Мини-инвазивная хирургия колоректального рака у больных старческого возраста

В России продолжает расти заболеваемость колоректальным раком (КРР). В 2012 г. абсолютное число вновь выявленных случаев составило 5 9928, что почти на 1 % больше, чем в 2011 г. В 2015 г. ожидаются еще более высокие показатели [21]. Известно также, что около 60 % заболевших КРР относятся к возрастной группе старше 65 лет, причем смертность от колоректального рака у лиц указанной возрастной категории в 2 раза выше, чем в популяции в целом. Таким образом, возраст является одним из основных факторов риска смерти от колоректального рака. В 2013 г. в Санкт-Петербурге среди 2 981 больного с впервые выявленным колоректальным раком – 1 178 (39,5 %) оказались старше 75 лет.

Средняя продолжительность жизни во всех развитых странах неуклонно растет, в настоящее время этот показатель достигает 76–80 лет [12]. Предполагается, что доля европейцев, достигших 65 лет, к 2050 г. будет превышать 30 % [14]. Имея в виду тот факт, что основным методом лечения КРР остается радикальная операция, практическим врачам приходится сталкиваться с проблемой адекватного выбора объема и типа хирургического вмешательства у пожилых пациентов. Известно, что у больных старше 75 лет на момент диагностики КРР, в среднем, имеется 5 сопутствующих хронических заболеваний. Наиболее значимыми из них являются сердечно-сосудистая и легочная патология, особенно на фоне анемии и снижения

функции печени или почек, что, как правило, бывает в пожилом возрасте [11, 23, 29]. Кроме того, у таких больных часто встречаются неврологические, психологические расстройства и полипрагмазия. Поэтому в связи с высоким риском осложнений и фактором коморбидности нередко приходится отказываться от объема резекции, соответствующего онкологическим принципам, формирования межкишечных анастомозов, а иногда и вообще от радикальной операции. Данные национального регистра Франции свидетельствуют о том, что среди больных КРР старше 75 лет радикальной операции подвергаются только 34 %, в то время как среди пациентов более молодого возраста – 53 % [18]. Число удаляемых в ходе лимфаденэктомии узлов оказывается достоверно меньшим у больных старше 70 лет [36]. Лица пожилого и старческого возраста чаще подвергаются паллиативным вмешательствам при распространенном процессе, реже оцениваются в соответствии с принципами мультимодального лечения и реже подвергаются комбинированному лечению [8, 16]. Устоявшаяся в отношении таких больных излишне «осторожная» хирургическая тактика имеет несколько причин. Во-первых, среди больных преклонного возраста чаще диагностируются запущенные формы заболевания [4]. Во-вторых, отсутствие принятых стандартных методов оценки функционального состояния, определяющих лечебную тактику в отношении пациентов этой возрастной категории. Кроме того, выбор тактики лечения часто осуществляется на основании оценки хронологического, а не биологического возраста пациента, в то время как они далеко не всегда совпадают [7, 15].

Итак, какой тактики следует придерживаться в отношении больных КРР пожилого и особенно старческого возраста? Проведенные в последние годы исследования не дают однозначного ответа на этот вопрос. Ряд авторов приводит данные, свидетельствующие о более высоком уровне осложнений и послеоперационной летальности у пожилых и старых больных, и утверждает, что возраст старше 60 лет может быть независимым фактором риска нежелательного результата лечения [6, 32]. Однако гораздо более многочисленная группа исследователей придерживается другой точки зрения. В двух работах немецких авторов на основе данных 569 и 517 больных, разделенных по возрастным группам старше и моложе 75 лет, было установлено, что возраст больного не влияет на отдаленные результаты хирургического лечения КРР, а основными прогностическими факторами исхода операции являются стадия заболевания и паллиативный или радикальный характер вмешательства [31, 33]. Другие авторы приходят к тем же выводам и указывают на отсутствие значимой разницы во времени операции, кровопотере, продолжительности госпитализации и смертности между разными возрастными категориями [28]. Проведенный в

2000 г. метаанализ данных хирургического лечения более 34 тыс. пациентов показал, что лица старше 65 лет чаще подвергались экстренному хирургическому вмешательству по поводу ККР. Возможно, этим объясняется большее число осложнений и летальных исходов, однако канцерспецифичная выживаемость не имела достоверных различий в сравнении с более молодыми пациентами, в связи чем авторы склонялись в пользу плановой хирургии для больных всех возрастов [35]. Также отмечено, что зависимость результатов операции от возраста – сложная функция, составляющими которой являются стадия заболевания, коморбид-ность, функциональное состояние, нутриционный и когнитивный статус, а также тип хирургического вмешательства. Из всего перечисленного от хирурга зависит лишь вариант операции. Следовательно, наиболее актуальным для лиц старческого возраста является оптимальное сочетание радикальности вмешательства с минимизацией хирургической травмы и продолжительности операции.

