Миниинвазивная торакоскопическая техника стимуляции экстракардиальной васкуляризации миокарда методом ЮрЛеон при диффузном поражении коронарного русла при ИБС

Современные возможности кардиохирургии позволяют помочь большинству пациентов с различными формами ИБС. Однако существует группа больных возвратной стенокардией после проведенных ранее реваскуляризирующих операций — стентирование либо АКШ [1–3].

При этом значительному количеству больных, которым стандартное оперативное лечение невыполнимо в виду ряда причин: выраженное диффузное дистальное поражение коронарных артерий; чрезвычайно высокий риск операции в виду крайне тяжёлого общего состояния, а так же технических трудностей [4; 5].

Для лечения этой группы сложных пациентов была разработана специальная хирургическая процедура стимуляции экстракардиального ангиогенеза (ЮрЛеон) [6; 8], предложенная академиком РАН Ю.Л. Шевченко в 2007 г. (патент на изобретение № 2758024). Методика применена более чем у двух тысяч пациентов как дополнение к АКШ и показала свою клиническую эффективность и безопасность [7; 8].

В последнее время у таких больных метод применяется как самостоятельная процедура из миниинвазивного доступа — переднебоковой левосторонней миниторакотомии или из видеоторакоскопи-ческого доступа.

Представляем клиническое наблюдение успешного хирургического лечения пациента после ранее перенесенных в разные сроки стентирований коронарных артерий с последующим развитием диффузной и дистальной формы поражением коронарного русла.

Больной О. 67 лет в 2021 г. поступил в клинику грудной и сердечнососудистой хирургии им. Св.Георгия НМХЦ им. Н.И. Пирогова с жалобами на боли давящего характера за грудиной с иррадиацией в левую лопаточную область, возникающие при незначительной физической нагрузке (ходьба на расстояние 200–250 м).

Из анамнеза известно: с 2011 г. беспокоили ангинозные боли.

При коронарографии: ПМЖА — стенозы проксимальной, средней трети до 75–80%, ДА — без гемодинамически значимых стенозов, ОА — стенозы проксимальной и средней трети до 40–50%, ВТК — стеноз проксимально трети до 40%, ПКА — стеноз проксимальной трети до 50%.

Пациенту выполнена операция — стентирование ПМЖА стентом Endeavor Sprint 4,0 x 15 мм.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

С 2014 г. — возврат стенокардии на уровне 3 функционального класса.

При контрольной коронарографии: ствол ЛКА — без гемодинамически значимых стенозов, ПМЖА — неровности контуров, стентированный участок средней трети без признаков тромбоза и рестеноза, ОА — стенозы проксимальной и средней трети до 50–60%. ВТК — стеноз проксимально трети до 50%, ПКА — стеноз проксимальной трети до 50%, в средней трети субокклюзия с признаками

оформленного пристеночного тромба, отделы дистальнее субокклюзии слабо контрастируются антеградно, атеросклеротически изменены, кровоток TIMI I–II.

Пациенту выполнено стентирование ПКА стентом Endeavor Sprint 4,0 x 18 мм, Endeavor Sprint 4,0 x 15 мм.

Послеоперационный период протекал без осложнений, пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

В 2021 г. вновь возврат стенокардии. Пациент госпитализирован в клинику для обследования и определения дальнейшей тактики лечения.

При коронарографии: ствол ЛКА стенозирован до 50% в устье. Передняя межжелудочковая артерия диффузно изменена, рестеноз в стенте до 60%, ок-клюзирована в среднем сегменте с постокклюзионным слабым контрастированием по внутрисистемным перетокам, постокклюзионное русло диффузно изменено со стенозированием до 70%. Диагональная артерия стенозирована до 50% в проксимальном сегменте. Огибающая артерия — стеноз устья до 40%, окклюзи-рована на границе проксимального и дистального сегментов; постокклюзионные отделы диффузно изменены и контрастируются по межсистемным перетокам. Артерия тупого края I порядка диффузно стенозирована до 90% в проксимальном сегменте. Артерия тупого края II порядка окклюзирована, заполняется ретроградно по внутрисистемным перетокам, диффузно стенозирована до 90% в проксимальном сегменте. Правая коронарная артерия — диффузно изменена на всём протяжении, устьевой стеноз 80%, кальциноз и стенозирование проксимального и среднего сегментов до 70%, стеноз дистального сегмента до 50–60%. ЗМЖА окклюзия (Рис. 1; 2).

При эхокардиографии: фракция выброса левого желудочка 32%. Региональная систолическая функция ЛЖ нарушена: гипокинез боковой стенки ЛЖ, гипокинез задней стенки ЛЖ.

Данные синхро-ОФЭКТ с99mTc-технет-рилом: сцинтиграфические признаки рубцовых изменений с гибернированным миокардом (17%) в области передней, передне-боковой стенок (частично верхушечные и средние сегменты). Зона рубцового поражения более 15%.

Клинический диагноз

Основной: ИБС; Стенокардия напряжения III ФК; состояние после стентирования ПМЖА 2011 г, ПКА в 2014 г.; стенозирующий атеросклероз коронарных

Рис. 1. Данные коронарографии, бассейн ЛКА.

