Микроинвазивное нехирургическое лечение витреомакулярной тракции

результативности, OASIS — 41,7%, ORBIT — 45,8%, OVIID-I — 47,4%. Разброс показателей результативности объясняется различными критериями отбора пациентов [4]. Рекомендации по отбору пациентов с ВМТ для получения максимальной результативности лечения предложены William E. Smiddy. Автор обозначил основные критерии отбора пациентов: короткая протяженность витреомакулярной адгезии, отсутствие сопутствующей эпиретинальной мембраны (ЭРМ), факичный глаз, минимальный размер макулярного разрыва при его наличии [5]. Перспективным для лечения ВМТ может быть ферментный препарат российского производства, который присутствует на отечественном фармакопейном рынке и разрешен для внутриглазного применения.

Цель: оценка эффективности нехирургического лечения витреомакулярной тракции протяженностью не более 500 мкм, не осложненной эпиретинальным фиброзом и макулярными отверстиями, препаратом бактериальной коллагеназы отечественного производства.

Материал и методы. На базе МНТК «Микрохирургия глаза» им. С. Н. Федорова проведено лечение 23 пациентов (23 глаз) с ВМТ, не осложненной эпире-тинальным фиброзом и макулярными отверстиями. Протяженность фиксации не превышала 500 мкм. Из них 22 женщины (96%) и 1 мужчина (4%). Возраст пациентов колебался от 56 до 83 лет, средний возраст составил 69,2±8,4 года. Длина глаза в большинстве случаев соответствовала эмметропической и не пре- вышала 24,4 мм, в среднем 23±0,7 мм. В 20 случаях (87%) глаза были факичными, в трех (13%) арти-факичными. Длительность заболевания составила 11,9±6,4 месяца.

Всем пациентам проведено обследование стандартными методами (визометрия, тонометрия, периметрия и оптическая когерентная томография (ОКТ)). Дополнительно проводилась микропериметрия 10 пациентам. У всех 23 пациентов методом ОКТ диагностирована ВМТ, протяженность фиксации колебалась от 60 до 474 мкм, в среднем 231±110 мкм. Максимально корригированная острота зрения (МКОЗ) до лечения в среднем составила 0,5±0,3.

Методика лечения. Производилось интравитре-альное введение 0,1 мл раствора бактериальной коллагеназы в витреальную полость транссклерально в проекции плоской части цилиарного тела. Техника выполнения лечебной процедуры аналогична интра-витреальному введению антивазопролиферативных препаратов. За 1 день до проведения лечебной процедуры пациенту назначались инстилляции в конъюнктивальную полость антибактериальных препаратов местного действия, закапывание которых продолжалось в течение 3–4 дней с момента процедуры.

Результат лечения оценивался по данным ОКТ в срок от 1 месяца и более.

Статистическая обработка данных проводилась в программе MS Office Exel 2016. Рассчитаны средние показатели данных (M), ошибка репрезентативности (m). Данные представлены в формате M±m. Достоверность (p) оценивалась через расчет критерия Стьюдента (t) (распределение нормальное).

Результаты. Характеристика пациентов по возрасту, анатомическим параметрам и функциональным результатам представлена в таблице.

В 17 случаях (76%) удалось добиться излечения ВМТ без хирургического вмешательства, в 6 случаях (24%) потребовалась последующая витреоретиналь-ная хирургия: в 1 (4%) случае через месяц после лечения развилось макулярное отверстие, в 5 (20%) случаях не удалось устранить ВМТ. МКОЗ через 1–3 месяца после лечения составила в среднем 0,6±0,2 (р<0,001). На рис. 1–3 представлены клинические примеры результатов лечения.

