Минеральная плотность костей скелета и состояние вегетативного тонуса у больных хронической почечной недостаточностью при лечении методом программного гемодиализа

Ренальные остеодистрофии являются одной из причин инвалидизации и смертности у пациентов с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) [7, 8]. Многочисленные исследования диализной популяции больных показали, что эти пациенты имеют высокий риск развития переломов. Так, по нашим данным [1], риск перелома шейки бедра у мужчин в 4,4 раза выше, а у женщин в 4 раза, чем в здоровой популяции. Частота переломов поясничных позвонков в 2,4 раза выше у мужчин с терминальной стадией ХПН, имеющих уровень ПТГ < 61 пг/мл, по сравнению с мужчинами, у которых концентрация ПТГ составляет от 62 до 202 пг/мл [1].

Поскольку механическая прочность и риск переломов кости в значительной степени определяются количеством минерализованного мат- рикса, оценка минеральной плотности (МП) имеет большое клиническое значение [2, 3]. Вторичный гиперпаратиреоз, адинамия и остеомаляция, являясь основными формами почечных остеодистрофий, могут приводить к уменьшению МП скелета [9].

Дополнительным фактором развития остеомаляции у больных, находящихся на программном гемодиализе, является интоксикация алюминием вследствие высокого содержания его в диализате. При этом нарушается минерализация костей из-за отложения алюминия и уменьшается активность остеобластов. Считают, что эта форма почечной остеопатии является резистентной к витамину D [4].

Клиническая картина уремической остеодистрофии в разных регионах может иметь некоторые отличия, соответственно должны разниться лечебные и профилактические мероприятия. Соотношение остеомаляции и гиперпаратиреоидной остеодистрофии в условиях Уральского региона и Курганской области в целом не исследовалось [5].

Целью настоящей работы явилось исследование структуры уремической остеодистрофии и факторов, определяющих ее течение у больных на программном гемодиализе.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Обследовано 69 больных 32 женщины в возрасте 51,8±1,3 года и 37 мужчин 48,3±3,4 года с терминальной почечной недостаточностью, находившихся на лечении методом программного гемодиализа. МП определяли на рентгеновском двухэнергетическом костном денситометре фирмы «General Electric Medical Systems/Lunar» (США), серии DPX, модель NT с программой enCoreTM2002. Денситометр позволяет измерить параметры всего тела, а также отдельных областей – поясничного отдела позвоночника, всей проксимальной трети бедренной кости, массу всех мягких тканей, мышечной и соединительной, и жировой тканей.

Измерения МП поясничного отдела позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей важны по следующим причинам: 1) степень потери МП может определить риск переломов независимо от величины массы кости; 2) выявление повышенной скорости потери костной массы помогает принять решение о проведении лечения даже при отсутствии клинических признаков остеопороза; 3) возможность оценки МП улучшает контроль за проводимым лечением.

Для оценки вегетативного тонуса использовали комплекс традиционных показателей: частоту сердечных сокращений (ЧСС), дыхания (ЧД), систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление по методу Н.С. Короткова в мм. рт. ст. На основе этих данных определяли: индекс Кердо [(ВИК, (1-ДАД/ЧСС) 100], коэффициент Хильденбранта (КХ, ЧСС/ЧД), индекс Аллговера (ИА, ЧСС/САД), двойное произведение (ДП, ЧССхСАД/100), коэффициент выносливости (КВ, ЧСС/САД-ДАД) и коэффициент экономичности кровообращения [(КЭК, (САД-ДАДх ЧСС)]. На вегетативную дисрегуляцию указывали высокий ВИК, тенденция к снижению ЧСС и ЧД, повышенный КХ.

В качестве инструмента вычислений использован пакет статистического анализа и встроенные формулы расчетов компьютерной программы Microsoft® Excell (Microsoft® Office 1997 – Professional Runtime).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Женщины. У больных рост был на 3 см меньше, чем в контроле. Несколько меньше площадь тела. Масса тела оказалась больше на 15,3 % (табл. 1). Суммарное количество минералов во всем скелете уменьшено на 8,5 %, а плотность – на 10,5 %, что оценивается как первый начальный признак остеопении. Масса всех мягких тканей оказалась выше, чем в контроле, на 16,4 %, масса мышечной и соединительной тканей также больше была на 14,6 %. Эти цифры свидетельствуют о том, что в тканях накапливается вода. Количество жировой ткани увеличено на 19,4 %, накопление ее указывает на то, что человек малоподвижен.

Ширина и высота позвонков, их площадь практически не изменены. Суммарное количество минералов в поясничном отделе позвоночника снижено на 5,4 %, а МП – на 15,5 % (Т-критерий -1,5) – отчетливо выраженная остеопения.

