Микроинвазивная хромовитрэктомия 25+ Gauge в лечении пациентов с идиопатиче-скими макулярными отверстиями

Адрес: 443105, г. Самара, ул. Ставропольская, 155, кВ. 61.

Тел.: 89023787284

веществ бесспорно облегчает визуализацию структур заднего отрезка глаза: задней гиалоидной мембраны (ЗГМ), эпимакулярных мембран (ЭММ) и внутренней пограничной мембраны (ВПМ).

В 1991 г. N. Kelly и R. Wendel [6] предложили хирургический способ лечения идиопатических макулярных разрывов (ИМР). Принципиальным и наиболее сложным этапом современной хирургии ИМР является выполнение кругового пилинга ВПМ — ма-кулорексис [7–9]. Для оптимизации этой процедуры хирурги используют различные контрастирующие вещества: Indocyaninegreen, Trypanblue, Triamcinoloneacetonide, Infracyaninegreen, BrilliantBlueG.

BrilliantBlueG (BBG) относится к новому поколению интравитреальных красителей [10] и при минимальной концентрации, объеме и экспозиции обеспечивает высокую степень визуальной идентификации ВПМ в ходе ее пилинга.

Цель : изучить особенности и эффективность современной хромовитрэктомии 25+ Gauge идиопатических макулярных отверстий с использованием эн-довитреального красителя BrilliantBlueG.

Материал и методы. Изучены результаты хирургического лечения 45 пациентов (34 женщины, 11 мужчин) в возрасте 58,4 +/- 10,3 года с ИМО, которым была выполнена хромовитрэктомия 25+ Gauge с использованием красителя BBG при пилинге ВПМ. Все пациенты поступили на лечение в III (29 пациентов) и IV (16 пациентов) стадиях ИМР по классификации J. Gass (1988) [11]. Диаметр ИМР на уровне пигментного эпителия (минимальный диаметр ИМР) в среднем составлял 440±25 мкм, диаметр ИМР на уровне нейросенсорного эпителия (максимальный диаметр ИМР) в среднем составлял 1301±75 мкм. Средняя корригированная острота зрения до операции была 0,05±0,01. Внутриглазное давление (ВГД) до операции 14,6±2,9 мм рт. ст. У 17 больных была артифакия, у 9 пациентов начальная катаракта. У всех диагноз был подтвержден ОКТ-исследованием (OCT-RTV-100 фирмы Optovue).

Всем пациентам проведено традиционное офтальмологическое обследование в динамике: до операции, при выписке, через 1, 3, 6 мес. В работе использованы микроскоп «MOLLERWEDELHi-R 900» с «EIBOS-200», высокоразрешающая контактная линза DORC (1284DD), цанговые пинцеты DORC (1286-WD-05 Eckardt, 2286-KD-05 Tano) и Alcon, Grieshaber (705.44, 705.45), ретинальный SweeperDORC (1290-DSS-0,5), растворы Triamcinoloneacetonide и Trypanblue (0,06% VisonBlue, 0,15% MembraneBlue®, DORC), OCT томограф RTV-100 фирмы Optovue и B-scan 3Mentor (TecnarOphthasonic).

Во время хирургического лечения пациентам выполнена трансконъюнктивальная бесшовная 3D-витрэктомия 25+ Gauge на аппарате «Constellation» и «Accurus-800 CS, Alcon» (США). Для хромовитрэктомии использовали стандартный раствор 0,5 мл BBG (BrilliantPeel, Fluoron, Германия), который удобно расфасован и готов к применению, не требует дополнительного обмена «жидкость / воздух».

Полученные данные обрабатывали вариационно-статистическим методом: определяли среднее значение, ошибку средней, стандартное отклонение, применяли корреляционный анализ. Достоверность различий оценивалась с использованием критерия Стьюдента.

Результаты. При госпитализации в стационар пациенты с ИМО отмечали затуманивание и снижение центрального зрения (40), метаморфопсии (35), нарушение бинокулярного зрения (29) и диплопию (23). Офтальмоскопически ИМО были представлены у всех пациентов как дефекты в нейросенсорной части сетчатки в виде окружности различного диаметра.

Всем 45 пациентам витреоретинальное вмешательство начиналось формированием трех портов в плоской части цилиарного тела по «одношаговой» технологии с использованием стандартных стилетов 25+ Gauge фирмы «Alcon». У всех пациентов с ИМО выполнена стандартная трехпортовая витрэктомия 25+ Gauge. Стекловидное тело удалялось максимально полно с ревизией на 360 градусов периферических отделов сетчатки с применением склеро-депрессора Schmidt. Задняя гиалоидная мембрана прокрашивалась раствором Triamcinoloneacetonide и удалялась наконечником витреотома в режиме аспирации по традиционной технологии. Этап хромовитрэктомии начинался с введения в витреаль- ную полость (без замены жидкость/воздух) готового раствора BrilliantBlueG (0.25 мг/мл), что вызывало окрашивание внутренней пограничной мембраны в центральных отделах сетчатки в голубой цвет. Остатки красителя через 30–40 секунд удаляли из ви-треальной полости витреотомом в режиме аспирации. Круговой макулорексис проводили с помощью Sweeper и ILM-пинцета по традиционной технологии на расстоянии не менее 1000 мкм от края ИМР. После циркулярного удаления внутренней пограничной мембраны освобожденная от нее область хорошо контрастировала с окружающей окрашенной сетчаткой, указывая на эффективность проведенной процедуры. Заканчивали операцию введением стерильного воздуха в витреальную полость у 36 пациентов, 9 пациентам была проведена тампонада витреальной полости силиконовым маслом. Пациентам с начальной катарактой (9) предварительно была выполнена факоэмульсификация катаракты с имплантацией ИОЛ. Пяти пациентам экстракция катаракты с ИОЛ проведена в раннем послеоперационном периоде в связи с быстрым развитием катаракты.

