Микрофлора огнестрельных ран: влияние на исход лечения

Исходы огнестрельных пулевых ранений зависят от энергии метательного снаряда, его формы, расстояния, с которого произведен выстрел, степени бактериального загрязнения кожных покровов и одежды раненого, общего состояния пострадавшего до травмы, а также от ряда факторов, связанных с организацией медицинской помощи раненым [7, 15, 16, 18]. В обычных условиях на поверхности кожи обитает резидентная микрофлора, которая может ассоциироваться с патогенными микроорганизмами, и проникать в глубину огне- стрельной раны вместе с инородными телами и частичками кожи [13, 14]. Оценка влияния микрофлоры огнестрельной раны, динамика ее изменения на этапах оказания помощи пострадавшему в зависимости от способа обработки раны представляют практический интерес.

Цель исследования – изучение микробного пейзажа огнестрельных пулевых переломов костей нижних конечностей и влияние различных вариантов дебридмента на его изменение и исходы ранений.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В исследуемую когорту методом случайного отбора из группы 120 раненых были включены 47 пострадавших с огнестрельными переломами костей бедра и голени, полученными в июне-августе 2006 г. Все раненые – мужчины – на момент огневого контакта были военнослужащими, имели стандартную экипировку и вооружение.

В условиях Главного военного госпиталя па- раллельно с оказанием медицинской помощи раненым в объеме, соответствующем тяжести их состояния, регистрировались учетные данные (возраст, время с момента ранения до начала оказания специализированной помощи, объем первичной операции, способ фиксации огнестрельного перелома, наличие и вариант микрофлоры в ране). Огнестрельный перелом классифицировал- ся по Международной классификации ран Организации Красного Креста (IRCWC) [1]. Раненые наблюдались в течение 12 месяцев. Регистрировался вариант окончательной фиксации перелома, оценивалось состояние раненой ноги на момент прекращения наблюдения.

Посев микрофлоры из раны осуществлялся до и через 72 часа после проведения дебридмента. Рана заполнялась 10 мл стерильного физиологического раствора, 1 мл промывной жидкости аспирировался. Для оценки бактериальной обсеменён-ности готовились разведения от 10 до 108 раз средой M290 (Antibiotic Assay Medium No. 36, Himedia Laboratories, India). Оставшийся неразве-денный материал в количестве по 1 мл распределялся по поверхностям стандартной питательной и глюкозопептонной агаровых сред (M877, М649 соответственно; Himedia Laboratories, India). Определение чувствительности микрофлоры к антибиотикам проводилось после посева на среду Mueller Hinton Agar No. 2 с использованием октодисков (M1084, Octo Discs Combi I соответственно; Himedia Laboratories, India). Засеянные среды инкубировались в течение 48 часов при 37 °C, после чего производилась идентификация микроорганизмов. Оценка микробной обсемененности осуществлялась по выявлению роста в последнем разведении (помутнение среды).

Хирургическая обработка огнестрельного перелома начиналась после стабилизации общего состояния раненых и проведения необходимых диагностических мероприятий и включала в себя: иссечение краев и стенок раневого канала, удаление инородных тел и свободно лежащих костных осколков. Входное и выходное (при наличии) от- верстия иссекались до границ «здоровых» тканей с использованием признаков «4Cs» [2], хотя эти границы в условиях ранений высокоэнергетическими снарядами весьма условны.

Рана промывалась пульсирующей струей жидкости под низким давлением с использованием устройства InterPulse Battery Powered Irrigation (Stryker Instruments, Kalamazoo, USA). В качестве ирригационных жидкостей использовали стерильный 0,9 % раствор натрия хлорида (Baxter Saline 0,9 % Sodium Chloride Injection 1000 ml IV) или раствор 2 г гентамицина (Gentamicin Sulphate, Orichem International Ltd, China) в стерильном 0,9 % растворе натрия хлорида. Количество используемой жидкости определялось как «базовый объем» 2000 мл, умноженный на степень тяжести раны по классификации IRCWC.