Площадь шеек бедренных костей не изменена. Суммарное количество минералов уменьшено на 19,1 %, а МП – снижена на 16,7 %. Здесь выраженная остеопения.

Площадь пространства Варда не изменена, но суммарное количество минералов здесь меньше на 27 %, а МП – на 32 %. Это говорит о наличии остеопороза.

Площадь большого вертела не изменена. А суммарное количество минералов в нем уменьшено на 16 %, МП снижена на 19 %.

Площадь диафиза бедренной кости не отличается от нормальных значений. Количество минералов меньше нормы на 9 %, а МП снижена на 7 %.

Площадь всей проксимальной трети бедренной почти без изменений. Количество минералов меньше нормы на 9 %, а плотность на 14 % (табл. 1).

Мужчины. Рост у больных оказался меньше на 7 см (-4,2 % от значения в норме), а площадь – на 9 %. Масса тела не изменена. Суммарное количество минералов во всем скелете меньше на 28 % (Т-критерий -2,8), то есть – начальные признаки остеопороза. МП скелета меньше на 12 % (Т-критерий -1,2). Масса всех мягких тканей не изменена, а масса мышц больше на 12,2 %, в то время как жировой ткани меньше на 23 % (табл. 2).

Таблица 1

Изменения минеральной плотности (МП) скелета женщин при хронической почечной недостаточности, леченных методом программного гемодиализа (M±SD)

Параметры тела	Здоровые женщины (32)	Больные женщины (32)	Т-критерий / % убыли МП
Возраст (годы)	23±2,0	51,8±1,3	-
Рост (см)	162,0±5,2	159,3±6,6	- /-1,7
Площадь тела (м2)	2,1±0,13	2,0±0,11	-
Масса тела (кг)	57,5±3,5	66,3±3,4	- /+ 15,3
Всего минералов (г)	2367,16±136,12	2167,77±155,16	-0,9/-8,5
МП (г/см2)	1,180±0,071	1,057±0,059	-1,1/-10,5
Всего мягких тканей (кг)	55,11±3,53	64,17±4,17	-/+16,4
Мышечная ткань (кг)	34,53±2,49	39,57±2,81	-/+14,6
Жировая ткань (г)	20,59+1,42	24,60±1,45	-/+19,4
Позвоночник L2-L4
Ширина (см)	3,98±0,20	4,08±0,29	-/+2,5
Высота (см)	10,04±0,44	9,90±0,85	-/-1,4
Площадь (см2)	39,96±2,31	40,39±2,54	-/+1,1
Всего минералов (г)	50,760±3,345	42,988±2,97	-0,5/-5,4
МП (г/см2)	1,253±0,063	1,060±0,043	-1,5/-15,5
Шейки бедренной кости (каждая)
Площадь (см2)	4,68±0,28	4,70±0,33	-
Всего минералов (г)	5,049±0,315	4,087±0,277	-1,9/-19,1
МП (г/см2)	1,041 ±0,046	0,868±0,042	-1,7/-16,7
Пространство Варда каждое
Площадь (см2)	2,48±0,13	2,468±0,19	-
Всего минералов (г)	2,422±0,120	1,768±0,142	-2,3/-23 %
МП (г/см2)	1,054+0,052	0,715±0,032	-3,2/-32
Большой вертел
Площадь (см2)	11,86±0,64	11,78±0,75	-
Всего минералов (г)	10,576±0,459	8,843±0,491	-1,6/-16 %
МП (г/см2)	0,862±0,045	0,700±0,059	-1,9/-19 %
Диафиз бедренной кости
Площадь (см2)	13,77±1,01	13,84±1,32	-
Всего минералов (г)	17,772± 1,128	16,028±1,024	-0,9/-9 %
МП (г/см2)	1,293±0,042	1,202±0,052	-0,7/-7 %
Во всей проксимальной трети бедренной кости
Площадь (см2)	30,34±2,15	30,28±1,70	-
Всего минералов (г)	33,844±2,271	30,786±2,183	-0,9/-9 %
МП (г/см2)	1,084±0,045	0,930±0,062	-1,4/-14 %

Примечание: в скобках указано число женщин в группе; способ сравнения в возрастных группах определен международными методическими рекомендациями (ISCD, 2003) [10].

