Микросателлитная нестабильность как уникальная характеристика опухолей и предиктор эффективности иммунотерапии

Регистрация в 2017 году пембролизумаба для лечения опухолей с дефицитом системы репарации неспаренных оснований (mismatch repair-deficient, dMMR) стала одним из самых знаковых событий в онкологии последних лет. Впервые в истории препарат был зарегистрирован вне нозологии, а по типу молекулярного нарушения в опухоли. Высокая эффективность иммунотерапии всколыхнула интерес к данному молекулярному нарушению, о существовании которого большинство онкологов до недавнего времени имело крайне поверхностное представление.

Целью данного обзора является освещение особенностей диагностики, прогноза и лечения опухолей с dMMR.

СИСТЕМА РЕПАРАЦИИ НЕСПАРЕННЫХ ОСНОВАНИЙ И НАРУШЕНИЯ

ЕЕ МЕХАНИЗМА РАБОТЫ.

МИКРОСАТЕЛЛИТНАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ.

Система MMR является одной из составляющих сложного механизма поддержания стабильности генома клетки. Ее функция заключается в устранении ошибок репликации ДНК, возникающих при делении клеток, в ситуациях, когда во время построения новой нити происходит ошибочная вставка некомплиментарного нуклеотида (например, вместо гуанина к цитозину встраивается тимин), в результате чего возникает несоответствие (mismatch). Система MMR включает в себя белки MSH2 и MSH6, формирующие первый гетеродимер, отвечающий за поиск ошибок в ДНК, а также белки MLH1 и PMS2, составляющие второй гетеродимер, который в месте обнаруженной ошибки комплексом MS2/MSH6 присоединяется к нему. В результате этого происходит активация экзонуклеазы, которая вырезает участок с ошибкой. Далее ДНК-полимераза правильно достраивает эту нить ДНК [1].

Молекулярные нарушения в функционировании хотя бы одного из белков MMR, а также в гене EPCAM (делеция 3´- конца которого вызывает эпигенетическое гиперметилирование промотора гена MSH2), приводит к прекращению работы всей системы. Наследственный синдром, известный как синдром Линча, обусловлен мутацией в одном из генов MLH1, MSH2, MSH6, PMS2, а также гена EPCAM [2]. Выключение второго функционирующего аллеля происходит в результате второго события (соматическая мутация, потеря гетерозиготности, метилирование промоторного участка) уже непосредственно в самих клетках органа-мишени.

Микросателлитная нестабильность (microsatellite instability — MSI) в опухоли является отражением дефицита системы MMR. Микросателлиты — короткие некодирующие последовательности в ДНК, состоящие из повторяющихся последовательностей нуклеотидов. Они могут быть мо-нонуклеотидные (например, ААААА), динуклеотидные (например, АСАСАСАС) и далее вплоть до пента- и сек-стануклеотидных. Функция микросателлитов до конца не ясна. Микросателлитные повторы у каждого индивидуума консервативны и индивидуальны. Дефицит белков MMR приводит к тому, что в опухоли накапливается большое число ошибок в микросателлитах, что приводит к формированию MSI фенотипа.

Нарушения в системе репарации неспаренных оснований ДНК приводят к образованию мутаций со сдвигом рамки считывания, что характеризуется ранним появлением стоп-кодонов и инактивацией разных генов [8]. Полноэкзомное секвенирование показало, что среднее число мутаций в опухолях с MSI составило 1782 на опухоль, тогда как в опухоли без дефицита системы MMR это значение составляло 73 [9,10]. Рост числа мутаций сопровождается увеличением числа опухолевых неоантигенов, распознаваемых иммунной системой. Опухоли с MSI характеризуются высокой инфильтрацией лимфоцитов, представленных преимущественно CD8 и активированными Th1 клетками, принадлежащих к кластеру координаторного иммунного ответа [11–13].

Опухолевые клетки с MSI защищаются от воздействия иммунной системы повышенной экспрессией лигандов иммунных чекпойнтов (PD-L1, CTLA-4, LAG-3 и IDO), при этом данные лиганды экспрессируются не на опухолевых клетках, а на миелоидных клетках по фронту инвазии опухоли [14]. Такой характер экспрессии лигандов к иммунным чекпойнтам, возможно, говорит о существовании других сложных иммунологических путей и о том, что сам PD-L1 следует рассматривать в качестве иммунологического маркера, а не просто компонента комплекса PD-1/PD-L1 [15].