Концы костных отломков при необходимости экономно резецировались. Обработка завершалась стабилизацией переломов аппаратами внешней фиксации (одноосевой аппарат АО, аппараты Илизарова, RALCA) или гипсовой иммобилизацией. Раны не ушивались, лечились повязками с антисептиками или гидроколлоидными антимикробными барьерными повязками (Contreet Hydrocolloid Antimicrobial Barrier Dressing with Silver 6×6", Coloplast®. Ca). После заживления раны и при отсутствии признаков гнойного воспаления принималось решение о методе лечения перелома (дефекта).

Данные о раненых накапливались в таблицах Microsoft Excel. Статистическая обработка осуществлена с использованием пакета SPSS 13 for Windows, Copyright © SPSS Inc., 1989-2006.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Огнестрельные переломы бедренной, большеберцовой костей и костей стоп были вызваны пулями калибров 7.62 (АК-47, СКС и его модификации); 5.45, 5.56 мм (АК-74, M16 и их модификации). Дистанция выстрела, со слов раненых, колебалась от 15 до 100 метров.

Средний возраст раненых 28,8 лет (min=17, max=48). Распределение ранений по анатомиче- ским областям представлено на диаграмме (рис. 1). Преобладали левосторонние ранения бедра и голени (54,3 %) над правосторонними (32,6 %) и двусторонними (13,0 %) локализациями. Распределение ран по степени их тяжести, рассчитанной с учетом классификационного кода тяжести ранения IRCWC, показано на диаграмме (рис. 2).

Рис. 1. Распределение огнестрельных переломов по сегментам нижней конечности

Рис. 2. Распределение раненых по степени тяжести ранения, определенной по IRCWC [7], где 1, 2, 3 – соответствуют grade1, grade 2, grade 3 классификации

Первая помощь (остановка кровотечения наложением жгута или давящей повязки, иммобилизация подручными средствами, обезболивание) оказывалась на поле боя в течение 30-60 минут после ранения. В дальнейшем раненые транспортировались в Главный военный госпиталь Sanaa. Продолжительность периода времени с момента ранения до начала оказания специализированной помощи колебалась в интервале от 2 до 70 часов (среднее 8,6±12,0 часа). Распределение раненых по длительности промежутка времени до начала оказания специализированной помощи показано на гистограмме (рис. 3). В группе раненых с неосложненным исходом ранения среднее время до начала специализированной помощи составило 7,26±8,57 часа (N=39). У раненых, у которых в дальнейшем развился остеомиелит или спицевой остеомиелит, средняя продолжительность времени до начала специализированной помощи составила 15,25±22,4 часа (N=8). Тест Левена для этих сравниваемых средних величин равен 6,3, т.е. различие этих средних статистически незначимо.

Рис. 3. Распределение раненых по времени начала оказания специализированной помощи

Послеоперационное лечение ран с использованием повязок с антисептиками (Betadin, Iodine bovidon) применено у 31 раненого, гидроколло-идные повязки с серебром использовались у 16 раненых. Первичная стабилизация огнестрельных переломов аппаратами внешней фиксации осуществлена у 34 раненых, у 11 ограничились гипсовой иммобилизацией, 2 перелома фиксированы методом накостного остеосинтеза.

Первичный микробный пейзаж огнестрельных ран составляли Staphylococcus aureus , Staphylococcus epidermidis , Escherichia coli , Pseudomonas aeruginosa и их сочетания с преобладанием S. aureus . Осложнения раневого процесса – глубокое нагноение ран, остеомиелит, спицевой остеомиелит – были вызваны S. epidermidis – у 2 раненых, P. aeruginosa – у 2 раненых, E. coli у 3 раненых и S. aureus – у 6 раненых.

