Микрохирургическая дискэктомия по Каспару в лечении больных с грыжами диска поясничного отдела позвоночника

В структуре заболеваемости периферической нервной системы вертеброгенная патология является ведущей, а основное место в ней (77-81 %) занимает остеохондроз позвоночника [1, 2, 3].

Дегенеративные поражения позвоночного столба занимают первое место (41,1 %) среди причин первичной инвалидности по заболеваниям опорно-двигательной системы [6].

Проблема лечения межпозвонкового остеохондроза издавна привлекает к себе внимание невропатологов, ортопедов, нейрохирургов, физиотерапевтов, однако все еще далека от разрешения. До сих пор среди врачей различных специальностей окончательно не выработано единое понимание этой патологии и общие подходы к ее лечению. Сохраняется противоречивое отношение невропатологов и хирургов к консервативным и оперативным методам лечения, а между ортопедами и нейрохирургами всё еще не преодолены разногласия в выборе оптимальных способов хирургического лечения дегенеративных заболеваний позвоночника.

В 1977 году Каспаром для лечения дискогенной патологии пояснично-крестцового отдела позвоночника была предложена методика микрохирургической дискэктомии, позволяющая, по данным ведущих клиник развитых стран [7], значительно уменьшить травматичность операции, сократить число послеоперационных осложнений и сроки стационарного лечения, получить лучшие клинические результаты.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

В клинике вертебрологии НИИТО МЗ РУз с начала 2008 года микрохирургическая дискэктомия при грыжах межпозвонковых дисков пояснично-крестцового отдела позвоночника выполнена 54 больным. Из них мужчин – 33, женщин – 21. По возрастным группам пациенты распределялись следующим образом: 20-30 лет – 9 больных, 30-40 лет – 20 больных, 40-50 лет – 19 больных, до

70 лет 6 больных. Из вышеуказанных данных можно констатировать, что основная масса больных страдает в работоспособном возрасте.

Уместно отметить, что у подавляющего числа пациентов длительность последнего обострения составляла свыше 6-9 месяцев, а проведенная консервативная терапия в неврологических клиниках была неэффективной.

Поражения диска на уровне сегмента L 1-2 имело место у 1 больного, L_4-5 – у 27 больных, сегмента VL₅-VS₁ – у 23. В 2 случаях были выявлены двухуровневые грыжи диска. Распределение грыж по поперечнику позвоночного канала было следующим: срединные – 6, парамедиальные – 14, заднебоковые – 34. Локализация грыж под задней продольной связкой отмечена у 28 больных, транслигаментарное расположение – у 19 больных, секвестрация со смещением свободных фрагментов диска по длине (вверх или вниз) позвоночного канала у 7 больных.

Диагностический комплекс включал общеклиническое, анамнестическое, неврологическое обследования, обзорную и функциональную рентгенографию поясничного отдела позвоночника, а также КТ, МРТ и МСКТ. Планирование уровня хирургического вмещательства базировалось на принципе клинико-морфологического соответствия, согласно которому операция должна быть направлена на устранение пато-морфологического субстрата развившейся клинической симптоматики.

Микрохирургическая дискэктомия выполнялась по методике Каспара с помощью набора микрохирургических инструментов фирмы ”Aesculap”, а также специальной укладки больного на операционном столе. Длина кожного разреза составляла около 3,0 сантиметров. Перед операцией каждому больному проведен рентгенологический контроль с маркером для точного определения необходимого уровеня позвоночного сегмента.

В ближайшем послеоперационном периоде (до 5-7 суток) всем больным проводилась медикаментозная сосудистая, нейротропная и антибактериальная терапия. Из физиотерапевтических процедур принимали УВЧ, АМЛТ на операционную рану и массаж нижней конечности. Постельный режим у подавляющего числа больных ограничивался 1-2 днями. В дальнейшем все больные в течение 1 месяца после операции пользовались специальными фиксирующими корсетами. Через 1-2 месяца после операции пациентам рекомендовали комплексное санаторно-курортное лечение.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализируя результаты выполненных 54 оперативных вмешательств, мы с удовлетворением констатировали малое количество интра- и послеоперационных осложнений. Ни у одного из пациентов не отмечено усиления болевого синдрома после операции. В большинстве случаев боль регрессировала в первые дни после операции, что свидетельствовало об адекватной декомпрессии нервно-сосудистых образований. Только в 3 случаях во время операции мы столкнулись со значительным кровотечением из варикозно расширенных эпидуральных вен. Последнее ликвидировалось тампонадой с перекисью водорода или гемостатической губкой. Повреждений твердой мозговой оболочки и спинномозговых нервов, о которых пишут другие авторы [4, 5], мы не наблюдали. В ближайшем послеоперационном периоде не отмечены также гнойно-воспалительные осложнения как со стороны операционной раны, так и со стороны внутренних органов.