В исследованиях, опубликованных в последние годы, сравниваются непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения КРР II–III ст. открытым и лапароскопическим доступами [13, 22, 27, 37]. В этих работах убедительно показаны преимущества эндовидеохирургии в отношении объема интраоперационной кровопотери, восстановления функции кишечника, требующихся доз наркотических анальгетиков и сроков стационарного лечения. В группах сравнения не было разницы в частоте «положительного» края резекции и количестве удаленных лимфоузлов, при этом отдаленные результаты лечения также не отличались. Вышеуказанные обстоятельства, стремление к минимизации травмы и улучшению качества жизни пациента способствуют широкому внедрению лапароскопии при лечении КРР. Однако необходимость длительного карбоксиперитонеума, экстремальные углы наклона операционного стола и достоверно более длительное время вмешательства являются существенными недостатками методики для больных пожилого и старческого возраста. Тем не менее ряд исследований, посвященных эффективности и безопасности радикальных лапароскопических операций у пожилых и старых пациентов, показал явные преимущества эндовидеохирургии при раке ободочной кишки. Две работы, проведенные в Японии, подтвердили достоверно меньшие долю осложнений, кровопотерю и срок госпитализации. При раке прямой кишки преимущества лапароскопии были не столь очевидны [20, 24].

Европейские коллеги на основе данных о непосредственных результатах лечения 535 больных пришли к выводу о большей пользе лапароскопической хирургии для больных старше 70 лет, чем для пациентов более молодого возраста, при операциях по поводу опухолей как ободочной, так и прямой кишки [19]. Крупный метаанализ, включивший в себя 18 рандомизированных исследований и данные более 6 000 больных КРР, показал достоверное снижение числа кардиологических осложнений и тенденцию к уменьшению доли осложнений со стороны дыхательной системы при эндовидеохирургическом доступе, что позволяет рекомендовать эту методику для лечения лиц пожилого и старческого возраста [34]. В еще одной работе показано, что фактором риска послеоперационных осложнений при лапароскопических резекциях прямой и ободочной кишки является не возраст больного, а наличие и выраженность патологии органов дыхания [26]. Тем не менее на практике приходится сталкиваться с обратной ситуацией, когда больным КРР отказывают в эндовидеохирургическом вмешательстве по причине пожилого или старческого возраста. Применение длительного карбоксипери-тонеума и некомфортное для больного положение на операционном столе (Фовлера, Тренделенбурга) зачастую заставляют анестезиологов отказываться от лапароскопического доступа. В настоящее время определена совокупность потенциально значимых патофизиологических изменений, связанных с длительной лапароскопической операцией, требующих определенной коррекции:

– положение Фовлера при пневмоперитонеуме сопровождается преобладанием вентиляции над перфузией, что приводит к венозному застою на периферии и снижению сердечного выброса;

– нарастание внутрибрюшного давления при карбоксиперитонеуме в положении Тренделен-бурга приводит к уменьшению экскурсии грудной клетки и, соответственно, нарушает функцию легких. Перфузия преобладает над вентиляцией, что может привести к гипоксемии;

– повышение внутрибрюшного давления замедляет кровоток по нижней полой вене и уменьшает венозный возврат крови к сердцу до 20 %, что имеет существенное значение для сердечного выброса [10, 30];

• –    увеличение внутригрудного давления, в свою очередь, еще более снижает сердечный выброс;

• –    снижение венозного возврата и сердечного выброса, а также стимуляция выработки катехоламинов и ренин-ангиотензиновой системы способствуют росту периферического сопротивления сосудов, повышая диастолическое и систолическое артериальное давление [5];

• –    абсорбция СО₂ из брюшной полости усугубляет уже имеющуюся гиперкапнию;

  – повышение внутрибрюшного и внутригруд-ного давления способствует развитию внутричерепной гипертензии [25], что может вызывать развитие неврологических и когнитивных симптомов, длительный выход из анестезии и замедление восстановления сознания [3].

