Микробный спектр мочи при коралловидном нефролитиазе

Введение. Лечение коралловидного нефролитиаза (КН) является самым сложным разделом в ведении пациентов с мочекаменной болезнью. Большинство коралловидных конкрементов тесно связаны с наличием инфекции мочевого тракта [1]. Образуясь под действием бактерий, они содержат в своем составе многочисленные бактериальные колонии [2, 3]. Немаловажную роль в камнеобразовании играют уреазообразующие микроорганизмы, относящиеся к группе Enterobacteriaceae. В последнее время широко изучается и подтверждается высокая роль в камнеобразовании и других грамположительных и грамотрицательных бактерий, а также дрожжевых грибов и разновидностей Mycoplasm, синтезирующих уреазу, наиболее распространенными из которых являются Proteus, Klebsiella, Pseudomonas, разновидности Staphylococcus [3, 4].

В настоящее время применяются консервативный и агрессивный, т.е. хирургический, подходы в лечении КН. Консервативное лечение увеличивает риск потери функции почки и, по данным ряда авторов, в 30% случаев повышает смертность пациентов [5, 6]. В этом смысле идеальным лечением пациентов с КН является хирургическая элиминация конкремента или частичное уменьшение его массы, оказывающее позитивное влияние на уродинамику верхних мочевых путей на стороне поражения. Однако резидуальный конкремент того или иного объема содержит микроорганизмы, способные инициировать и потенцировать камнеобразование за счет увеличения содержания мукопротеидов, уростаза, нарушения кровотока и транспорта камнеобразующих веществ в канальцевой системе почек, что в конечном счете может привести к рецидиву болезни. Уролог, ведущий пациента с КН, должен учитывать это и строить тактику ведения пациента таким образом, чтобы максимально удалить конкремент, причем без ущерба для здоровья пациента.

Широкое внедрение в клиническую практику перкутанной нефролитотомии (ПНЛ) привело к по-

всеместному снижению традиционных открытых операций при КН [7–9]. Комитетом по нефролитиазу Американской урологической ассоциации (AUA Nephrolithiasis Committee) в 2005 г. опубликованы клинические рекомендации по ведению пациентов с КН. Согласно им ПНЛ как монотерапия или в комбинации с дистанционной литотрипсией (ДЛТ) либо как многоэтапная лечебная программа является терапией I линии для большинства пациентов с КН. Самостоятельно ДЛТ и открытая хирургия при этих вариантах КН имеют ограниченное применение.

Цель работы: изучить роль микробного спектра мочи в развитии и клиническом течении коралловидного нефролитиаза.

Методы. С 2008 по 2010 г. в урологической клинике РостГМУ ПНЛ выполнили 86 пациентам в возрасте 50,4±5,9 (25-73) года. На дооперационном этапе всем больным проводили стандартную лабораторную диагностику, УЗИ и СКТ почек, оценивали наличие инфекционного фактора мочевой системы. Бактериологическому исследованию подвергали среднюю порцию утренней мочи, а для определения количественных и качественных характеристик бак-териурии в дополнение к питательным средам для аэробных и факультативно-анаэробных бактерий (Эндо, ХайХром-селективный агар для грибов Candida, ХайХром-селективный агар для энтерококков, желточно-солевой агар, 10% кровяной агар, приготовленный на основе агара Мюллер — Хинтона с добавлением бараньих эритроцитов) использовали среды для выявления неклостридиальных анаэробных (НА) бактерий (среда Мюллер — Хинтона с добавлением бараньих эритроцитов, КАБ, Блаурокка, агар и бульон Шедлера). Посевы инкубировали в аэробных и анаэробных (10% С02, 10% Н2, 80% N2) условиях в течение 2–4 суток при t=370 С. Идентификацию выделенных микроорганизмов осуществляли по морфологическим, тинкториальным, культуральным и биохимическим признакам с помощью энте-ро-, неферм-, стафило-, анаэротестов, Lachema-теста систем (Чехия) согласно определению Берджи (1997). У всех бактериальных патогенов определяли антибиотикочувствительность к 36 препаратам и по результатам индивидуальных антибиотикограмм производили выбор антибактериального препарата. Степень бактериурии характеризовали по количеству колониеобразующих единиц в 1 мл мочи (КОЕ/мл).