ДИАГНОСТИКА ДЕФИЦИТА СИСТЕМЫ MMR

Диагностика дефицита системы MMR классически строится на двух основных тестах — иммуногистохимическом (ИГХ) и ПЦР. В первом случае в клетках опухоли производится оценка экспрессии 4 генов: MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. Любой из 4 возможных вариантов отсутствия экспрессии данных генов — MSH6, PMS2, MLH1/PMS2, MSH2/MSH6 — не только свидетельствует о дефиците системы MMR, но и позволяет предположить, в каком гене имеется наследственная мутация, если у больного предполагается синдром Линча.

ПЦР диагностика MSI построена на выявлении специфических последовательностей микросателлитов. В 2004 г. Национальный раковый институт США принял стандартную панель из 5 последовательностей, включающую 2 мононуклеотидных последовательности (BAT-25, BAT-26) и три динулеотидных последовательности (D2S123, D5S346, D17S250) (19), которые сравниваются в опухоли и здоровой ткани (как правило, лимфоциты крови). При этом панель, которая включает все 5 мононуклеотидных повторов, является более чувствительной в выявлении опухолей с микросателлитной нестабильностью [2,19]. Заключение о высоком уровне MSI (MSI-H) делается при наличии несоответствия в двух и более маркерах, а несоответствие в одном маркере раньше толковалось как MSI-low. Изменения произошли в 2018 году, когда на консенсусе ESMO по диагностике дефицита MMR было принято решение считать несуществующим статус MSI-low [20]. В случае получения такого результата необходимо провести повторное тестирование с помощью другого метода (например, ИГХ или секвенирование).

Чувствительность обеих методик в выявлении дефицита MMR составляет около 93% при близкой к 100% специфичности [21–23]. В отдельных ситуациях ИГХ тест может оказаться ложноотрицательным в случаях некоторых миссенсмутаций или метилирования промотера MLH1 [19]. ПЦР диагностика MSI, в свою очередь, может не идентифицировать часть больных с мутациями MSH6 и MSH2 [23,24]. По этой причине оба метода являются дополняющими друг друга, вторая методика может применяться в случае негативного результата при наличии клинических данных за синдром Линча.

В последние годы появилась возможность диагностики MSI при помощи мультигенных NGS панелей (Illumina MiSeq, MSK-IMPACT, Foundation One, MSIsensor и др.). Массовое параллельное секвенирование позволяет получить информацию не только о наличии молекулярных нарушениях в сотнях исследованных генов, но и статусе MSI и мутационной нагрузке в опухоли (tumor mutational burden — TMB). Конкордантность данных платформ и ПЦР диагностики составляет 96–100% [25,26].

МИКРОСАТЕЛЛИТНАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ КАК УНИКАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕЙ

И ПРЕДИКТОР ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОТЕРАПИИ

Следующим обязательным шагом после диагностики MSI в опухоли является исключение или подтверждение наследственного характера нарушений (синдрома Линча). Для этого исследуется ДНК лимфоцитов крови на предмет наличия мутаций в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2. Мутация в опухоли гена BRAF никогда не встречается при синдроме Линча и свидетельствует о спорадическом характере поражения системы MMR.

ЧАСТОТА MSI ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОПУХОЛЯХ. ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ И ПРЕДИКТИВНАЯ РОЛЬ MSI

У пациентов КРР с II–III стадиями заболевания MSI ассоциирована с лучшими показателями выживаемости без прогрессирования заболевания (ВБП) и общей выживаемостью ОВ. Монотерапия фторипиримидинами у больных с MSI не улучшает отдаленные результаты при II стадии (что дает возможность отказаться от адъювантной терапии в большинстве случаев), однако пациенты с III стадией все же выигрывают от применения режимов с оксалиплатином [28–30].

