Микроэкологическая характеристика слизистых оболочек верхних дыхательных путей у часто болеющих детей

Часто болеющие дети (ЧБД) остаются одной из самых значительных проблем современной педиатрии [1]. Прямые и косвенные расходы на уход и лечение за этими детьми наносят существенный экономический ущерб не только семье ребенка, но и бюджету страны в целом [2]. В связи с этим понятен интерес к разработке тактики ведения таких больных.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Изучить особенности формирования поверхностной микрофлоры слизистых оболочек носоглотки часто болеющих детей.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование был включен 151 ребенок в возрасте от 3 до 7 лет. Принадлежность к группе ЧБД подтверждали наличием записей в амбулаторной карте (частота эпизодов ОРЗ пять и более раз в год). Группу сравнения составили 30 детей сопоставимого возраста эпизодически (не более 3 раз в год) переносящих ОРЗ. В исследование включались только пациенты, не получавшие антибактериальную, противовоспалительную или иммуномодулирующую терапию в течение последних 4 недель. Критериями исключения являлись хронические заболевания, врожденные дефекты иммунитета, анатомические дефекты развития бронхолегочной системы.

Качественное и количественное изучение микрофлоры слизистых оболочек ротовой полости и нижней трети носовых ходов осуществляли по общепринятым методикам. Для раскрытия закономерностей формирования микрофлоры был использован общеэкологический подход, позволяющий осуществить описание сообществ. Значимость каждого вида в сообществе оценивали, используя показатели численности и частоты встречаемости (Р. Уиттекер, 1980), типологию доминант определяли по методике С. И. Сытник (1988), степень доминантности и встречаемость определенных типологических групп микроорганизмов – по методу М. Б. Наткевичайте-Иванаускене (1985).

Статистический анализ полученных результатов осуществляли по общепринятым методикам на компьютере в операционной среде Windows XP. Значимость различий относительных величин проверяли с использованием критерия χ2. Наличие связи между изучаемыми признаками и явлениями устанавливали с использованием коэффициентов парной и множественной корреляции (r).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные данные показали, что микробный пейзаж слизистых оболочек носоглотки был изменен у всех (100 %) наблюдаемых.

Прежде всего, обращало на себя внимание резкое уменьшение значимости нормальных симбионтов. Так, частота выделения негемолитических стрептококков составляла 30,4 %, коагулазоотрицательные стафилококки и диф-тероиды высевались только в 20,5 и 17,9 % наблюдений соответственно.

Условно-патогенные микроорганизмы обнаруживались в 100 % проб. Чаще всего слизистые оболочки были колонизированы грампо-ложительными кокками – S.aureus (46,4 %), St.pyogenes (17,9 %) и St.pneumonia (6,6 %). Суммарно данные бактерии определялись у 107 человек (70,9 %). В состав микрофлоры 46 человек (30,5%) входили грибы рода Candida. Значительно реже обнаруживали грамнегативные микроорганизмы – Kl.pneumoniae (8,6 %), E.coli (6,6 %), Ps.aeruginosae (4,6 %), S.haemolyticus и M.catarrhalis высевались у 3,3 % детей равнозначно. При анализе полученных результатов было установлено, что у 21,2 % обследуемых условно-патогенные микроорганизмы выделялись в виде ассоциаций, в состав которых наиболее часто входили грибы рода Candida.

Способность вида занимать в сообществе главенствующее положение и оказывать преобладающее влияние на ход биоценотических процессов определяется его доминированием в микробиоценозе. Для определения доминирования (доли участия) использовали показатель постоянства, определяемый на основе частоты встречаемости. В зависимости от полученного значения виды подразделяли на: постоянные – наличие более чем в 50 % образцов; добавочные – в 25 %; и случайные – менее чем в 25 % образцов.

В табл. 1 представлены данные, полученные при изучении показателей постоянства микроорганизмов в составе микрофлоры нижней трети носовых ходов лиц групп сравнения.

