Микроскопическая визуализация и электрофизиологический мониторинг в профилактике травм гортанных нервов при операциях на щитовидной железе

Парезы и параличи гортани до настоящего времени остаются актуальной проблемой, как оториноларингологии, так и других специальностей. Основной причиной нарушений иннервации гортани являются травмы возвратного гортанного нерва и наружной ветви верхнего гортанного нерва при операциях на щитовидной железе (Овчинников Ю. М., 2007; Меланьин В. Д., 2010; Sulica L., 2006).

Цель. Повышение эффективности профилактики травм возвратного и наружной ветви верхнего гортанного нервов при экстрафасциальных операциях на щитовидной железе с применением методов микроскопической визуализации и электрофизиологического нейромониторинга.

Материалы и методы. Для выполнения поставленной цели нами в ФГБУ «Научно-клиническом центре оториноларингологии ФМБА России» было проведено обследование и лечение 42 больных, с дифференцированным раком щитовидной железы (Т 1–3N 1a-bM0). По гистологической структуре злокачественные опухоли были представлены папиллярным раком у 37 (86,4%) и фолликулярным у 5 (13,6%) больных.

В зависимости от метода интраоперационной идентификации гортанных нервов все пациенты были разделены на 2 группы: основную группу составили пациенты, которым проводилась визуализация нервов с помощью операционного микроскопа, группа сравнения которым проводили электрофизиологический нейромониторинг.

Всем больным проводилось общеклиническое, оторинола-ринго-логическое и лабораторное обследования; УЗИ щитовидной железы с тонкоигольной аспирационной биопсией, Исследовали концентрацию тиреоидных гормонов в крови, функцию внешнего дыхания, по показаниям проводили рентгенографию шейного и грудного отделов трахеи и пищевода, КТ шеи и средостения.

• № 4, Special Edition 1 – 2016 г. (21) • MALIGNANT TUMOURS 189

ОПУХОЛИ ГОЛОВЫ И ШЕИ

Чрескожную игольчатую электромиографию перстнещитовидной мышцы выполняли для оценки состояния наружной ветви верхнего гортанного нерва с помощью диагностического комплекса Нейро-МВП-4 (Нейрософт). Определяли наличие рекруитмента, морфологию потенциала двигательной единицы, спонтанную активность, характеризуя выраженность патологических признаков в баллах (от 0 до 3).

Операции на щитовидной железе выполняли под эндотрахе-альным наркозом в объеме от гемитироидэктомии до тиро-идэктомии. При необходимости выполняли центральную лимфодиссекцию шеи, по показаниям – боковую лимфодиссек-цию шеи. При выделении верхнего полюса железы с помощью операционного микроскопа или аппарата Neurosign 100 верифицировали наружную ветвь верхнего гортанного нерва. Если нерв не был идентифицирован, то производили последовательную раздельную перевязку сосудов у капсулы щитовидной железы. При выделении нижне-боковых отделов железы придавливали мягкие ткани указательным пальцем к трахее, паль-паторно определяя наличие возвратного нерва в виде «перекатывающейся струны». Поиск нерва проводили в треугольнике, верхней границей которого был уровень нижнего полюса щитовидной железы, медиальной – трахея, латеральной – общая сонная артерия. Нерв в этой области не прикрыт сосудами, что обеспечивает удобство для визуализации и нейромониторинга. Прослеживали нерв по направлению к гортани, что позволяло выполнить пересечение сосудов щитовидной железы под контролем его целостности.

Результаты. Ларингостробоскопия у всех больных исследуемых групп до операции показала нормальное отведение и приведение голосовых складок, отсутствие их различий по уровню при фонации, что указывало на состояние целостности возвратного и наружной ветви верхнего гортанного нервов.

На 3 сутки после операции у больных основной группы частота парезов возвратного нерва составила 2,4%. Парез наружной ветви верхнего гортанного нерва (провисание складки ниже уровня края противоположной) наблюдали у 5 (11,9%) больных, из них у 3 (7,1%) длительностью свыше 3 месяцев, а у 1 (2,4%) более года – паралич наружной ветви верхнего гортанного нерва.

В группе сравнения парезов возвратного нерва не было. Парез наружной ветви верхнего гортанного нерва – у 3 (7,5%) больных, из них длительностью более 3 месяцев, но менее 1 года у 1 (2,5%) больной, оперированной по поводу рецидива рака щитовидной железы.

Заключение. Разработанные методы микроскопической визуализации и электрофизиологического нейромониторинга гортанных нервов позволяют облегчить поиск и идентификацию нервов в операционном поле и предупредить их повреждение.