В то же время прогностическое значение MSI при IV стадии заболевания у больных КРР остается противоречивой. В совместном анализе 4 рандомизированных ис- следований (CAIRO, CAIRO2, COIN, FOCUS) больные с MSI характеризовалась худшей ОВ (HR 1,33). Однако после исключения пациентов с mutBRAF (34% больных в группе MSI), являющегося известным негативным прогностическим фактором, достоверные различия в показателях выживаемости между wtBRAF/MSI и wtBRAF/MSS группами были потеряны [32]. В другом анализе базы данных ACCENT, включившей 7 рандомизированных исследований по адъювантной химиотерапии, была изучена выживаемость после прогрессирования 2630 пациентов с исходной III стадией заболевания. Пациенты с MSI характеризовались лучшими показателями выживаемости вне зависимости от наличия или отсутствия мутации BRAF [33]. Предиктивное значение MSI в выборе таргетной терапии у пациентов с распространенным КРР была недавно продемонстрирована в исследовании CALGB/SWOG 80405 (сравнение в первой линии терапии режимов FOLFOX/FOLFIRI с добавлением бевацизумаба или цетуксимаба). Оказалось, что у пациентов с MSI отмечалась достоверно большая ОВ в группе бевацизумаба (медиана 30 мес.) по сравнению с цетуксимабом (медиана 11,9 мес.), в то время как для MSS опухолей оба препарата были равноэффективными [34]. Интересно, что предиктивное значение MSI не зависело от локализации первичной опухоли (право- или левосторонняя).

Прогностическая роль MSI при других опухолях остаётся малоизученной в виду малого числа больных. Так, до сих пор остается не ясным прогностическое значение MSI у больных раком эндометрия. Метаанализ 23 небольших ретроспективных исследований не выявил достоверных различий в ОВ, хотя и отмечалась тенденция к худшим показателям в группе MSI (HR 2.0, p=0,11) [35]. Эти результаты не были подтверждены в более поздней проспективной работе. Так, в исследовании III фазы PROTEC-3, в котором пациентки с I–III стадией и высоким риском рецидива получали одну послеоперационную химиолучевую терапию (ПОРТ) или ПОРТ с последующими 4 курсами паклитаксел + карбоплатин. Опухоли с MSI характеризовались промежуточным прогнозом. В целом, исследование показало выигрыш от добавления химиотерапии при III стадии заболевания, однако у пациенток с MSI адъювантная химиотерапия не улучшала отдаленные результаты [36].

Обобщая результаты вышеуказанных исследований, можно говорить о, как минимум, не худшем прогнозе пациентов с MSI возможности отказа от проведения адъювантной химиотерапии у части из них.

ИММУНОТЕРАПИЯ В ЛЕЧЕНИИ ОПУХОЛЕЙ С МИКРОСАТЕЛЛИТНОЙ НЕСТАБИЛЬНОСТЬЮ

Появление ингибиторов контрольных точек иммунного ответа (анти-PD1/PD-L1 и анти-CTLA моноклональных антител) стало революционной вехой в лекарственной терапии многих злокачественных опухолей. Понимание

Таблица 1. Результаты исследований эффективности иммунотерапии при опухолях с MSI

Исследование	Вариант опухоли, число больных	Терапия (доза, интервал)	ЧОО	ВБП, (медиана, мес.)	ОВ
Le DT. (38)	различные, n=86	П 10 мг/кг, 3 нед.	53%	нд, 53% (2 года)	64% (2 года)
Le DT. (39)	КРР, 2+ линии, n=63	П 200 мг, 3 нед.	28%	нд, 41% (2 года)	76% (2 года)
CheckMate-142	КРР, 2+ линия, n=74 (40)	Н 3 мг/кг	31%	нд, 50% (1 год)	73 % (1 год)
	КРР, 2+ линия, n=119 (41)	Н 3 мг/кг + И 1 мг/кг, 3 нед.	55%	нд, 71 % (1 год)	83% (1 год)
	КРР, 1-я линия, n=45 (42)	Н 3 мг/ кг-3 нед. + И 1 мг/кг-6 нед.	60%	нд, 79% (1 год)	85 % (1 год)
NCT01633970 (43)	КРР, 2+ линии, n=40	А 1200 мг + бевацизумаб 7,5 мг/кг — 3 нед.	40%	нд, (1,5–21,9 мес.)	нд, (2,6–23,7 мес.)