Таблица 1

Микроорганизмы	Показатель постоянства (С), %
	ЧБД	ЭБД
Доминирующие виды
S.aureus	68,1	–
S.epidermidis	–	73,3
Коринобактерии	–	53,3
Добавочные рода
Str.pyogenes	29,2	–
Candidaspp.	37,5	–
S.haemolitycus	27,7	–
Коринобактерии	25,0	–
S.saprоphyticus	–	26,6
Str.viridans	–	26,6
Транзиторные виды
S.epidermitis	19,1	–
S.saprophyticus	18,1	–
S.aureus	–	16,6
S.haemolyticus	–	3,3
Str.mutans	16,6	23,3
Str.viridans	15,3	–
Str.salivarius	9,7	20,0
Str.pneumonia	20,8	–
H.influenzae	12,5	–
M.catarrhalis	8,3	–
E.coli	8,3	–
Klebsiella spp.	15,3	6,6
E.faecalis	12,5	–
Candida spp.	–	10,0
Бациллы	6,9	23,3
Микрококки	2,7	20,0

Структура микробиоценоза слизистой оболочки носовых ходов у детей групп сравнения

Так, доминирующими видами, формирующими ядро микробиоценоза у эпизодически болеющих детей, были эпидермальные стафилококки (С = 73,3 %) и коринебактерии (С = 53,3 %), имеющие значения показателя более 50 %. Добавочными видами или видами наполнителями, были сапрофитические стафилококки и зеленящий стрептококк (С = 26,6 % равнозначно). Тран-зиторная микробиота была представлена стрептококками – Str.mutans и Str.salivarius (С = 23,3 % и 20,0 %), бациллами (С = 23,3 %), золотистыми стафилококками (С = 16,6%), микрококками (С = 20,0 %), грибами (10,0 %). Показатели постоянства клебсиелл, гемолитических стафилококков были весьма низкими – 6,6 и 3,3 %.

Микробиоценоз ЧБД характеризовался полной сменой доминирующих таксонов. Так, абсолютно доминирующим видом становился S.aureus, показатель постоянства которого резко возрастал (с 16,6 % в группе сравнения до 68,1 %). Напротив, значимость S. epidermidis резко уменьшалась, снижаясь до 19,1 %, что позволило говорить о его переходе в транзиторные виды. Коринебактерии из разряда постоянных видов (С = 53,3 %) также переходили в добавочные (С = 25,5 %), тогда как показатели значимости пиогенных стрептококков (С = 29,2 %), грибов (С = 37,5 %), гемолитических стафилококков (С = 27,7 %) резко увеличивались, что позволило отнести их к добавочным видам микробиоценоза. Установлено, что, несмотря на возрастание значимости условно-патогенных бактерий – H.influenzae, Str.pneumoniae и M.catarrhalis, величина их индексов не превышала 25 %, что позволило отнести их к разряду транзиторных представителей микробиоценоза. Данные изменения характеризовали собой перестройку биоценоза слизистых оболочек носовых ходов, возникающую у часто болеющих детей.

Структура микробиоценоза ротоглотки представлена в табл. 2.

Таблица 2

Структура микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки у детей групп сравнения

Микроорганизмы	Показатель постоянства (С), %
	ЧБД	ЭБД
Доминирующие виды
S.aureus	52,7	–
Candidaspp.	59,7	–
Str.salivarius	–	73,3
Добавочные виды
Str.salivarius	41,7	–
Klebsiella spp.	37,5	–
S.epidermidis	–	33,3
S.aureus	–	26,6
Транзиторные виды
S.epidermidis	9,7	–
S.haemolyticus	16,6	10,0
Str.mutans	13,8	20,0
Str.viridans	18,1	13,3
Str.pyogenes	23,6	6,6
Str.pneumoniae	15,3	–
H.influenzae	11,1	–
M.catarrhalis	9,7	–
E.coli	11,1	–
Ps.aeroginosae	5,5	–
Коринобактерии	8,3	19,0
Бациллы	13,8	6,6
Микрококки	5,5	6,6

Из ее данных следует, что доминирующими видами данного биотопа у ЧБД становились золотистые стафилококки и грибы рода Кандида, имеющие максимальные значения показателя постоянства – 52,7 и 59,7 %, тогда как у эпизодически болеющих детей из группы сравнения основным видом, составляющим ядро биоценоза, были слюнные стрептококки (С = 73,3 %).