Современные принципы мультимодальной комбинированной анестезии позволяют существенно снизить вышеуказанные риски, однако следует учитывать, что имеются хирургические возможности для уменьшения неблагоприятного воздействия лапароскопии: карбоксиперитонеум низкого давления (8–12 мм рт.ст.), использование специальных систем эндолифтинга, а также уменьшение длительности лапароскопического этапа и самой операции (использование порта ручной ассистенции, формирование экстракорпоральных анастомозов, использование степлеров и т. д.) [1, 2].

Помимо анестезиологических противопоказаний, частой причиной отказа от лапароскопии является высокий уровень запущенных, местнораспространенных и осложненных форм КРР у пожилых больных, притом, что эффективность и безопасность лапароскопических резекций при опухолях кишечного тракта стадии Т4 все еще являются предметом дискуссий. Однако отказ от мини-инвазивных хирургических технологий при местнораспространенном КРР, по мнению ряда авторов, является необоснованным. Исследование, проведенное во Франции на основе 39 лапароскопических мультвисцеральных резекций при КРР, показало результаты, схожие с открытыми операциями: частота осложнений и летальность – 18 и 2,5 %, несостоятельности анастомоза и реопераций – 15 и 7 %, показатели безрецидивной и общей выживаемости – 89 и 97 %, при частоте R1 резекций – 13 % [9]. Это подтверждается канадскими данными, опубликованными в 2015 г. Авторы, сравнивая открытый (n=406) и лапароскопический (n=455) доступ у больных КРР стадии Т4b, не нашли разницы в частоте положительного края резекции, предлагая продолжить исследования для определения роли мини-инвазивной хирургии в лечении местнораспространенного КРР [17].

Таким образом, место лапароскопических радикальных вмешательств у больных КРР пожилого и старческого возраста до сих пор изучается. По мнению многих специалистов, высокий уровень подготовки хирургической бригады позволяет эффективно использовать лапароскопические операции у всех пациентов, относящихся к группе высокого риска. Следовательно, есть серьезные основания полагать, что эндовидеохирургические резекции прямой и ободочной кишки при КРР могут стать оптимальной опцией для лиц преклонного возраста.

Цель исследования – оценить опыт хирургического лечения больных КРР старческого возраста.

Материал и методы

В период 2013–2015 г. в отделении колопрок-тологии СПб ГБУЗ КНпЦСВМП(о) резекциям прямой и ободочной кишки подверглись 106 больных колоректальным раком старше 75 лет. Предоперационное обследование включало клинические и биохимические анализы, коагулограмму,

характеристики сравниваемых групп таблица 1 Вид оперативного доступа ASA (среднее) ИМТ Средний возраст, лет Лапаротомия (n=66) 3,6 26,3 ± 4,0 79,0 ± 3,43 Лапароскопия (n=40) 3,6 26,7 ± 4,0 79,5 ± 3,34 таблица 2

Частота сопутствующей патологии в сравниваемых группах

Сопутствующие заболевания	Лапаротомия (n=66)	Лапароскопия (n=40)
ИБС/острый инфаркт миокарда	66/5 (100/7,6 %)	38/4 (95/10 %)
Гипертоническая болезнь	56 (84,8 %)	33 (82,5 %)
ЦВБ	19 (28,8 %)	12 (30,0 %)
Сахарный диабет	10 (15,2 %)	7 (17,5 %)
Нарушения ритма/ПЭКС	6/2 (9,1/3,0 %)	4/2 (10/5 %)
ХОБЛ/бронхиальная астма	4/1 (6,1/1,5 %)	1/1 (2,5/2,5 %)
Пиелонефрит	6 (9,1 %)	1 (2,5 %)
ОНМК	2 (3,0 %)	1 (2,5 %)
Более 5 сопутствующих нозологий	8 (12,1 %)	4 (10 %)

фиброколоноскопию с биопсией, ЭГДС, ЭКГ, эхокардиограмму, исследование функции внешнего дыхания, ультразвуковое дуплексное исследование сосудов нижних конечностей, КТ грудной клетки и брюшной полости, при раке прямой кишки – МРТ малого таза и эндоректальное УЗИ. Оценка клинического состояния пациентов производилась на основании трофологического статуса (ИМТ), шкал ASA и CR-POSSUM, кроме того, учитывалось наличие и выраженность сопутствующей патологии, уровень коморбидности (табл. 1).