*А — атезолизумаб, Н — ниволумаб, П — пембролизумаб, И — ипилимумаб роли опухолевых неоантигенов, уровня инфильтрирующих опухоль лимфоцитов и ее мутационной нагрузки в реализации иммунного ответа привело к исследованию иммунотерапии в опухолях с MSI. В пилотном исследовании, включившем 48 пациентов с различными первичными опухолями, частота объективного ответа монотерапии пембролизумабом составила 60–62% при опухолях с MSI и 0% при MSS КРР [38]. Схожая высокая эффективность пембролизумаба в лечении опухолей с MSI вне зависимости от нозологического варианта была позже подтверждена этой же группой авторов на большем числе ранее предлеченных больных (n=86) с 12 видами опухолей [38]. Частота объективного ответа составила 53 %, контроль болезни — 77%, а медианы ВБП и ОВ не были достигнуты. Длительные ремиссии наблюдались вне зависимости от нозологического варианта опухоли. У 20 пациентов с сохраняющейся резидуальной опухолью была выполнена ее биопсия, показавшая у 12 (60%) из них наличие только элементов воспаления, но не опухолевых клеток. Результаты данных исследований послужили основой для беспрецедентного в истории онкологии регистрации FDA препарата (пембролизумаба) в мае 2017 не по нозологического принципу, а по типу молекулярного нарушения (любые опухоли с MSI).

Колоректальный рак

Самым большим исследованием, изучавшем иммунотерапию при MSI метастатическом КРР, явилось исследование CheckMate-142 (табл. 1, рис. 1). Оно состояло из трех параллельных (нерандомизированных) рукавов: ни-волумаб 3 мг/кг каждые 2 недели (до прогрессирования) [40], ниволумаб 3 мг/кг + ипилимумаб 1 мг/кг каждые 3 недели (4 введения, далее монотерапия ниволумаба до прогрессирования) [41], ниволумаб 3 мг/кг каждые 2 недели + ипилимумаб 1 мг/кг каждые 6 недели (до прогрессирования) [42].

В первых двух когортах иммунотерапия применялась у ранее предлеченных пациентов — свыше двух линий химиотерапии уже получили 54% и 40% соответственно. Несмотря на это, объективный ответ в группе ниволумаба удалось достичь у 31 %, в течение 1 года без признаков прогрессирования оставалась половина пациентов. Добавление к ниволумабу ипилимумаба позволило повысить частоту объективного ответа до 55%, а 1-годичную

Рисунок 1. Выживаемость без прогрессирования (рис. 1А) и общая выживаемость (рис. 1Б) больных КРР в исследовании CheckMate-142.

МИКРОСАТЕЛЛИТНАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ КАК УНИКАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕЙ

И ПРЕДИКТОР ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОТЕРАПИИ

ВБП до 71 %. Ценой этому, однако, явилось повышение частоты нежелательных явлений 3–4 степени, связанных с лечением, с 20% (обычной для монотерапии анти-PD антител) до 32%.

В третьей когорте изучалась комбинация ниволумаба с ипилимумабом в первой линии терапии, причем ипили-мумаб применялся каждые 6 недель вместо обычных 3-недельных интервалов (42). Уменьшение дозы ипилимумаба не привело к снижению эффективности по сравнению со стандартными дозами, однако позволило существенно редуцировать частоту нежелательных явлений 3–4 степени, связанных с лечением, до 16% — уровня, сравнимого с монотерапией анти-PD1 антителами.

Высокая эффективность иммунотерапии послужила основой для проведения пилотного исследования, где пациенты с I–III стадиями резектабельного рака ободочной кишки получили 6 недель терапии комбинацией ниволумаб + ипилимумаб, после чего были радикально прооперированы. У 4 из 7 пациентов с MSI был достигнут полный лечебный патоморфоз, у остальных 3 пациентов доля жизнеспособных опухолевых клеток не превышала 2% [45]. В то же время у всех 8 больных с MSS опухолями отсутствовали признаки лечебного патоморфоза.