Побочные явления и осложнения: слезотечение на следующий день после процедуры наблюдалось у 1 пациента (4%). Временное умеренное снижение остроты зрения, жалобы на «помутнения» отмечены в 6 случаях (24%). Офтальмоскопически у этих пациентов регистрировалось умеренное помутнение в витреальной полости в виде опалесценции. Жалобы проходили в течение 3–5 дней. В 2 случа-

Характеристика пациентов по возрасту, анатомическим параметрам, протяженности фиксации ВМТ и полученным результатам

Примечание: + (да); — (нет); ПЗО — переднезадняя ось глаза; МКОЗ — максимально корригированная острота зрения.

Рис. 1. Клинический пример лечения витреомакулярной тракции протяженностью 170 мкм, сочетанного с субретинальной неоваскулярной мембраной: А — ОКТ-картина через 2 дня после лечения; Б — ОКТ-картина через 10 дней после лечения; В — ОКТ-картина через 20 дней после лечения; Г — ОКТ-картина через 30 дней после лечения, острота зрения 0,5

Рис. 2. Клинический пример лечения витреомакулярной тракции протяженностью 150 мкм: А — ОКТ-картина макулярной зоны до лечения: вследствие тракционного воздействия сформировались кисты с угрозой формирования макулярного отверстия, острота зрения до лечения 0,5; Б — ОКТ-картина через 1 месяц после лечения: макулярный профиль восстановлен, острота зрения 0,8

Рис. 3. Клинический пример витреомакулярной тракции протяженностью 224 мкм: А — ОКТ глазного дна до лечения: макулярный профиль деформирован, сформировались интраретинальные кисты и фовеолярная отслойка нейроэпителия, острота зрения 0,1; ОКТ макулярной зоны через 1 месяц (Б) , 8 месяцев (В) после лечения, полное восстановление макулярного профиля, острота зрения 1,0

ях (8%) зарегистрированы локальные петехиальные геморрагии в центральной зоне сетчатки, при этом не наблюдалось помутнений в стекловидном теле. Дополнительного лечения не потребовалось, кровоизлияния рассосались в сроки от 7 до 14 дней. Этим пациентам проведена микропериметрия для исключения потенциально возможных отрицательных последствий воздействия коллагеназы на сетчатку. Во всех случаях результаты микропериметрии соответствовали норме. Воспалительная реакция в виде реактивного иридоциклита зарегистрирована у 1 пациента (4%). На следующий день наравне с умеренным помутнением стекловидного тела обнаружена спайка между передней поверхностью нативного хрусталика и пигментным листком радужки. После назначения инстилляции мидриатиков спайка устранена. Пациенту назначены инстилляции непафенака по 1 капле 3 раза в день на протяжении 4 дней. Воспалительный процесс купирован, при дальнейшем наблюдении других осложнений не выявлено. Повышение внутриглазного давления не зарегистрировано ни в одном случае. Ни в одном из 10 случаев не выявлено нарушений по результатам микропериметрии. Не отмечено развитие или прогрессирование помутнений в нативных хрусталиках.

Обсуждение. На основании анализа анатомических особенностей глаз в исследуемой группе пациентов возникновение ВМТ более свойственно глазам с эмметропической рефракцией. В подавляющем большинстве случаев заболевание зарегистрировано у женщин, как и макулярные отверстия, что косвенным образом указывает, возможно, на единый патологический процесс, приводящий к формированию ВМТ, дальнейшим развитием которого может быть формирование макулярного отверстия.

Методика ферментного витреолизиса продемонстрировала хорошую эффективность лечения витре-омакулярной тракции с протяженностью фиксации до 500 мкм. Результативность лечения ВМТ препа- ратом бактериальной коллагеназы отечественного производства сопоставима по эффективности с результативностью применяемого в зарубежной практике окриплазмина [2, 4]. В 74% случаев не потребовалось проведения витреоретинальной хирургии по поводу витреомакулярной тракции, что позволило существенным образом снизить степень инвазивно-сти лечения и соответственно уменьшить риск развития осложнений, а значит, снизить материально технические затраты на проведение лечения.

Заключение. Продемонстрированные результаты указывают, что ферментный витреолизис с применением бактериальной коллагеназы отечественного производства может быть методом выбора в лечении ВМТ протяженностью до 500 мкм.