Для определения минерального состава удаленного конкремента выполняли рентгенофазовый анализ (РФА). Съемки рентгенограмм конкрементов выполняли на дифрактометре ARL X’TRA (фирмы Thermo Electron, Швейцария) с медным анодом рентгеновской трубки (использовали отфильтрованное Cu Ka-излучение). Напряжение — 40 кВ, анодный ток составлял 30–40 мА.

Съемки выполнены в режиме сканирования в интервале 2 и от 4 до 34 и (иногда несколько больше) со скоростью изменения 2 и от 2 до 6 градусов в минуту с шагом в 0,02 и. Этот интервал обоснован тем, что в нем находятся наиболее интенсивные дифракционные максимумы всех ожидаемых фаз.

Процедура статистической обработки полученных данных проводилась на персональном компьютере типа IBM PC/AT с использованием пакета прикладных программ Statistica 6,0 и электронных таблиц Exel-2010. Для характеристики корреляционных зависимостей признаков применялся линейный коэффициент корреляции Пирсона и ранговый коэффициент корреляции Спирмена. Для изучения связи изучаемых признаков использовали коэффициент корреляции по Спирмену (r).

Результаты. Микробная обсемененность мочи выявлена в 89,5% случаев (табл. 1). Средний показатель обсемененности мочи составил 10^4±1,7 (10²-10⁸) КОЕ/мл. В большинстве случаев (78%) выделены различные варианты бактериальных ассоциаций.

В нашем исследовании уреазопродуцирующие микроорганизмы выявлены в 64% случаев. При этом Proteus mirabilis обнаружен только в 6,5% случаев от общего числа уреазопродуцирующих микроорганизмов, что не согласуется с другими исследованиями [2–4, 10, 11] о существенной связи этого микроорганизма со струвитным КН.

Безусловный патоген E. Coli, являющаяся наиболее частой причиной бескаменных инфекций мочевой системы [1, 2, 11], как моноинфекция выделена в 41,7% случаев, в то же время как микст-инфекция была зарегистрирована только в 9,1% случаев.

Грамположительные кокки диагностированы в 51,3% случаев, из них 44,2% представлены коагулазоотрицательными стафилококками (КОС).

В ранее опубликованных нами работах была показана немаловажная роль НА в развитии инфекционной патологии мочевой системы [12]. При КН наиболее часто из неклостридиальных неспороо-

Таблица 1

Микробный спектр мочи при КН

Микроорганизмы Всего штаммов Моноинфекция Микст-инфекция абс. кол. % абс. кол. % абс. кол. % I. Уреазопродуцирующие S. haemolyticus 13 16,9 3 3,9 10 13 S. epidermidis 6 7,8 - - 6 7,8 Klebsiella sp. 6 7,8 1 1,3 5 6,5 Pseudomonas stutzeri 3 3,9 - - 3 3,9 Ps. aeruginosa 14 18,2 1 1,3 13 16,9 Proteus mirabilis 10^5 5 6,5 2 2,6 3 3,9 Pr. rettgeri 2 2,6 - - 2 2,6 Citrobacter diversus 1 1,3 - - 1 1,3 II. Грамположительные E. faecalis 20 26 4 5,2 16 20,8 Corynebacterium sp. 14 18,2 1 1,3 13 16,9 C. xerosis 1 4,5 - - 1 4,5 S.аиrеus 4 5,2 - - 4 5,2 Micrococcus sp. 2 2,6 - - 2 2,6 Streptococcus sp. 1 1,3 - - 1 1,3 III. Грамотрицательные E.coli 12 15,6 5 6,5 7 9,1 IV. Неклостридиальные анаэробы Eubacterium sp. 10^2. 2 2,6 - - 2 2,6 Propionibacterium sp. 12 15,6 - - 12 15,6 Veillonella sp. 4 2,6 - - 4 2,6 Peptococcus sp. 6 7,8 - - 6 7,8 Peptostreptococcus sp. 12 15,6 - - 12 15,6 V. Грибы Candida albicans 2 2,6 - - 2 2,6 бразующих анаэробов выделяли грамположитель-ные кокки: Peptostreptococcus sp., Peрtococcus sp. и грамположительные неспорообразующие палочки: Propionibacterium sp., Eubacterium sp. НА мочи встречались только в ассоциации с аэробными микроорганизмами.