На сегодняшний день иммунотерапия является опцией выбора у пациентов метастатическим КРР с MSI, начиная со второй линии терапии, а также может применяться у пациентов, не подлежащих химиотерапии и в первой линии [46]. Возможными опциями являются комбинация ниволумаба и ипилимумаба (предпочтительнее), монотерапия ниволумабом или пембролизумабом.

В недалеком будущем, возможно, у больных КРР с MSI иммунотерапия займет и более передовые позиции. Так, в настоящее время ожидаются результаты рандомизированного исследования SWOG 1610, сравнивающего больных с MSI, получавших в качестве первой линии режимы FOLFOX + бевацизумаб, FOLFOX + бевацизу-маб + атезолизумаб и монотерапию атезолизумабом. Продолжаются и два исследования (ATOMIC и POLEM), изучающие роль анти-PD1 антител в качестве адъювантной терапии.

во второй линии терапии он не смог превзойти еженедельный паклитаксел [49]. Оказалось неэффективным и добавление пембролизумаба к химиотерапии в первой линии (KEYNOTE-062, [50]).

РАК ЭНДОМЕТРИЯ

В отличие от колоректального рака, данные об эффективности иммунотерапии при раке эндометрия базируются на небольших исследованиях I–II фазы и описании отдельных клинических случаев. Так, в пилотном исследовании с пембролизумабом принимало участие 15 больных эндометриоидным раком тела матки с MSI, было достигну-то 3 полных и 5 частичных ответов, все были продолжительными [37]. В другом исследовании с авелу-мабом, включившем 33 пациентки, 6-месячный контроль болезни был достигнуту 40% больных с dMMR, тогда как при pMMR эффективность иммунотерапии была невысока (объективный ответ у 1 из 17 пациенток) [53].

Другим особым вариантом рака эндометрия, высокочувствительным к терапии ингибиторами контрольных точек иммунного ответа, являются опухоли с мутацией по-лимеразы-ε (POLE). Выключение данного гена встречается в 10% эндометриоидных опухолей и также сопровождается накоплением большого числа мутаций в опухоли, что, по-видимому, и обусловливает эффективность анти-PD1 антител [54].

При отсутствии нарушений системы MMR и POLE мутации эффективность иммунотерапии ограничена. В исследовании I фазы атезолизумаб получали 15 больных раком эндометрием (одна пациентка с MSI, остальные с MSS или неизвестным фенотипом), объективный ответ был достигнут лишь у двух (13 %) пациенток (включая одну с MSI) [55].

КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ МУЛЬТИКИНАЗНЫМИ ИНГИБИТОРАМИ ТИРОЗИНКИНАЗ И АНТИ-PD1 МОНОКЛОНАЛЬНЫХ АНТИТЕЛ

Добавление мультикиназных ингибиторов (прежде всего, с антиангиогенной активностью) к анти-PD1 антителам позволяет модифицировать иммунный ответ, что проявляется синергичным эффектом даже при опухолях с MSS. Так, высокую эффективность показала комбинация ленватиниба с пембролизумабом при раке эндометрия. Среди 94 пациенток без MSI частота объективного ответа составила 38,3%, медиана выживаемости до прогрессирования — 7,4 мес., медиана длительности ответов не была достигнута [56]. На основании этих результатов комбинация ленватиниба и пембролизумаба получила в 2019 году «прорывную» регистрацию FDA.

СВОДНЫЙ АНАЛИЗ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПЕМБРОЛИЗУМАБА ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ОПУХОЛЯХ С MSI

Рисунок 2. Частота объективного ответа при использовании пембролизумаба у пациентов с MSI в зависимости от типа опухоли

ПРЕДИКТОРЫ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С MSI

Несмотря на высокую эффективность иммунотерапии при опухолях с MSI, около половины больных, не имеют значимой пользы от ее применения, что делает актуальным поиск предиктивных факторов. Поданализ исследования CheckMate 142 не выявил существенных различий в ЧОО между спорадическим нарушением системы MMR (29%) и наследственным (синдром Линча, 33%) [40], тогда как при использовании комбинации ниволумаба и ипилимумаба в первой линии ЧОО оказалась выше у больных синдромом Линча (71%) по сравнению со спорадическими опухолями (48%) [41]. По данным исследования CheckMate 142, не влияли на эффективность иммунотерапии и такие параметры, как мутационный статус BRAF и KRAS, уровень экспрессии PD-L1.