Таблица 2

Изменения минеральной плотности костей скелета мужчин при хронической почечной недостаточности (M±SD)

Параметры тела	Здоровые мужчины (37)	Больные мужчины (37)	Т-критерий / % убыли МП
Возраст (годы)	23±2,0	48,3±3,38	-
Рост (см)	176±6,4	169,3±7,3	-/-4,2
Площадь тела (м2)	2,58±0,13	2,35±0,15	-/-9,0
Масса тела (кг)	71,48±4,06	72,4±14,2	-/+1,2
Всего минералов (г)	3233,2±266,32	2699,90±187,2	-2,8/-28,0
МП (г/см2)	1,246±0,089	1,100±0,063	-1,2/-12,0
Всего мягких тканей (кг)	68,3±4,30	69,65±4,89	-/+2,0
Мышечная ткань (кг)	48,16±3,23	54,053±4,38	-/+12,2
Жировая ткань (г)	20,23±1,62	15,606±1,28	-/-23,0
Позвоночник L2-L4
Ширина (см)	4,38±0,32	4,40±0,26	-/-
Высота (см)	10,90±0,56	10,30±0,65	-/ -6,0
Площадь (см2)	47,74±3,21	45,32±3,08	-/-5,1
Всего минералов (г)	58,853±3,219	52,900±3,341	-1,1/-11,0
МП (г/см2)	1,268±0,078	1,100±0,067	-1,3/-13,0
Шейки бедренной кости (каждая)
Площадь (см2)	5,43±0,35	5,40±0,38	-/-
Всего минералов (г)	6,484±0,308	4,900±0,289	-2,4/-24,5
МП (г/см2)	1,153±0,072	0,900±0,056	-2,2/-22,0
Пространство Варда каждое
Площадь (см2)	3,36±0,29	3,30±0,18	-/-1,8
Всего минералов (г)	3,615±0,143	2,500±0,176	-3,3/-33,0
МП (г/см2)	1,106±0,044	0,800±0,046	-2,8/-28,0

Продолжение таблицы 2

Изменения минеральной плотности костей скелета мужчин при хронической почечной недостаточности (М±SD)

Параметры тела	Здоровые мужчины (37)	Больные мужчины (37)	Т-критерий / % убыли МП
Большой вертел
Площадь (см2)	15,19±1,20	15,23±1,10	-
Всего минералов (г)	15,005±1,214	13,354±2,712	-1,1/ -11 %
МП (г/см2)	0,962±0,057	0,837±0,1	-1,3 /-13 %
Диафиз бедренной кости
Площадь (см2)	15,47±1,08	15,51±1,05	-
Всего минералов (г)	20,855±1,483	19,395±1,332	-0,7/ -7 %
МП (г/см2)	1,399±0,071	1,245±0,084	-1,1/ -11 %
Во всей проксимальной трети бедренной кости
Площадь (см2)	36,30±2,67	36,34±2,50	-
Всего минералов (г)	42,307±2,684	39,768±2,342	-0,6/-6 %
МП (г/см2)	1,088±0,088	0,979±0,073	-1,0/-10 %

Примечание: в скобках указано число мужчин в группе; способ сравнения в возрастных группах определен международными методическими рекомендациями (ISCD, 2003).

Ширина позвонков не изменена, а высота снижена на 6 % в силу чего их площадь меньше на 5,1 %. Суммарное количество минералов уменьшено на 11 % (Т-критерий -1,1), что указывает на начальные признаки остеопении. Близкая по значению и МП 13 %.

Площадь шеек бедренных костей в пределах нормы, но количество минералов существенно снижено 24,5 % (Т-критерий -2,4) – отчетливо выраженная остеопения. Такие же значения и МП.

Площадь пространства Варда практически не изменена (табл. 2), а количество минералов здесь меньше нормы на 33 % (Т-критерий -3,3) – остеопороз. Близкие значение и у МП (-28 %).

Площадь большого вертела без изменений. Количество минеральных веществ в нем уменьшено на 11 % начальные признаки остеопении. Минеральная плотность снижена на 13 %.

Площадь диафиза бедренной кости не отличалась он нормы. Суммарное количество минералов меньше нормы на 7 %, МП – на 11 %.

Площадь проксимальной трети кости такая же, как в норме. Количество минеральных веществ меньше нормы на 6 %, а МП – на 11 %.

Вегетативный тонус. Индекс Кердо был повышен, в большей мере у женщин (табл. 3), что указывало на преобладание тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы и о повышенном нервно-психическом состоянии обследуемых. Вместе с тем это было свидетельством напряжения в сбалансированности работы

отдельных систем регуляции внутренней среды. В частности, сердечная мышца, по данным показателя двойного произведения (ДП), равному у женщин 76,3, у мужчин 78,1, работала напряженно, что указывало на ослабление функциональных возможностей сердечно-сосудистой системы. Об этом же свидетельствовало и увеличение систолического и минутного объемов крови, а также результаты определения пульсового и среднего давления. Коэффициент выносливости характеризует функциональное состояние ССС. В норме коэффициент равен 16. При значении более 16 функции ССС ослаблены. Мы наблюдали повышение коэффициента как у женщин, так и мужчин (табл. 3). Главным прогностическим показателем состояния кровообращения является индекс Аллговера. Его снижение указывало на дальнейшее неблагоприятное состояние систолического выброса.