Всем пациентам проводилась комбинированная мультимодальная анестезия с использованием регионарной анестезии. На операционном столе до введения в наркоз устанавливался перидуральный катетер на уровне ThXI–LV, вне зависимости от зоны оперативного вмешательства. Это позволяло избежать развития опасного для пожилых больных высокого блока анальгезии. В перидуральный катетер вводился 0,1мг фентанила в 5мл 0,9 % физиологического раствора до индукции в наркоз. В дальнейшем (во время операции и в раннем послеоперационном периоде) в перидуральное пространство микроструйно с помощью перфузора вводилось 10 мг морфина в 100 мл 0,2 % раствора наропина. Скорость введения регулировалась в зависимости от уровня А/Д. Для обеспечения нормальной перфузии органов и тканей, прежде всего головного мозга, избегали снижения среднего артериального давления ниже 65 мм рт.ст. Индукция в наркоз осуществлялась по методике «start low-go slow», то есть все вводимые препараты и ингаляционные анестетики титровали с большой осторожностью. Применяли медленное струйное введение 100 мг дексаметамедина с последующей индукцией севораном, что позволяло избежать гемодинамического «провала». В качестве базис-ингаляционного анестетика использовался сево-ран. Концентрация анестетика устанавливалась с учетом минимальной альвеолярной концентрации на уровне 0,6–0,9 % и показателей артериального давления. С началом операции в центральное венозное русло вводились два препарата инотропной поддержки – адреналин (1 мг на 50 мл 0,9 % физиологического раствора) и норадреналин (8 мг на 50 мл 0,9 % физиологического раствора), микроструйно в бета-ритме. При снижении среднего артериального давления ниже 65–70 мм рт.ст. скорость инотропной поддержки увеличивалась. Объем вводимых при неосложненном характере операции растворов не превышал 2,0 л. При проведении ИВЛ использовали режим вентиляции по давлению с обязательным положительным ПДКВ на уровне 5–7 мм вод.ст. с низкопоточной вентиляцией до 1 л в мин. Во вдыхаемой смеси объем кислорода устанавливался на уровне 30–50 % под контролем капнограммы и кислотно-щелочного равновесия артериальной крови. Это препятствовало вымыванию азота из альвеолярного воздуха и поддерживало максимальный объем функцио-нируюших альвеол. Для профилактики ателектаза легочных сегментов каждые 2 ч проводился так называемый «рекрутмент», что означает положительное давление на вдохе 30 мм вод.ст. продолжительностью 30 сек. В послеоперационном периоде эффективная анальгезия обеспечивалась продолженным перфузионным введением местных анестетиков в перидуральный катетер. Энтеральное введение питательных веществ с помощью перистальтических помп (регидрон + нутритивные смеси) начиналось через 6 ч после оперативного вмешательства со скоростью 40–60 мл в час в объеме 500 мл. При удовлетворительном усвоении питательной смеси энтеральное питание продолжалось с постепенным увеличением вводимого объема и уменьшением внутривенных инфузий. Для профилактики реактивных или индуцированных панкреатитов во время операции начиналось введение октреотида в дозе 0,6 мг и продолжалось его внутривенное перфузионное введение в послео-

распределение по стадиям в сравниваемых группах таблица 3 Вид оперативного доступа Dukes A Dukes B1–3 Dukes C1– 2 Dukes D Лапаротомия (n=66) 3 (4,5 %) 37 (56,1 %) 13 (19,7 %) 13 (19,7 %) Лапароскопия (n=40) 3 (7,5 %) 19 (47,5 %) 12 (30,0 %) 6 (15,0 %) таблица 4

Объем выполненных операций в сравниваемых группах

Вид оперативного доступа	ПГКЭ	ЛГКЭ	Сигмоидэкто-мия	Субтотальная колэктомия	Операция Гартмана	ПРПК	БПЭ	Операции с межкишечным анастомозом
Лапаротомия	21	11	12	1	10	5	6	40
(n=66)	(31,8 %)	(16,7 %)	(18,2 %)	(1,5 %)	(15,2 %)	(7,6 %)	(9,1 %)	(60,6 %)
Лапароскопия	14	1	11		6	3	5	25
(n=40)	(35,0 %)	(2,5 %)	(27,5 %)		(15,0 %)	(7,5 %)	(12,5 %)	(62,5 %)
Примечание: ПРПК	– передняя резекция прямой кишки, БПЭ			– брюшно-промежностная экстирпация прямой			кишки.	таблица 5