В группе ЧБД они теряли лидирующее положение и переходили в состав добавочной флоры с показателем 41,7 %. Кроме того, в добавочную микрофлору ЧБД также вошли клебсиеллы, показатель постоянства которых, напротив, резко увеличивался – С = 37,5 %.

Среди представителей транзиторной группы микроорганизмов были установлены повышения показателей постоянства для условнопатогенных видов: S.haemolyticus (С = 16,6 %), Str.pyogenes (С = 23,6 %), Str.pneumonia (С = 15,3 %), H.influenza (С = 11,1 %), E.coli (С = 11,1 %), Ps.aeruginosae (С = 5,5 %). Однако их значения не позволили им войти в группу, значимую для формирования микробиоценоза.

Таким образом, было установлено, что ядро биоценоза микрофлоры ЧБД составляют условнопатогенные виды, а виды-доминанты переходят в разряд добавочных и транзиторных.

Индекс экологической значимости является интегрированным показателем, объединяющим в себе частоту встречаемости и плотность бактериальной колонизации. Именно он дает представление о степени доминирования групп микроорганизмов в микробиоценозе. Результаты проведенных расчетов представлены в табл. 3.

Таблица 3

Биотоп	Нормальные симбионты		Условно-патогенная микрофлора
	ЧБД	ЭБД	ЧБД	ЭБД
Носовые ходы	37,8	52,4	49,3	20,0
Ротоглотка	33,8	48,9	49,4	23,6

Показатели значимости экологических групп микроорганизмов в биоценозе изучаемых биотопов детей из групп сравнения

Анализ данных таблицы показал, что у эпизодически болеющих детей наиболее значимыми были представители нормальной симбиотической микрофлоры, показатели индекса которых составил 52,4 на слизистых носовых ходов и 48,9 – ротоглотки. В группе ЧБД происходило уменьшение индекса значимости для облигатной флоры: 37,8 на слизистых оболочках носовых ходов, 33,8 в ротоглотке, но при этом резко увеличивается значимость условно-патогенных представителей микробиоты, индексы которой составляли 49,3 и 49,4, что превышало таковые для нормальных симбионтов на всех исследуемых участках.

Это позволило сделать вывод о том, что структурная перестройка биоценоза проявляется, прежде всего, угнетением нормальной симбиотической микрофлоры, что подтверждается уменьшением показателей ее доминирования и значимости. На этом фоне происходит растормаживание условно-патогенной части микробиоты, которая, резко увеличивая показатели, становится доминирующей в структуре биоценоза.

Было установлено, что на всех изучаемых анатомических участках отмечалась достоверно значимая отрицательная корреляция в парах «нормальная симбиотическая микрофлора – УПБ», что свидетельствует о том, что заселение слизистых оболочек ЧБД не является хаотичным процессом (табл. 4). Ему предшествует угнетение или исчезновение нормальных представителей микрофлоры, которые ограничивают бактериальную сукцессию и колонизацию биотопа УПБ. Освобожденные экониши заселяются условно-патогенными бактериями.

Таблица 4

Биотоп	Эпизодически болеющие дети	Часто болеющие дети
Слизистая оболочка носовых ходов	– 0,56	– 0,73
Слизистая оболочка ротоглотки	– 0,43	– 0,68

Матрица коэффициентов корреляции «нормальные симбионты-УПБ» для изучаемых биотопов

Кроме того, полученные результаты позволяют предположить, что элиминация условнопатогенных микроорганизмов должна сопровождаться одновременным восстановлением нормальной микрофлоры, что в дальнейшем будет предотвращать регенерацию и/или повторное заселение слизистых оболочек УПБ после завершения антибактериальной терапии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, микрофлора детей из группы ЧБД характеризуется резким угнетением нормальных представителей микробиоценоза, которые у эпизодически болеющих детей ограничивают бактериальную сукцессию и колонизацию слизистых оболочек верхних дыхательных путей условно-патогенными бактериями.

Полученные данные требуют включения в программу ЧБД не только антибактериальных препаратов, элиминирующих условно-патогенные бактерии, но и средств, восстанавливающих нормальную микрофлору слизистых оболочек.