Коэффициент Хильденбранта – показатель согласованности в деятельности висцеральных систем организма. Результаты свидетельствовали о снижении его, в большей мере у женщин, что указывает на рассогласование в работе.

Таким образом, у больных с ХПН наблюдались изменения вегетативного тонуса, метаболизма, согласованности деятельности висцеральных систем и функционального состояния ССС. Эти изменения необходимо учитывать и вносить коррективы в процессе лечения.

Таблица 3

Изменение вегетативных индексов у женщин и мужчин с хронической почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе (М±SD)

Время обследования	Индекс Кердо	Коэф. Хильден-бранта	Индекс Аллговера	Двойное произведение	Коэф. выносливости	Коэф. эконом. кровообр.	Систолический объем	Минутный объем крови	Пульсовое давление	Среднее давление
Здоровые женщины	0	4,0±0,28	0,71±0,12	89,2±3,9	16,0±1,0	2,635±165	67,0±2,8	4020±165	36,4±2,2	83,0±5,7
Больные женщины	4,2±0,15	2,8±0,33	0,65±0,10	76,3±3,5	22,3±0,8	2652±173	69,0±3,4	4140±184	38,7±2,5	84,2±3,2
Здоровые мужчины	0	4,4±0,36	0,72±0,11	90,1±3,4	16,0±0,9	2640±190	68,6±3,2	4116±192	39,0±2,7	84,5±4,1
Больные мужчины	2,8±0,12	3,0±0,41	0,68±0,09	78,1±4,8	21,0±1,1	2675±173	71,1±4,7	4266±177	37,2±2,4	88,5±3,4

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

У больных с хронической почечной недостаточностью рост оказался сниженным у женщин на 2 %, у мужчин на 4,2 %. Площадь тела у женщин не изменена, а у мужчин была меньше нормы на 9 %. Это обусловлено тем, что у женщин жировая ткань только увеличивается (+19,4 %), а у мужчин она только теряется (-23 %). Суммарное количество минеральных веществ у женщин снижено на 8,5 %, а у мужчин – на 23 %. Такой эффект обусловлен тем, что у женщин увеличение жировой ткани приводит к большей концентрации в крови эстрогенов [5, 6] и они способствуют сохранению минеральных веществ в скелете. Мышечная и соединительная ткани интенсивно насыщаются водой и поэтому их масса увеличивается фактически на одинаковую величину как у женщин (14,6 %), так и у мужчин (12,2 %). В силу того, что у женщин увеличивается и количество жировой ткани, у них суммарная величина всех мягких тканей увеличивается на 16,4 %. У мужчин убыль жировой ткани ведет к тому, что масса этих тканей остается на уровне, близком к норме (+2 %).

Высота, ширина и площадь позвонков, размеры шеек бедренных костей и проксимальной трети не изменялись. Изменения касались только количества минералов в них: в позвоночнике как у женщин, так и мужчин оно было снижено примерно на одинаковую величину, соответственно 15,5 и 13 %. В шейках деминерализация

была большей – 19,1 и 24,0 %. У основания шеек, в самом «слабом» месте – пространстве Варда - деминерализация составляла 23 и 33 %. В большом вертеле величина снижения минералов была меньшей – 16 и 11 %. В диафизе изменения были минимальными – 9 и 7 %. Во всей проксимальной трети – 9 и 6 %.

Таким образом, результаты обследования больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе, показали, что в различных отделах скелета, выявлены как проявления остеопении, так и остеопороза. Установлен ранее неизвестный при костной денситометрии факт: у больных мышцы и соединительная ткань накапливали воду при избытке ее в организме. У женщин увеличивалась масса жировой ткани из-за того, что больные вели малоподвижный образ жизни.

Всем больным 1 раз в 3 месяца проводилась лабораторная диагностика для определения количества iСа, Са, Р, Mg, ЩФ, ПТГ. Ежегодно делалась костная денситометрия. Гемодиализ делали 3 раза в неделю. Больные постоянно соблюдали диету и принимали продукты, богатые кальцием. В зависимости от лабораторных данных, результатов костной денситометрии и жалоб назначали альфадол-Са. Благодаря этим мерам удавалось значительно продлить жизнь больных.