непосредственные результаты выполненных операций

Показатель	Лапаротомия (n=66)	Лапароскопия (n=40)	р
Время операции, мин	146 ± 42	127 ± 27	0,006
Кровопотеря, мл	167 ± 101	109 ± 115	0,36
Число удаленных лимфоузлов	21,3	22,1	0,82
Средний койко-день	13,7 ± 6,6	12,5 ± 5,9	0,43

перационном периоде в дозе 0,7 мг до достижения максимальной суточной лечебной дозы. Ингибиторы протеаз вводились в дозе 1 млн условных единиц. При неосложненном течении послеоперационного периода пациенты как можно раньше активизировались и переводились в профильное хирургическое отделение, где продолжалась перидуральная анальгезия местными анестетиками (наропин) с помощью помп постоянного давления.

Пациенты были разделены на 2 группы: 66 больных, перенесших хирургическую операцию лапаротомным доступом, и 40 больных, получивших эндовидеохирургическое вмешательство. В обеих группах преобладали женщины – 62,1 и 70 % соответственно. По шкалам ASA, CR-PОSSUM, индексу массы тела и возрасту сравниваемые группы были идентичны (табл. 1). При анализе структуры сопутствующих заболеваний в сравниваемых группах следует отметить некоторое преобладание больных с сердечной недостаточностью и хронической обструктивной болезнью легких в группе прооперированных открытым способом. В остальном значимых различий не наблюдалось (табл. 2).

Распределение больных по стадиям заболевания не имело статистически значимых различий между группами (табл. 3). Всего было прооперировано 19 пациентов с КРР IV стадии, им были выполнено 13 открытых и 6 лапароскопических паллиативных резекций прямой и ободочной кишки. При оценке отдаленных результатов эти больные были выделены в отдельную группу. В каждой группе было по 5 пациентов, перенесших неоадъювантную химио- лучевую терапию, 1 пациентка, прооперированная открытым способом, получила предоперационный курс химиотерапии фторафуром.

Распределение больных по виду хирургического вмешательства не имело статистически значимых различий (табл. 4). Низкие резекции прямой кишки во всех случаях сопровождались тотальной мезо-ректумэктомией, резекции сигмовидной кишки и левосторонние гемиколэктомии (ЛГКЭ) – стандартным объемом лимфодиссекции и клипированием нижней брыжеечной артерии у основания. Правосторонние гемиколонэктомии (ПГКЭ) также выполнялись с полноценной лимфаденэктомией и лигированием подвздошно-ободочных сосудов у отхождения от верхних брыжеечных. В ходе всех лапароскопических операций, за исключением резекций прямой кишки, межкишечные анастомозы формировались экстракорпорально, с целью сокращения работы в условиях пневмоперитонеума.

Результаты

По средней продолжительности операции группы достоверно отличались (р=0,006). Более того, меньшей оказалась средняя продолжительность операции в лапароскопической группе – 127 мин, при 146 мин при лапаротомных вмешательствах (табл. 5). По-видимому, это объясняется отсутствием потер времени на оперативный доступ. Интрапе-рационная кровопотеря оказалась несколько выше во II группе и составила 167 против 109 мл, однако различия не были значимыми (р=0,36). По качеству лимфодиссекции и адекватному объему резекции (отрицательный край) группы не отличались.

