, в т.ч. наследственная, инфекционно-аллергическая, эндокринно-обменная, нейрогенная. Так, выявлено, что при псориазе в организме происходят иммунные, метаболические и функциональные сдвиги, являющиеся важными патогенетическими факторами развития данного заболевания [8].

Многие исследователи, не отрицая значения наследственного фактора, нейроиммун-ных и других системных нарушений, тем не менее придают большое значение взаимосвязи аллергических заболеваний с нарушениями микроэкологического баланса организма [4]. С этой точки зрения дерматозы представляют большой интерес, так как до настоящего времени не определена роль микроорганизмов, персистирующих в ЖКТ и на коже, как инфекционных и аллергических факторов, участвующих в формировании заболевания.

Была высказана вирусная теория развития многих заболеваний кожи. Так, некоторыми исследователями выявлены эпидермальные включения (элементарные тельца), располагающиеся внутри- и внеклеточно в тканевой жидкости псориатических папул. При прогрессирующей стадии заболевания число подобных включений значительно возрастало [6]. Однако вирусная природа псориаза остается недоказанной. До сих пор неизвестно, играют эти частицы при псориазе этиологическую роль либо продуцируются в результате каких-либо других патологических состояний.

Экологический прессинг в виде химических и физических факторов привел к выраженным сдвигам в микробных экосистемах человека. Развивая теорию антропоэкологи-ческого напряжения и утомления иммунной системы, многие авторы одной из главных причин возникновения заболеваний считают нарушения в бактериально-грибковых ассоциациях организма человека.

Очаги хронической инфекции, бактериальная сенсибилизация и связанные с ними аутоиммунные процессы играют важную роль в развитии дерматозов, иногда они могут послужить толчком к первой вспышке дерматозов или рецидиву [21]. Так, по мнению исследователей, большое значение в течении псориаза имеют инфекционные процессы (тонзиллит, синусит, холецистит и др.), выступающие в качестве источника бактериемии и снижающие естественную резистентность организма [2]. Исследованиями этих авторов установлено, что при хроническом тонзиллите, являющемся инфекционноаллергическим заболеванием, происходит сенсибилизация организма к β-гемолитичес-кому стрептококку и стафилококку.

Общепризнана роль стрептококковой инфекции миндалин в возникновении каплевидного псориаза. Имеющаяся в небных миндалинах патогенная микрофлора на определенном этапе развития иммунобиологических процессов может оказаться пусковым фактором аутоиммунного механизма. В то же время было показано, что санация органов хронической инфекции вызывала улучшения состояния больных лишь в 4 % случаев [18].

Некоторые авторы отмечают несомненную роль заболеваний органов пищеварения в возникновении дерматозов. В первую очередь это относится к нарушениям функционального состояния органов пищеварения, сопровождающимся изменением микрофлоры кишечника и нарушением его барьерной функции. По мнению исследователей, существует связь между развитием аллергического процесса и изменениями микробной экологии кишечника, а также патоморфологиче-скими особенностями слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта [5, 20].

Установлено, что возникновение кожных заболеваний в определенной мере связано с нарушением микроэкологического баланса кишечника, что указывает на взаимосвязь псориаза с заболеваниями кишечника, такими как болезнь Крона и неспецифический язвенный колит [14].

В последние годы идея о значительной роли патологии кишечника в этиологии и патогенезе псориаза привлекает все большее внимание. Рассмотрены изменения проницаемости кишечной стенки как первичный фактор в патогенезе псориаза [19]. Изменение структуры слизистой оболочки приводит к нарушению ее барьерной функции. Это позволяет токсинам проникать из кишечника в систему кровообращения, поражать капиллярную сеть и, выделяясь через кожу, способствовать образованию псориатических бляшек.

Исследователи обнаружили высокую степень обсемененности кишечника условно-патогенной флорой у всех пациентов, страдающих псориазом и себорейным дерматитом. Показано большое значение условно-патогенной микрофлоры кишечника в этиологии псориаза [19].

Отмечено, что болезни кожи возникают из-за поглощения микробных антигенов из кишечника, описаны явления аутоинтоксикации как первичный патофизиологический процесс во взаимосвязи болезней кожи и кишечника.

Исследователями выдвигается следующее предположение: аномальный иммунный ответ в слизистой оболочке тонкой кишки возникает вследствие ее колонизации определенным микроорганизмом «Х» [15]. По мнению авторов, для реализации этого механизма необходимы следующие факторы:

• 1)    наличие в кишечнике достаточного для развития колонии количества микроорганизма «Х»;

• 2)    временное снижение иммунитета в связи с болезнью, позволяющее незначительному количеству микроорганизмов «Х» закрепиться и создать колонии на стенках кишечника;

• 3)    аномальный иммунный ответ на появление колоний микроорганизма «Х», не останавливающий и не обеспечивающий уничтожение его колонии.

