Микроэкологическая характеристика открытых биотопов часто болеющих детей

Одной из самых важных проблем современной педиатрии являются часто болеющие дети (ЧДБ). Отсутствие термина ЧБД в международной классификации болезней (МКБ-10) подчеркивает, что данное определение не является диагнозом, а объединяет группу диспансерного наблюдения, в которой дети чаще, чем их сверстники, переносят острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) [1]. По классификации Института гигиены детей и подростков Министерства здравоохране- ния РФ, эта категория наблюдаемых относится ко 2-й группе здоровья (дети с отягощенным биологическим анамнезом, функциональными и морфологическими особенностями, то есть с риском развития хронических заболеваний). Дети группы ЧДБ страдают повторными инфекциями от 6 до 12— 15 раз в году. Прямые и косвенные расходы на уход и лечение за этими детьми наносят существенный экономический ущерб не только семье ребенка, но и бюджету страны в целом [2]. В связи с этим понятен интерес к разработке тактики ведения таких больных.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить особенности колонизационной резистентности и установить качественный и количественный состав бактериальной микрофлоры, колонизирующей слизистые оболочки ротоглотки и кишечника часто болеющих детей.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование был включен 151 ребенок в возрасте от 3 до 7 лет. Принадлежность к группе ЧБД подтверждали наличием записей в амбулаторной карте (частота эпизодов острые респираторные заболевания (ОРЗ) 5 и более раз в год). Из исследования исключались пациенты до 3 и старше 7 лет, получавшие антибактериальную, противовоспалительную или иммуномодулирующую терапию в течение последних 4 недель, дети с наличием хронических заболеваний, с врожденными дефектами иммунитета, анатомическими дефектами развития бронхолегочной системы, врожденными нарушениями элиминирующих функций слизистых оболочек (муковисцидоз, дефицит а1-антитрипсина и др.).

Качественное и количественное изучение микрофлоры осуществляли в бактериологической лаборатории микроэкологии человека (кафедра микробиологии ВолГМУ). Одномоментному исследованию подвергались 3 открытых биотопа тела — слизистые оболочки ротовой полости, носовых ходов и кишечника.

Забор материала (носового секрета и слизи ротоглотки) осуществляли стерильным тампоном, который помещали в пробирку с 1 мл тиогликоле-вого бульона. Не позже 2 часов проводили посев на ряд селективных питательных сред: кровяной, Эндо-, Сабуро, желточно-солевой, шоколадный агар. Идентификацию выделенных изолятов проводили общепринятыми методами (Bergy, 1984). Микрофлора кишечника изучалась по методикам в соответствии с отраслевым стандартом «Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника» (2003) [3]. Антибиотикограммы выделенных штаммов определяли методом дисков, импрегнирован-ных антибиотиками на агаре Мюллер-Хинтона, грибов рода Кандида — на кандида-агаре.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные данные показали, что микробный пейзаж слизистых оболочек ротоглотки был изменен у всех (100 %) наблюдаемых. Прежде всего обращало на себя внимание резкое уменьшение значимости нормальных симбионтов. Так, частота выделения негемолитических стрептококков составляла 30,4 %, коагулазоотрицательные стафилококки и дифтероиды высевались только в 20,5 и 17,9 % наблюдений соответственно.

Условно-патогенные микроорганизмы обнаруживались в 100 % проб. Качественный и количественный состав данной группы бактерий был весьма разнообразным. Чаще всего слизистые оболочки были колонизированы грамположительными кокками — S.aureus (46,4 %), St.pyogenes (17,9 %) и St.pneumonia (6,6 %). Суммарно данные бактерии определялись у 107 человек (70,9 %). В состав микрофлоры 46 человек (30,5 %) входили грибы рода Candida . Значительно реже обнаруживали грамнегативные микроорганизмы — Kl.pneumoniae (8,6 %), E. coli (6,6 %), Ps.aeruginosae (4,6 %), S.haemolyticus и Moraxella catarrhalis высевались у 3,3 % детей равнозначно. При анализе полученных результатов было установлено, что у 21,2 % обследуемых условнопатогенные микроорганизмы выделялись в виде ассоциаций, в состав которых наиболее часто входили грибы рода Candida.

Все идентифицированные бактерии показывали высокую микробную обсемененность (от 1000 до 1 млн. КОЕ/тампон), при этом максимальные показатели были установлены для кокковой флоры — St.pyogenes (lg [5,7 ± 0,6] КОЕ), M.catarrhalis (lg [5,4 ± 0,3] КОЕ), St.pneumonia (lg [5,20 ± 0,3] КОЕ). Минимальная плотность колонизации была определена для S.aureus и грибов рода Candida (lg [3,8 ± 0,4] и lg [3,3 ±0,5] КОЕ/там-пон соответственно).

При исследовании микрофлоры носовых ходов было установлено, что 58 детей (38,4 %) были колонизированы золотистыми и 7 (4,6 %) гемолитическими стафилококками, частота высева St.pneumonia и St.pyogenes составила 15,2 и 9,3 % соответственно. Выделенные бактерии имели высокие показатели обсемененности — от lg 4,2 КОЕ для S. aureus до lg [5,5 ± 0,5] КОЕ/см² S.haemolyticus.

Таким образом, наиболее значимыми патогенами в микрофлоре носоглотки ЧБД оказались золотистые стафилококки и гемолитические стрептококки группы А. Поскольку у наблюдаемых нами детей отсутствовали клинические признаки воспаления, выявленный дисбактериоз можно считать преморбидным состоянием данной группы.