Частота и характер послеоперационных осложнений			таблица 6
Вид осложнения	Лапаротомия (n=66)	Лапароскопия (n=40)
Нагноение послеоперационной раны	2 (3,0 %)	1 (2,5 %)
Сердечно-сосудистые осложнения	3 (4,5 %)	1 (2,5 %)
Дизурия	1 (1,5 %)	2 (5,0 %)
Эвентрация	1 (1,5 %)	-
Некроз колостомы	1 (1,5 %)	1 (2,5 %)
Острая кишечная непроходимость	1 (1,5 %)	-
Несостоятельность анастомоза	-	1 (2,5 %)
Послеоперационная летальность	0	0
Всего	9 (13,6%)	6 (15,0%)
Реинтервенция	2 (3,0%)	1 (2,5%)
			таблица 7
Отдаленные результаты
Показатель	Лапаротомия (n=66)	Лапароскопия (n=40)
Прослежены отдаленные результаты	52 (78,8 %)	31 (77,5 %)
Умерло	14 (26,9 %)	4 (12,9 %)	p=0,13
	Паллиативные операции
Число больных	n=9	n=4
Умерло от прогрессирования	3 (33,3 %)	1 (25 %)
Смерть, связанная с другими заболеваниями	1 (11,1 %)	-
Всего	4 (44,4 %)	1 (25 %)
	Радикальные операции
Число больных	n=43	n=27
Прогрессирование заболевания	9 (20,9 %)	7 (25,9 %)	p=0,63
Умерло от прогрессирования	5 (11,6 %)	2 (7,4 %)	p=0,57
Смерть, связанная с другими заболеваниями	5 (11,6 %)	1 (3,7 %)	p=0,25
Канцер-специфичная выживаемость	86,8 %	92,3 %	p=0,49
Общая выживаемость	76,7 %	88,9 %	p=0,20
Оценка качества жизни (max – 10)	5,2	4,9

Средний койко-день в лапароскопической группе оказался несущественно меньшим (р=0,43).

Послеоперационные осложнения в обеих группах встречались примерно с одинаковой частотой (табл. 6). Следует отметить, что этот показатель не отличается от среднего в отделении (13,4 % – среди больных всех возрастов). В структуре осложнений и их тяжести значимых различий не было. В обеих группах не было послеоперационных летальных исходов.

Отдаленные результаты удалось проследить всего у 83 (78,3 %) пациентов, из них лапароскопические вмешательства выполнены 31, «открытые» – 52 больным. Медиана наблюдения составила 16 мес (6–30 мес). В целом, среди пациентов, прооперированных лапаротомным доступом, умерло более чем в 2 раза больше больных (табл. 7). Тем не менее различия не достигли статистической значимости. При более подробном анализе обращает на себя внимание тенденция к увеличению числа смертей от причин, не связанных с онкологическим заболеванием, и, соответственно, снижение общей выживаемости в «открытой» группе по сравнению с больными, перенесшими лапароскопические операции. Однако для получения статистически значимых результатов требуется более значимая выборка. Оценка качества жизни пациентов, перенесших операцию, не показала отличий между группами.

Обсуждение

Общемировые тенденции свидетельствуют о глобальном пересмотре взглядов на стратегию лечения больных преклонного возраста. Формируется стойкое представление о необходимости проведения как можно более полноценного и радикального лечения всем пациентам, независимо от возраста. Единственным существенным фактором, влияющим на лечебную тактику, остается коморбидность, однако развитие все более щадящих и малотравматичных хирургических технологий, совершенствование анестезиологического пособия позволяет расширять показания к радикальному лечению. Имеющийся мировой опыт хирургического лечения КРР у больных старческого возраста свидетельствует скорее о пользе лапароскопического доступа, однако реалии отечественной медицины другие. Несмотря на повсеместное внедрение мини-инвазивной хирургии в онкологию, у лиц старческого возраста нередко отказываются от лапароскопических операций. Наш опыт показал отсутствие каких-либо значимых и очевидных преимуществ эндовидеохирургических операций по сравнению с традиционным доступом у больных старше 75 лет. Тем не менее он свидетельствует о том, что в этой группе пациентов частота осложнений не превышает таковую среди всех возрастных контингентов. Кроме того, есть основания ожидать достоверно лучших отдаленных результатов после лапароскопических операций у больных старше 75 лет.

Таким образом, частота послеоперационных осложнений и послеоперационная летальность среди больных КРР старческого возраста не превышают средние показатели и не зависят от возраста. По объему интраоперационной кровопотери, радикальности вмешательства, качеству лимфодиссек- ции обе группы сопоставимы. Значимо меньшая продолжительность лапароскопических операций объясняется более быстрым оперативным доступом и окончанием операции, что, однако, не дает преимуществ в сокращении среднего койко-дня и снижении числа осложнений в лапароскопической группе. Выбор оперативного доступа не влияет на качество жизни больных после выписки. Отмечена тенденция к увеличению доли смертей в отдаленном периоде от причин, не связанных с КРР, и, как следствие, снижению показателя общей выживаемости среди пациентов старческого возраста, прооперированных открытым способом.