При рентгенофазном анализе конкрементов (табл. 2) в 65,9% случаев выявлены инфекционные струвитные и апатитные конкременты как в моно-, так и в поликомпонентной комбинации, а в 92,9% из этих случаев в совокупности с уреазопродуцирующими микроорганизмами. Патогенетическая роль мочевой кислоты при образовании коралловидных конкрементов определена в 39,5%.

Таблица 2

Химический состав коралловидных конкрементов

Химический состав	%
I. Однокомпонентны
1. Мочевая кислота	26,3
2. Апатит	5,3
II. Двухкомпонентный
1. Апатит-вевеллит	31,5
2. Витлокит-струвит	7,9
3. Мочевая кислота-апатит	5,3
4. Апатит-струвит	2,6
III. Трехкомпонентный
1. Апатит-вевеллит-струвит	7,9
2. Мочевая кислота-вевеллит-ведделит	7,9
3. Апатит-брушит-струвит	5,3

Обсуждение. Таким образом, при микробиологическом исследовании мочи доминировала (57,4%) ассоциация анаэробов с различными представителями аэробной микрофлоры. Наиболее часто сочетания нА были отмечены с КОС: 32,8% случаев.

Обнаружение в моче бактериальных агентов коррелировало с лейкоцитурией (г=0,78, р<0,0003). Однако по данным общего анализа крови лейкоцитоз и сдвиг лейкоформулы влево был выявлен лишь в 19,8% случаев, что свидетельствует о «дремлющем» характере инфекции и равновесии между макро- и микроорганизмом.

Всем пациентам во время ПНЛ проводили антибактериальную профилактику с учетом индивидуальных антибиотикограмм, в том числе и больным без мочевой инфекции, которым эмпирически вводили антибиотики широкого спектра действия (цефалоспорины III, IV поколения).

Несмотря на предоперационную антибактериальную профилактику и целевую антибактериальную терапию, в послеоперационном периоде пациенты с микробной ассоциацией в моче в 36% случаев имели активацию мочевой инфекции, что требовало коррекции дозы или замены антибиотиков на «резервные» антибиотики широкого спектра действия с учетом ан-тибиотикочувствительности. В связи с активностью мочевой инфекции пролонгировали сроки стояния нефростомического дренажа, что соответственно удлиняло послеоперационный к/день, который составил 8,5±1,5 (6-16) суток. Максимальные цифры соответствовали больным с активацией мочевой инфекции. Благодаря адекватной оценке микробного спектра мочи и качественной антибиотикотерапии ни в одном из случаев развившиеся осложнения не привели к смерти пациента или утрате органа.

Заключение. В подавляющем большинстве у пациентов с КН обнаруживается микробная обсеменен-ность мочи, имеющая высокую корреляцию с лейко-цитурией, при этом спектр микроорганизмов нередко составляют различные варианты бактериальных ассоциаций, в связи с чем пациенты с микробными ассоциациями более часто имеют инфекционные осложнения на протяжении лечения.

Наши результаты демонстрируют важную роль E. Coli в камнеобразовании, особенно при моноколонизации мочевой системы, что объясняется способностью продуцировать уреазу и сиалидазу некоторыми штаммами этого микроорганизма.

Большинство микроорганизмов представлено уреазопродуцирующими микроорганизмами и грам-положительными коагулазоотрицательными стафилококками, а также неклостридиальными анаэробами. В настоящем исследовании нами обнаружены неклостридиальные анаэробы в ассоциации с различными представителями аэробной микрофлоры. Но чаще ассоциация неклостридиальных анаэробов отмечена с коагулазоотрицательными стафилококками. Данный факт подтверждает опосредованное влияние неклостридиальных анаэробов на формирование КН через развитие инфекции мочевой системы.

Несмотря на достигнутые успехи в профилактике инфекционных осложнений при КН, многие вопросы диагностики, патогенеза, клиники и лечения неклостридиальных анаэробов, их взаимосвязи с аэробными микроорганизмами далеки от решения.

РФА конкрементов позволяет наиболее точно идентифицировать кристаллическую составляющую почечных камней. Это является немаловажным в определении условий, при которых возможен литогенез, в профилактике и прогнозировании рецидива нефролитиаза.