Изучение облигатной микрофлоры толстого кишечника показало наличие микробиоценотичес- ких нарушений в 100 % наблюдений, которые проявлялись, прежде всего, в снижении количества облигатных анаэробных бактерий. Так, число детей, у которых титр лактобацилл и бифидобактерий не превышал 105 КОЕ в 1 грамме испражнений, составило 54,3 и 69,5 % соответственно. Только у 1/3 всех обследованных эти микроорганизмы выявлялись в достаточных (108 и выше) титрах, при этом среднее содержание данных анаэробов было определено как lg [7,2 ± 0,7] и lg [6,8 ± 0,8] КОЕ/г, что было достоверно ниже общепопуляционных показателей здоровых детей.

Кишечные палочки выделяли у всех (100,0 %) наблюдаемых, при этом их количество было сопоставимо с плотностью анаэробного компонента микрофлоры, составляя в среднем lg [9,2 ± 0,8] КОЕ/г. Качественный состав эшерихий значительно отличался от такового у здоровых лиц, что, прежде всего, проявлялось в увеличении числа E.coli с атипичными свойствами. Так, гемолитические варианты обнаруживали у 89 человек (58,9 %), при этом их процентное содержание в общей популяции кишечных палочек составляло до 50—70 %. Еще более часто выделяли лактозонегативные штаммы (61,6 %) со средним содержанием lg [8,1 ± 0,6] КОЕ в грамме испражнений.

На фоне снижения числа представителей аутохтонной флоры толстой кишки заметно возрастала пропорция транзиторных условно-патогенных микроорганизмов. Суммарно микробы рода Enterobacteriaceae обнаруживались в испражнениях 97 человек (64,3 %), при этом их среднее содержание в 1 грамме испражнений составляло lg [7,9 ± 0,8] КОЕ. Наиболее часто (25,2 %) обнаруживались бактерии рода Klebsiella , несколько реже Proteus sp . (22,2 %), Enterobacter sp . (15,2 %), Serratia sp. (2,6 %).

У 65,5 % обследованных регистрировались патогенные кокки, из них в 44,4 % случаев это были S.aureus , в 21,2 % — гемолитические энтерококки. Грибы рода Candida вегетировали в кишечнике 101 ребенка (66,9 %), среднее число колонизации для данных микроорганизмов было определено как lg [7,1 ± 0,3]КОЕ/г. Массивность заселения кишечника дрожжеподобными грибами, по-видимому, отражает частоту назначения антибактериальных средств детям из группы ЧДБ.

Анализ тяжести дисбиотических проявлений у детей показал, что чаще всего имеется дисбактериоз 2-й степени по классификации И. Н. Блохиной и В. Г. Дорофейчука. Микроэкологические сдвиги проявлялись уменьшением колонизации нормальными симбионтами и возрастанием значимости условно-патогенных бактерий, что свидетельствует о снижении общей неспецифической резистентности.

Изучение взаимосвязей между отдельными ассоциантами, колонизирующими различные био- топы, показало наличие корреляций высокой силы для S.aureus, Kl.pneumoniae и дрожжеподобных грибов (от 0,7 до 0,81).

Острые респираторные инфекции являются самыми частыми заболеваниями как среди детского, так и взрослого населения. Наиболее высокий уровень показателя отмечается среди дошкольников, посещающих организованные коллективы, в которых удельный вес часто болеющих детей может составлять от 20 до 50 %. У большинства наблюдаемых этой группы повторные эпизоды ОРЗ вызываются вирусно-бактериальными ассоциациями, что нередко заканчивается возникновением осложнений (ангины, фарингиты, отиты, бронхиты, пневмонии и др.). По этой причине многие из них неоднократно получают лечение антибиотиками, которые, в свою очередь, сами порождают новые проблемы, приводя к нарушению микроэкологии организма, антибиотикорезистентнос-ти, высокой сенсибилизации. Таким образом, возникает «порочный круг», формирующий часто болеющего ребенка.

В настоящее время аутофлору открытых биотопов организма человека рассматривают как своеобразный экстракорпоральный орган иммунного гомеостаза. Нормальная микрофлора слизистых оболочек является одним из ключевых регуляторов иммунной системы [2, 5]. Полученные нами данные показывают, что у всех детей, относящихся к группе часто болеющих, установлены значительные изменения в микрофлоре не только слизистых оболочек дыхательных путей, но и кишечника. Вместе с тем желудочно-кишечный тракт является не только органом пищеварения, но и важнейшим органом иммунной системы. Около 80 % всех иммунокомпетентных клеток организма локализовано в слизистой оболочке кишечника — ассоциированной с кишечником лимфоидной ткани (Gut Associated Lymphoid Tissue, GALT). Дис-биотические нарушения в данном биотопе, в свою очередь, влияют на формирование адекватного иммунного ответа, снижают колонизационную и неспецифическую резистентность ЧБД. Подтверждением тому служат результаты корреляционного анализа, который выявил прямые связи между содержанием золотистых стафилококков, клебси-елл и грибов рода Кандида на слизистых оболочках ротовой полости и кишечника.

Обобщая полученные данные, можно говорить о том, что выявленные нами изменения колонизационной резистентности, знаменующие собой дисбактериоз, значительное количество условно патогенных бактерий, колонизирующих слизистые оболочки, требуют проведения комплексной коррекции микрофлоры открытых биотопов часто болеющих детей, в состав которой должны обязательно входить как средства, нормализующие иммунологические и микробиологические показате- ли носоглотки, так и комплекс мероприятий по восстановлению нормальной микрофлоры желудочнокишечного тракта.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

• 1.    У всех детей, подверженных частым заболеваниям верхних дыхательных путей, выявляются качественные и количественные изменения микрофлоры открытых биотопов (как носо- и ротоглотки, так и желудочно-кишечного тракта).

• 2.    Наличие у ЧБД дисбактериоза кишечника требует включения в комплекс реабилитационных мероприятий препаратов, направленных на нормализацию микробного биоценоза толстой кишки.