Минигастрошунтирование с фундопликацией по Ниссену в лечении пациентов с ожирением и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью

Проведенные исследования по патентной и научно-медицинской литературе позволили выявить ряд хирургических вмешательств, направленных на лечение пациентов с ожирением и сопутствующими ГПОД и ГЭРБ [17—19], однако предлагаемые методы не нашли широкого применения в виду технической сложности, сомнительной эффективности и безопасности, а также отсутствия больших сравнительных исследований и отдаленных результатов.

Цель исследования

Разработать бариатрическую и антирефлюксную операцию для лечения пациентов с ожирением и сопутствующей ГЭРБ, оценить ее эффективность и безопасность.

Материалы и методы

В проспективном контролируемом исследовании приняли участие 28 пациентов в возрасте от 29 до 70 лет (медиана—43 года) в период с 2017 по 2021 г., которым было выполнено минигастрошунтирование с одномоментной фундопликацией по Ниссену (МГШ + Ниссен, Nissen-MGB-OAGB). Женщины составили 86 % (24 пациента), мужчины — 14 % (4 пациента). Медиана ИМТ перед операцией составила 41,8 кг/м2 (диапазон — от 33 до 57 кг/м2).

Критерии включения: пациенты с ожирением и диагностированной ГЭРБ.

Результаты и обсуждение

Техника операции минигастрошунтирования с фундопликацией по Ниссену (приоритетная справка № 2022133837/14 от 11.01.2023 «Способ хирургического лечения ожирения в сочетании с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью » ).

Рис. 1. Схема операции минигастрошунтирования с фундопликацией по Ниссену

Fig. 1. Scheme of mini gastric bypass surgery with Nissen fundoplication

Основные параметры исследуемой группа приведены в таблице 1.

Таблица 1. Основные параметры исследуемой группы

Table 1. The main parameters of the study group

Параметр	Исследуемая группа (Nissen-MGB-OAGB)
Средний возраст, лет	От 29 до 70 (медиана 43 года)
Мужчины : женщины	1 : 3,5
Предоперационный вес, кг	128 ± 6,4

Окончание табл. 1

Параметр	Исследуемая группа (Nissen-MGB-OAGB)
Предоперационный ИМТ, кг/м2	41,8 (диапазон—от 33 до 57)
СД 2-го типа	16 (57 %)
Артериальная гипертензия	23 (82 %)
СОАС	18 (64 %)
ГПОД	28 (100 %)

Статистическая обработка полученных данных выполнена при помощи программы SPSS Statistics 16.0. Показатели, подчиняющиеся нормальному распределению, характеризовались выборочной средней величиной—X, выборочным стандартным отклонением— s и стандартной ошибкой выборочной средней — s x . При ненормальном распределении параметров рассчитывали медиану — Ме, максимальное и минимальное значения признаков и квартилей (0,25 и 0,75). Сравнительный анализ нескольких групп проводился при помощи непараметического критерия Манна — Уитни. Динамическое сравнение связанных выборок, измеряемых в двух разных условиях, проводилось при помощи T-критерия Уил-коксона. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в данном исследовании принимали равным 0,05.

В отдаленном периоде у одного пациента (3,6 %) на 12-й месяц появились клинические проявления рефлюкса. При дообследовании признаков ГПОД не выявлено, повторной операции не потребовалось, явления ГЭРБ успешно купируются приемом ИПП. Летальных случаев после МГШ не отмечено (0 %).

Оценка состояния у пациентов после МГШ + Ниссен, по данным опросника GERD-HRQL, показала достаточно высокий контроль над явлениями ГЭРБ на всех этапах послеоперационного наблюдения. Отмечено, что через 3 месяца после операции средняя общая балльная оценка снизилась до Me = 9 [8; 11,25] баллов, что, в соответствии с критерием Уилкоксона, статистически достоверно (p < 0,05) демонстрировало положительную динамику в течении ГЭРБ. В последующие периоды наблюдения через 6, 12, 24 и 36 месяцев балльные оценки статистически сопоставимы со значениями опросника GERD-HRQL через 3 месяца (p > 0,05) и показывали устойчивый уровень купирования гастроэзофагеального рефлюкса: Me = 8 [6,75; 10], Me = 8 [6; 10], Me = 8,5 [6,75; 11] и Me = 8,5 [7,75; 10] соответственно (рис. 2).

операцией месяца после месяцев     месяцев месяца после месяцев операции     после       после     операции     после операции операции                операции

Рис. 2. Динамика балльных оценок опросника GERD-HRQL после МГШ + Ниссен Fig. 2. GERD-HRQL scoring dynamics after Nissen-MGB-OAGB

Изменение процента снижения избыточной массы тела представлено на рисунке 3. Наиболее интенсивное снижение массы тела отмечено в первый год после операции с продолженным эффектом на протяжении всего периода наблюдения, а максимальный процент снижения избыточной массы тела — через 24 месяца после операции.