Сведения о кластеризации раненых по признакам «Микрофлора ран до дебридмента» и «Микрофлора ран через 72 часа после дебрид-мента» приведены в таблицах (табл. 1, 2).

Таблица 1

Кластеризация раненых по признаку «Микрофлора ран до дебридмента»

Кластеры	Нет роста	E. coli	P. aeruginosa	S. aureus	S. epidermidi s
1	0	0	0	13	0
2	24	0	0	0	0
3	0	4	4	0	2
Комбинация	24	4	4	13	2

Таблица 1

Кластеризация раненых по признаку «Микрофлора ран через 72 часа после дебридмента»

Кластеры	Нет роста	E. coli	P. aeruginosa	S. aureus	S. epidermidis
1	0	5	2	5	3
2	32	0	0	0	0
Комбинация	32	5	2	5	3

Анализ влияния жидкостей (табл. 1, 3), использованных для промывания ран по критерию 2, показал, что и физиологический раствор, и раствор гентамицина дают сходные результаты снижения микробной обсемененности огнестрельных ран ( 2 Пиросона=2,82 при двусторонней значимости 0,72 – зависимость между переменными отсутствует).

Таблица 3

Таблица сопряженности варианта использованной ирригационной жидкости и роста микрофлоры через 72 часа после проведения дебридмента

		Кратность разведения промывной жидкости из раны с отмеченным ростом микрофлоры						Всего проб
		нет роста	10	102	103	104	105
Коды жидкости	7	13	2	1	2	2	1	21
	9	19	0	1	2	3	1	26
Всего раненых		32	2	2	4	5	2	47

Примечание: код 7 раствор 2 г в стерильном 0,9 % растворе натрия хлорида; код 9 стерильный 0,9 % раствор натрия хлорида.

Обращает на себя внимание персистирование E. coli , а также вторичное инфицирование ран сапрофитной флорой (рис. 4).

Результаты лечения на момент завершения наблюдения приведены в таблице (табл. 4).

Практический интерес представляет связь с исходом ранения таких показателей как величина интервала времени с момента ранения до начала специализированной помощи, наличие роста микрофлоры в ране до и после дебрид-мента, а также варианта дебридмента. Проведен непараметрический корреляционный анализ по Спирмену [10] перечисленных показателей, корреляционная матрица представлена в таблице (табл. 5).

Как следует из таблицы 5, значимыми оказались корреляционные связи между длительно- стью промежутка времени с момента ранения до начала проведения дебридмента и бактериальной загрязненностью ран, а также исходом лечения ранения. Интересно, что собственно вари- ант дебридмента (в диапазоне использовавшихся в настоящем исследовании способов) почти не влияет на исход лечения ранения.

Рис. 4. Динамика микробного пейзажа огнестрельных ран через 72 часа после дебидмента. Цифры в кружке обозначают количество случаев изменения микрофлоры ран. Обратите внимание на цветовое кодирование

Таблица 4

Исходы огнестрельных пулевых ранений бедра и голени через 12 месяцев с момента ранения

Варианты исхода	Частоты
Полное восстановление функции ноги	6
Консолидированный огнестрельный перелом, ограничение функции из-за контрактур смежных суставов	20
Зажившая рана, дефект кости в стадии замещения методом костного транспорта по Илизарову	13
Огнестрельный остеомиелит	2
Спицевой остеомиелит	6
Всего	47

Таблица 5

Коэффициенты корреляции Спирмена между показателями, характеризующими оказание помощи раненым с огнестрельными ранениями нижней конечности (см. обозначения показателей в примечании к таблице)

Показатель	Коэффициенты корреляции
Hour	1,000
C_PrelimFix	-0,032	1,000
C_M_Before	0,549**	-0,285	1,000
C_M_After	0,475**	-0,178	0,569**	1,000
C_FolUp	0,344*	0,084	0,062	0,300*	1,000
C_Debr	-0,216	0,286	0,027	0,084	-0,062	1,000