Средний срок пребывания больных в стационаре после операции составил 5,2 койко-дня.

Оценка результатов микрохирургической дискэктомии по Каспару производилась нами на основании критериев по ВАШ от 0 до 5 баллов, учитывающих регресс болевого синдрома, и по индексу Освестри по шкале от 0 до 100 %, учитывающих восстановление трудоспособности (табл. 1). Значение 0 баллов по ВАШ – нет боли, 5 баллов – прикован к постели. Значение индекса Освестри от 0 до 20 % означают минимальные функциональные нарушения, от 21 до 40 %  уме ренные, от 41 до 60 % тяжелые, от 61 до 80 % инвалидизирующие, значение от 81 до 100 % свидетельствуют о нарушениях, приковывающих к постели, или преувеличении жалоб.

Таблица 1

Показатель	До операции	3 мес.	6-12 мес.
ВАШ	2,9±0,7	1,1±0,2	0,6±0,3
Освестри	68,7±7,4	19,6±6,5	17,2±3,8

Результаты хирургического лечения оценены как хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные.

Хороший результат полное или почти полное возвращение к прежнему уровню социальной и физической активности, возможно ограничение больших физических нагрузок.

Удовлетворительный результат бытовая и социальная активность восстановлены не полностью, возможны только небольшие физические нагрузки.

Неудовлетворительный результат отсутствие эффекта от операции или ухудшение.

В большинстве случаев через 6-12 месяцев после операции отмечено полное или частичное восстановление функциональной активности, что позволило рассматривать результаты как хорошие и удовлетворительные (табл. 2).

Таблица 2

Результаты лечения	Через 3-6 месяцев	Через 6-12 месяцев
Хорошие	42 (79,6 %)	45 (83,3 %)
Удовлетворительные	12 (20,4 %)	9 (16,7 %)

Хорошие и удовлетворительные результаты отмечены у всех 54 больных. Спустя 6-12 месяцев при контрольных осмотрах отмечали боли нерезкие, эпизодические в поясничной области или нередко радикулярного характера 9 (16,7 %) больных. Все 54 больных сохранили трудоспособность, некоторые с определенными ограничениями физических нагрузок.

Залогом высоких процентов хороших и удовлетворительных результатов послужило тщательное изучение клинико-анамнестических данных, патоморфологических изменений в позвоночном канале (нестабильность, дегенеративный стеноз и др.), точная топическая диагностика грыжи межпозвонокового диска. При выраженном дегенеративном процессе позвоночного канала с наличием нестабильности, стенозом позвоночного канала и полисегментарным поражением позвоночно-двигательного сегмента микрохирургические операции менее эффективны. Исходя из вышеуказанного микрохирургические операции нужно проводить только при наличии четких показаний к ним. Невыполнение этого при последующей консервативной терапии может приводить (особенно при проведении мануальных приемов) к увеличению экструзии диска, переводу ее в пролапс с перфорацией задней продольной связки, а в ряде случаев – и к секвестрации грыжи. В этих случаях консервативная терапия малоэффективна, а отсрочка операции ведет к прогрессированию эпидурита, развитию варикоза эпидуральных вен, рубцово-спаечных процессов, затрудняет в дальнейшем выполнение вмешательства, делает проблематичным регресс симптоматики в послеоперационном периоде.

В строго индивидуальном порядке должны определяться показания к оперативному вмешательству и его объему при полисегментарном поражении поясничного отдела позвоночника. При этом особое внимание должно обращаться на количество и характер поражений дисков, на выраженность спондилоартроза, на симптоматику стеноза позвоночного канала и явлений нестабильности [2, 4, 6].

У таких больных операция может считаться оправданной лишь тогда, когда эта операция решает все вышеперечисленные патоморфологиче-ские изменения в позвоночном канале. Как показывает наш опыт, на особенности и объем операции влияет не только локализация грыжи, но и, главным образом, размеры межламинарного отверстия, суставных отростков, выраженность спаечного процесса и состояние эпидуральных вен. Если в дооперационном периоде кроме грыжи диска определяется дегенеративный стеноз позвоночного канала и явления нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, уместно дискэктомию завершить выполнением медиальной фасетэктомией и заднего межтелового спондилодеза существующими имплантатами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

На основании вышесказанного можно констатировать, что микрохирургическая дискэктомия по Каспару является современным, высокоэффективным методом лечения. При достаточном навыке операторов выполняется быстро

(30-40 минут) с незначительной кровопотерей. Минимальная травматизация в процессе операции сокращает сроки послеоперационного лечения и показатели нетрудоспособности больных.