Рис. 3. График относительного изменения избыточной массы тела после МГШ + Ниссен

Fig. 3. Graph of relative change in overweight after Nissen-MGB-OAGB

При оценке эффективности бариатрического лечения по критериям системы BAROS установлено, что на всем периоде послеоперационного в основном получены «отличный и очень хороший результат» (рис. 4), что в соответствии с критерием Уилкоксона показало достоверную статистическую значимость (р < 0,05).

v///////////////^^^^^

Через 3 месяца Через 6 месяцев Через 12 месяцев Через 24 месяца Через 36 месяцев после операции после операции после операции после операции после операции

■ Отличный результат         ■ Очень хороший результат

Удовлетворительный результат ■ Плохой результат

Рис. 4. Динамика балльных оценок системы BAROS после МГШ + Ниссен, %

Fig. 4. Dynamics of BAROS scores after Nissen-MGB-OAGB

По опроснику GIQLI (гастроинтестинальный индекс качества жизни), средний балл при анкетировании у пациентов до операции составил Me = 82 [72; 96], а после хирургического лечения по сравнению с исходными данными увеличился на 30 % через 3 месяца (р < 0,05), на 49 % через 6 месяцев, на 55,8 % через 12 месяцев, на 55,1 и 54 % через 24 и 36 месяцев соответственно. Описанная тенденция в соответствии с критерием хи-квадрата МакНема-ра показывает достоверную статистическую разницу в сравнении с исходными данными (р < 0,05) на всех этапах наблюдения. Общая динамика изменений по опроснику GIQLI представлена на рисунке 5.

5 48

§ 32

И

До операции

Через 3 месяца после операции

Через 6 месяцев после операции

Через 12 месяцев после операции

Через 24 месяца после операции

Через 36 месяцев после операции

Рис. 5. Динамика средних показателей балльных оценок по опроснику GIQLI после МГШ + Ниссен Fig. 5. GIQLI scoring dynamics after Nissen-MGB-OAGB

При анализе сопутствующих состояний отмечено, что нормализация АД достигнута у 86 % пациентов через 12 месяцев и у 88 % через 24 месяца. Коррекция гликемии с полным 50 отказом от сахароснижающей терапии достигнута у 63 % через 12 месяцев, у 77 % через 24 месяца и у 79 % через 36 месяцев. СОАС купирован у 74 % пациентов через 12 месяцев, у 81 % пациентов через 24 месяца и у 84 % пациентов через 36 месяцев. Результаты изменений коморбидных состояний отражены на рисунке 6.

Артериальная гипертензия

СД 2 типа СОАС

Рис. 6. Коррекция коморбидных состояний после МГШ + Ниссен Fig. 6. Correction of comorbid conditions after Nissen-MGB-OAGB

Разработанная операция иллюстрируется конкретным примером выполнения способа.

Ход операции представлен на рисунках 7—15.

Рис. 7. МГШ + Ниссен: выполнена задняя крурорафия, сформирована фундопликационная манжета по Ниссену Fig. 7. Nissen-MGB-OAGB: posterior cruroraphy and Nissen fundoplication

Рис. 8. МГШ + Ниссен: заведение и позиционирование калибровочного желудочного зонда

Fig. 8. Nissen-MGB-OAGB: insertion and positioning of the calibration gastric tube

Fig. 9. Nissen-MGB-OAGB: formation of a «window» along the curvature gastrica major for the endo stapler

Fig. 10. Nissen-MGB-OAGB: formation of a «window» along the curvature gastrica minor for the endo stapler

Fig. 11. Nissen-MGB-OAGB: the first stitching perpendicular to the curvature gastrica minor

Рис. 12. МГШ + Ниссен: второе прошивание на калибровочном зонде

Fig. 12. Nissen-MGB-OAGB: the second stitching on the calibration tube

Fig. 13. Nissen-MGB-OAGB: the third stitching with access to the «window» on the curvature gastrica minor

Рис. 14. МГШ + Ниссен: укрепление степлерных швов непрерывными инвагинационными швами Fig. 14. Nissen-MGB-OAGB: strengthening stapler sutures with continuous invagination sutures

Рис. 15. МГШ + Ниссен: наложен T-образный гастроэнтероанастомоз. Окончательный вид операции

Fig. 15. Nissen-MGB-OAGB: imposed T-shaped gastroenteroanastomosis. The final look of the operation

Fig. 16. X-ray of the stomach in a patient with GERD and HH before Nissen-MGB-OAGB

Fig. 17. X-ray of the stomach in a patient after Nissen-MGB-OAGB

Заключение

Таким образом, разработанная операция минигастрошунтирования с фундопликацией по Ниссену является безопасным и эффективным методом хирургического лечения ожирения с сопутствующей ГЭРБ. После проведения дополнительных клинических исследований и анализа отдаленных результатов предложенная операция может быть рекомендована для пациентов с ожирением и сопутствующей ГЭРБ в качестве альтернативы гастрошунтированию по Ру и минигастрошунтированию.