По мнению автора, именно второй и третий факторы означают смену микробного ценоза тонкой кишки, что влечет за собой болезненные последствия только для тех людей, которые имеют генетически обусловленную неадекватную реакцию (гиперчувствительность) на появление в тонкой кишке колоний микроорганизма «Х». Источником распространения микроорганизма в кишечник может быть инфекционное фокальное воспаление, в частности миндалин. Попадание микроорганизма «Х» происходит в детском или подростковом возрасте. При срабатывании второго фактора он начинает активно размножаться. При этом смена ценоза происходит вначале незаметно, поскольку кожные проявления возникают с задержкой в несколько недель и месяцев. Таким образом, по мнению автора, псориаз – это эпидермальная гиперпролиферация, которая аутореактивно индуцирована аномальным иммунным ответом на хроническую колонизацию микроорганизмом «Х» слизистой оболочки тонкой кишки.

На роль микроорганизма «Х», по мнению автора, претендуют Streptococcus pyogenes , а также Сandida albicans . Автором показано, что экзотоксины, продуцируемые Streptococcus pyogenes , являются одной из причин возникновения каплевидного псориаза. Отмечено, что микроорганизмов, аналогичных «Х» по своим воздействиям, может быть несколько: Х 1 , Х 2 , …., Х n . Они, являясь антигенами и/или производя близкие по своим характеристикам антигены, индуцируют аутореактивный ответ, что может приводить к развитию различных форм псориаза. Аналогичных взглядов придерживаются многие исследователи [11, 19].

Следует отметить, что ряд авторов считает важным этиологическим фактором развития дерматозов не бактериальные инфекции, а паразитозы. В литературе имеются данные о наличии кожных высыпаний у больных при выявлении у них кишечных паразитов. Так, в ряде работ показано наличие у больных дерматозами (экзема, псориаз, крапивница, нейродермит) протозойных и гельминтных инвазий [22, 25].

В последние годы получены данные о значительной роли паразитарных инвазий кишечника (гельминтоз, лямблиоз, бластоци-стоз) в патогенезе атопического дерматита, являющихся запускающим механизмом для иммунопатологических изменений кожи и поддерживающих его хроническое течение [10, 20].

Подчеркивая, что инфекция – это первое звено в патологии желудочно-кишечного тракта, исследователи отмечают явную недооценку значения кишечных гельминтов и лямблий, воздействующих как иммунодепрессоры и вызывающих аллергизацию организма. Между тем, по данным ВОЗ, третье и четвертое места по массовости заболеваний занимают паразитарные инвазии, при этом число больных ежегодно составляет 14 млрд чел. Авторы отмечают, что за последние 5 лет констатировано более чем двукратное увеличение заболеваемости лямблиозом [20].

Деструктивные изменения слизистой оболочки тонкого и толстого отделов кишечника под влиянием длительного паразитирования простейших и гельминтов приводят к нарушению процессов пищеварения и всасывания вплоть до мальабсорбции, что является патогенетически значимым фактором для больных атопическим дерматитом. Исследуя паразитарную фауну кишечника у детей, страдающих атопическим дерматитом, исследователями выявлено превалирование в протозойном пейзаже кишечника условнопатогенного паразита B. hominis (60,7 %).

Таким образом, паразитарная инвазия, являющаяся источником массового вторжения чужеродных антигенов, триггеров механизма развития дерматозов, в макроорганизм с генетически детерминированной реакцией на «атопены» может являться запускающим фактором для иммунопатологических изменений в коже, а также поддерживать хроническое, нередко «волнообразное» течение дерматозов.

В связи с этим большой интерес представляют проведенные исследования больных псориазом, которые выявили высокую частоту встречаемости одноклеточных паразитов Blastocystis hominis в кишечнике у этих пациентов в период обострения (73,6 %) и снижение данного показателя в период ре- миссии до 53,1 % (у здоровых – 5,6 %) [11, 22]. Следует отметить высокие показатели инвазированности бластоцистами больных с распространенным псориазом (76,5 %) по сравнению с другими формами. Кроме этого, анализ обнаружения данных простейших в зависимости от сезонных обострений псориаза показал наиболее высокую частоту встречаемости при смешанной форме (28,8 %), а также в осенне-весенний и зимний периоды года (13,5 и 14,4 % соответственно). Отмечено увеличение инвазированности больных со стажем заболевания 10–20 лет и более (79,7 %).

В ходе проведенных исследований были выявлены три морфологические формы бластоцист, у больных различными формами псориаза – только две: вакуолярная и гранулярная [7].

B. hominis длительное время не привлекал внимание специалистов как энтеропатоген. В настоящее время протозойная инвазия – бластоцистоз, – обусловленная паразитированием преимущественно в толстой кишке простейших Blastocystis hominis , приобретает особую актуальность [2].