Гетерогенность опухоли и, как следствие, дискордант-ность статуса первичной опухоли и метастазов — хорошо известные события. Например, при КРР с увеличением числа линий химиотерапии дискордантность в статусе RAS, BRAF и PIK3CA может достигать 29,2% [59].

Частота несоответствия в статусе MSI изучена плохо. Внутриопухолевая гетерогенность встречается не чаще 5% [60], тогда как несоответствие статуса между первичной опухолью и метастазами изучено недостаточно. В одной из работ у всех 137 пациентов с КРР статус MSI в первичной опухоли и метастазах совпадал [61], в другом исследовании несоответствие составило 35% [62]. Столь высокая частота несоответствия может быть объяснена методологическими особенностями: гетерогенность оценивалась не между MSI и MSS (как принято в настоящее время), а между MSI-high, MSI-low и MSS. Еще большая частота дискордантности была отмечена в другом исследовании, где применялась ИГХ. Так, из 7 больных КРР с dMMR в первичной опухоли у 4 (57%) в отдаленных метастазах был pMMR фенотип, а из 54 пациентов с pMMR в первичной опухоли у 10 (23%) в метастазах определялся dMMR фенотип [63].

Причиной первичной резистентности может быть и банальная ошибка лабораторной диагностики. Ретроспективный анализ исследования во Франции выявил, что первичная резистентность (прогрессия в течение первых 6–8 недель) к иммунотерапии отмечалась у 5 из 38% па-

МИКРОСАТЕЛЛИТНАЯ НЕСТАБИЛЬНОСТЬ КАК УНИКАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОПУХОЛЕЙ

И ПРЕДИКТОР ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОТЕРАПИИ

Рак желчных

Колоректальный рак

Эндометриоидный рак протоков

Median (95% Cl), mo

24.3 (G.5-NR)

Median (95% Cl), mo

NR (27.2-NR)

Median (95% Cl), mo

NR (26.3-NR)

кишечника

Рак поджелудочной железы

Рисунок 3. Общая выживаемость больных с MSI при использовании пембролизумаба с различными типами опухоли

M edian (95% Cl), mo NR (7.2-NR)

Median (95% Cl), mo

Рак тонкого

Median (95% Cl), mo NR (1O.6-NR)

Median (95% Cl), mo

NR (3.8-NR)

Опухолиголовного мозга

Median (95% Cl), mo

5.6 (1.5-16.2)

циентов с MSI КРР. Повторный анализ в центральной лаборатории выявил отсутствие MSI в 3 из этих 5 случаев [64].

Известным фактором, предсказывающим чувствительность к ингибиторам контрольных точек иммунного ответа, является мутационная нагрузка в опухоли (tumor mutational burden — TMB). Ранний мета-анализ исследований выявил четкую корреляцию между большей TMB и ЧОО при использовании монотерапии анти-PD1 или анти-PD-L1 антителами [65], частично подтверждённый и в более поздней работе: TMB ассоциировалась с лучшей выживаемостью на иммунотерапии при большинстве опухолей, за исключением рака молочной железы, глиом и рака почки [66]. К сожалению, в данных работах не был отдельно проанализирован статус MSI. Таким образом, опухоли с MSI, имея достоверно большую TMB, могли и обусловливать часть большего успеха иммунотерапии в группе TMB-high. Значение TMB у пациентов с MSI было впервые проанализировано в небольшой рестропективной работе, включившей 22 пациентов с MSI КРР, получавших пембролизумаб. За границу был взят уровень TMB 37–41 мутаций на мегабазу, разделивший пациентов в группы с TMB-high (13 больных имели более 41 мутаций) и TMB-low (9 больных в диапазоне от 37 до 41 мутаций на мегабазу). TMB четко предсказывал эффективность иммунотерапии: 12-месячная ВБП составила 90% и 0% соответственно, а медиана ВБП не достигла и 2 месяцев, соответственно [67].