После операции пациентам рекомендовалось в течение трех дней лежать лицом вниз по 3–5 часов в день. Послеоперационный период у всех пациентов протекал гладко, при клиническом наблюдении побочных токсических явлений с использованием Bril-liantBlueG со стороны сетчатки не отмечено.

Положительный анатомический результат — полное закрытие ИМО — достигнут у 38 пациентов однократным вмешательством и подтвержден ОКТ. У 7 пациентов, у которых до операции максимальный диаметр ИМО составлял 1250 мкм, полного анатомического закрытия ИМО не произошло, и им на 4–5-е сутки проведено повторное витреоретинальное вмешательство с окрашиванием макулярной области BrilliantBlueG, ревизией сетчатки и введением газа С3F8. Это позволило у троих из семи пациентов достигнуть закрытия ИМО и довести положительный анатомический эффект хирургии до 91 % (41/45).

При выписке средняя корригированная острота зрения повысилась до 0,27±0,02. ВГД составило 15,4±5,1 мм рт. ст.

В сроки от 1 до 3 месяцев после проведенного хирургического лечения пациентам с силиконовой тампонадой был проведен второй этап операции с удалением силиконового масла из витреальной полости и заменой его на стерильный воздух. У всех пациентов второй этап операции прошел без осложнений. Наблюдение за пациентами в течение последующих шести месяцев выявило стабильность полученных результатов, клиническое отсутствие каких-либо токсических проявлений от использования BBG. По результатам статистической обработки повышение максимально корригированной остроты зрения носило статистически значимый характер (р<0,05) и увеличилось с 0,27±0,02 до 0,36±0,02. У 17 больных острота зрения осталась неизменной, но субъективно пациенты отмечали повышение комфортности зрения. Наблюдение за пациентами в течение последующих шести месяцев выявило стабильность полученных результатов, клиническое отсутствие каких-либо токсических проявлений от использования BrilliantBlueG.

Обсуждение. Пионером в разработке микроинва-зивной витрэктомия 25+ Gauge является D. Guan, создавший данную технологию в 2001 г. В современной офтальмохирургии в настоящее время отечественными и зарубежными хирургами активно разрабаты- ваются и внедряются в клиническую практику новые современные щадящие методики микроинвазивной витрэктомии калибра 25+ Gauge, обеспечивающие качественно новый уровень хирургического лечения пациентов с ИМО. В 2006 г. компания «Alcon» модернизировала эту технологию совмещением стилета и микроканюли, что позволило устанавливать микроканюлю в один этап. Небольшие размеры склерального разреза (0,5 мм) и его скошенная направленность обеспечивают бесшовную самогерметизацию раны после удаления канюли. Постоянное развитие технологий операций с использованием инструментов калибра 25+ Gauge за счет минимизации хирургической инвазии и возможности манипуляций на самых деликатных морфологических структурах значительно расширило условия для достижения хороших анатомических и клинико-функциональных результатов при идиопатических макулярных разрывов. Термин «хромовитрэктомия» стал использоваться в работах P. Kroll, С. Meyer, E. Rodrigues, J. Schmidt. Данная технология предусматривает окрашивание структур заднего отрезка глаза для получения максимальной визуальной идентификации удаляемых структур при использовании минимальных концентраций, объемов и экспозиции используемого красителя [12]. Традиционно для визуализации ВПМ используются Indocyaninegreen, Trypanblue, Triamcinoloneacetonide, Infracyaninegreen [13].

В клинической практике BrilliantBlueG используется для пилинга ВПМ у пациентов с диабетическим макулярным отеком, цистоидным макулярным отеком, идиопатическими макулярными разрывами, рег-матогенной отслойкой сетчатки, сопровождающейся макулярными разрывами, и другой макулярной патологией. Наблюдения H. Enaida с соавт. (2006) за 300 пациентами, у которых был использован краситель BrilliantBlueG, показали его высокую эффективность [10]. Клинические исследования P. Henrich с соавт. (2009) подтвердили достаточную визуализацию ВПМ при ее пилинге с использованием BrilliantBlueG, а применение ими метода ОКТ показало восстановление ретинального профиля у всех оперированных пациентов.

Заключение.

• 1.    Современная микроинвазивная хромовитрэктомия 25+ Gauge значительно облегчает и делает безопасной и эффективной хирургию идиопатических макулярных отверстий.

• 2.    Мкроинвазивная хромовитрэктомия 25+ Gauge с использованием эндовитреального красителя Bril-liantblueG с его выраженными контрастирующими свойствами значительно облегчает хирургию идиопатических макулярных отверстий и способствует ее эффективности.

• 3.    Клинический анализ эффективности хромовитрэктомии с использованием BrilliantblueG показал закрытие идиопатических макулярных отверстий у 91 % оперированных пациентов.

• 4.    В отдаленные сроки все больные имели стабильные анатомические и функциональные результаты.