Исследованиями впервые определена протозойная природа B. hominis , установлено их таксономическое положение, получены указания на возможную этиологическую роль этих микроорганизмов в возникновении кишечной инвазии (бластоцистоза) у лиц с иммунной недостаточностью, названной болезнью Зиердта–Гаравелли [1]. Находясь в кишечнике, бластоцисты участвуют в формировании микробиоценоза данного биотопа. Нарушая баланс микроорганизмов, данные возбудители способствуют созданию благоприятных условий для развития патологических процессов.

В настоящее время имеется достаточное количество исследований, подтверждающих роль B. hominis в патологии человека [9]. До недавнего времени заболевания, обусловленные B. hominis, рассматривали как транзи-торные протозойные инвазии, характерные для тропических и субтропических стран. Нередко диагноз бластоцистоза устанавливали у туристов, побывавших в тропиках, а также у приезжающих из стран с теплым климатом. В Киото (Япония) B. hominis были обнаружены у 77 % туристов, посетивших накануне Индию, Африку или страны ЮгоВосточной Азии [13, 24].

Обследование рабочих, приехавших из Индонезии и Филиппин, также показало высокую инвазированность (71 %) этими паразитами. Из 130 больных, выявленных в Канаде, 68 чел. (52 %) незадолго до заболевания бластоцистозом побывали за рубежом, в т.ч. 7 больных – в Африке, 21 – в Южной Америке, 22 – в Азии. Частота обнаружения B. hominis у европейцев или американцев, временно находившихся в странах Азии или Африки, коррелирует с длительностью пребывания в неблагоприятных санитарно-гигиенических условиях [25].

В странах с теплым климатом B. hominis достаточно часто обнаруживали как у детей, так и у взрослых. Обследуя население в районе Сантьяго (Чили), авторы выявили высокую инвазированность этими простейшими детей и взрослых (36 %) [13, 17]. Случаи бла-стоцистоза также были описаны у 107 больных в Непале и у 239 пациентов в Саудовской Аравии.

Многочисленные исследования свидетельствуют о том, что и в странах с умеренным климатом поражения кишечника, обусловленные B. hominis , не так уж редки, как считали еще совсем недавно. Работами, проведенными в Канаде, показано, что из 270 обследованных бластоцистоз был выявлен у 130 чел.

В настоящее время бластоцисты обнаружены не только в Африке и Азии, но и в Европе, Северной и Южной Америке, Австралии, т.е. расселение B. hominis можно считать всемирным [19].

Имеется ряд сообщений, указывающих на то, что бластоцистами инвазированы люди всех возрастов. Исследователями зарегистрировано наибольшее количество случаев бла-стоцистоза у больных в возрасте от 30 до 40 лет, средний возраст больных составил 37 лет [16].

В настоящее время значительное количество работ посвящено изучению бластоци-стоза [3]. Однако имеются единичные указания на роль бластоцист в развитии хрониче- ских дерматозов. В то же время, учитывая чрезвычайно напряженную эпидемиологическую обстановку по паразитарным болезням в России, данное направление исследований представляется особенно актуальным.

Значительная распространенность дерматозов среди населения, хроническое и нередко тяжелое течение, приводящее к инвалидности, нерешенность вопросов этиологии и патогенеза представляют одну из наиболее важных проблем здравоохранения.

• 1.    Важбин Л. Б. Наш опыт применения пленочных повязок с пудрой из антибиотиков в лечении язвенных поражений кожи / Л. Б. Важ-бин,

  В. В. Карпов, Э. И. Ашурова // Вестн. дерматологии и венерологии. – 1996. – № 4. – С. 32 – 33.

• 2.    Выпова Е. А. Особенности терапии атопического дерматита, осложненного вторичным инфицированием / Е. А. Выпова, Л. Ф. Казначеева // Практическое руководство для врачей. Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами. – Новосибирск, 1999. – С. 74–81.

• 3.    Лебедева М. Н. Паразитарные болезни человека, их профилактика и лечение / М. Н. Лебедева, А. А. Фролова, Н. А. Романенко ; под общ. ред. В. П. Сергиева // Эпидемиология и инфекционные болезни. – 1997. – № 2. – С. 8–10.

• 4.    Машкиллейсон А. Л. Иммунологические аспекты патогенеза псориаза / А. Л. Машкиллей-сон, А. Я. Рубинс, Х. М. Векслер // Вестн. дерматологии. – 1987. – № 2. – С. 17–22.

• 5.    Медицинская микробиология / под ред. В. И. Покровского, О. К. Поздеева. – М. : Гоэтар Медицина, 1998. – 806 с.

• 6.    Мордовцев В. Н. Лечение наследственных заболеваний кожи и псориаза : руководство по фармакотерапии / В. Н. Мордовцев, Н. И. Рассказов. – Астрахань, 1998. – 166 с.

• 7.    Новиков А. И. [и др.] // Тез. докл. Сибирской научно-практической конференции дерматовенерологов «Современные направления в диагностике и лечении урогенитального хламидиоза». – Новосибирск, 1998. – С. 20.

• 8.    О вирусной этиологии псориаза / В. Ф. Кор-сун [и др.] // Вестник дерматологии и венерологии. – 1999. – № 4. – С. 28–34.

• 9.    Пегано Джон. Лечение псориаза – естественный путь. Специальная глава об экземе / Джон Пегано ; пер. с англ. М. Ю. Песляк. – М. : КУДИЦ-ОБРАЗ, 2001. – 273 с.

• 10.    Песляк М. Ю. Диета доктора Пегано. Диета для больных экземой / М. Ю. Песляк // Экзема-диета. – 2002. – № 2. – С. 27–29.

• 11.    Торопова Н. П. Тяжелые (инвалидизи-рующие) формы атопического дерматита у де-

  тей. Методы медико-социальной реабилитации / Н. П. Торопова, О. А. Синявская, А. М. Градина-ров // Русский мед. журн. – 1997. – Т. 5, № 11. – С. 713–720.

• 12.    Фалова О. Е. Особенности микроэкологии кишечника больных псориазом : практич. рекомендации / О. Е. Фалова, Н. А. Квасова, И. С. Немова. – Ульяновск, 2004. – 19 с.

• 13.    Чайка Н. А. Бластоцистоз и СПИД / Н. А. Чайка // Медицинская паразитология. – 1992. – № 4. – С. 48–51.

• 14.    De Vos R. J. Is there a relationship between psoriasis and coeliac disease? / R. J. De Vos, W. A. De Boer, F. D. Haas // J. Intern. Med. – 1995. – № 237. – Р. 118.

• 15.    Doyle P. W. Epidemiolodgy and pathogenicity of Blastocystis hominis / P. W. Doyle, M. M. Helgason // J. Clin. Microbiol. – 1990. – Vol. 28. – P. 115–121.

• 16.    Ghosh K . Acute GVHD involving the gastrointestinal tract and intestation with B. hominis in a patient with chronic myeloid leukaemia folloing allogenic bone marrow transplantation / K. Ghosh, M. Agyaril // Bone Marrow Transplant. – 1998. – Vol. 22, № 11. – Р. 1115–1117.

• 17.    Guignard S. Prevalence of enteroparasites in a for children Cordoba Province, Argentina / S. Guig-nard, H. Arienti // Eur. J. Epidemiol. – 2000. – Vol. 16. – P. 287–293.

• 18.    Henseler T. Disease concomitance in psoriasis / T. Henseler, E. Christophers // J. Am. Acad. Dermatol. – 1995. – № 32. – Р. 982–986.

• 19.    Horiki N. Intestinal blockage by carcinoma and Blastocystis hominis infection / N. Horiki, T. Maruyama // Am. J. Med. Hyg. – 1999. – Vol. 60, № 3. – Р. 400–402.

• 20.    Intestinal permeability in patients with psoriasis / P. Humbert [et al.] // J. Dermatol. Sci. – 1991. – № 2. – Р. 324–326.

• 21.    Mielants H. The evolution of spondyloarthropathies in relation to gut histology. III. Relation between gut and joint / H. Mielants, E. M. Veys, C. Cuvelier // Rheumatol. – 1995. – № 22. – Р. 2279–2284.

• 22.    Riverdo-Rodriguez Z. Intestinal parasites in school children at a pablic institution in Maracaibo municipality / Z. Riverdo-Rodriguez, I. Diaz // Invest Clin. – 2000. – Vol. 41. – P. 37–57.

• 23.    Rosenberg E. W. Microorganisms and psoriasis / E. W. Rosenberg, P. W. Noah R. B. Skinner

  // J. Natl. Med. Assoc. – 1994. – № 86. – Р. 30254–.31 Z 0 d . ero M. Parasitosisen una peblacion adulta con trastornos gastrointestinales cronicos / M. Zdero, G. Cabrera, P. Рons de Leon // Acta Gastoenterol. Latinoam. – 1997. – Vol. 27. – P. 67–73.

• 25.    Zierdt C. H. Blastocystis hominis, a long misunderstood intestinal pathogen / C. H. Zierdt // Parasitol. Taday. – 1988. – Vol. 4. – P. 15–19.

MICROBIAL FACTORS IN THE DEVELOPMENT CHRONIC SKIN DISEASES

A.S. Nesterov, A.V. Nesterova, N.I. Potaturkina-Nesterova, N.G. Gumaunova

Ulyanovsk State University