артерий: ствол ЛКА стенозирован до 50% в устье. ПМЖА — диффузно изменена, с рестенозом в стенте до 60%, окклюзи-рована в среднем сегменте с постокклюзионным слабым контрастированием по внутрисистемным перетокам; постокклюзионное русло диффузно изменено со стенозированием до 70%; ДА — стенозирована до 50% в проксимальном сегменте; ОА — стеноз устья до 40%, окклю-зирована на границе проксимального и дистального сегментов, постокклюзионные отделы диффузно изменены и слабо контрастируются по межсистемным перетокам. ВТК I порядка — диффузно стенозирована до 90% в проксимальном сегменте. ВТК II порядка — окклюзирована, заполняются рентроградно по внутрисистемным перетокам, диффузно стенозирована до 90% в проксимальном сегменте. ПКА — диффузно изменена на всём протяжении, устьевой стеноз 80%, кальциноз и стенозирование проксимального и среднего сегмента до 70%, стеноз дистального сегмента до 50–60%. ЗМЖА окклюзирована.

Фон: Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 2 степени, риск IV.

Осложнения: ХСН I. ФК II.

Сопутствующий: стенозирующий атеросклероз брахиоцефальных артерий (стеноз ВСА слева до 30–40%). Стенозирующий атеросклероз артерий нижних конечностей (ПБА справа стеноз до 30%, ПБА справа стеноз до 40%, ПБА слева стеноз до 40–50%). Хронический гастрит.

После предоперационной подготовки выполнена операция — видео-торакоскопическая перикардэктомия, липокардиопексия и стимуляция экс-тракардиального ангиогенеза .

Положение пациента на правом боку (Рис. 3).

Под многокомпонентной интубационной анестезией с раздельной вен-

Рис. 2. Данные коронарографии, бассейн ПКА.

Рис. 3. Положение пациента на операционном столе.

Рис. 4. Видеоторакоскопический доступ в IV и V межреберьях.

тиляцией легких сформирован 10-мм видеоторакоскопический доступ в V-м межреберье по передней подмышечной линии, 10-мм в V-м межреберье по срединно-ключичной, 5-мм в IV-м по передней подмышечной (Рис. 4).

После отсепарирования паракарди-альной жировой ткани выше на 2 см от n. phrenicus вскрыт перикард (Рис. 5).

С помощью аппарата Harmonic выполнено удаление части перикарда в области левого желудочка сердца (Рис. 6).

В дальнейшем выполняли механическую обработку эпикарда и остаточной части перикарда (Рис. 7). Механиче-

Рис. 5. Вскрытие перикарда.

Рис. 6. Перикардэктомия.

Рис. 7. Механическая обработка эпикарда.

ская десквамация мезотелия перикарда и эпикарда способствует асептическому воспалению, основополагающей частью которого является образование новых сосудов (неоангиогенез) в послеоперационном периоде.

Методика индукции асептического перикардита осуществлялась путем воздействия на большую часть перикарда (боковая, задняя его поверхности) и эпикарда (задняя и боковая стенки ЛЖ) с помощью специальных приспособлений для скарификации перикарда и эпикарда (Рис. 8).

В дальнейшем выполнили карди-олипопексию — мобилизованый жир укладывается непосредственно на миокард и фиксируется в области удаленного перикарда (Рис. 9). Жировая ткань — это самообновляющаяся структура, богатая кровеносными сосудами. Обоснованием для использования клеток жировой ткани для стимуляции ангиогенеза являются: осуществление неоангиогенеза за счёт дифференцировки в эндотелиальные клетки, влияние на модуляцию местных воспалительных реакций, значительная секреторная активность [8].

Плевральная полость дренирована одной силиконовой трубкой, подключена к дренажной системе по Бюлау. Также установлен тонкий дренаж в оставшуюся полость перикарда под заднюю поверхность сердца.

Установленные дренажи подключали к стерильному резервуару и налаживали систему активной аспирации. На вторые сутки полученное дренажное отделяемое центрифугировали для отделения разрушившихся форменных элементов крови и обработанную суспензию хранили в холодильнике при температуре 4 °C. На 3–4 сутки через тонкий дренаж в остаточную полость перикарда вводили обработанную суспензию с факторами роста.

Рис. 8. Видеоторакоскопические инструменты для механической обработки перикарда и эпикарда.

Рис. 9. Кардиолипопексия.

Послеоперационный период протекал без осложнений.

Данные Эхо-КГ, выполненной на 2 сутки после операции, прежние. Рана зажила первичным натяжением.

Пациент выписан на 7 сутки после операции с рекомендациями амбулаторного кардиологического лечения.

Через 6 месяцев после операции пациент обследован в клинике. Отмечена явная положительная динамика — отсутствие приступов стенокардии, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам. Проведен тест с 6-ти минутной ходьбой. На дооперационном этапе дистанция составила 250 метров, через 6 месяцев после операции — до 500 м.

При Эхо-КГ улучшение показателей сократимости миокарда ЛЖ: фракция выброса ЛЖ увеличилась с 32 до 50%, улучшилась сократимость ЛЖ — выявленный ранее гипокинез боковой стенки ЛЖ регрессировал.

По данным сцинтиграфии миокарда отмечается улучшение перфузии по передне-боковой стенке ЛЖ (Рис. 10, 11): зона рубцового поражения 15%, нормальный миокард — 85%.

Рис. 10. Синхро-ОФЭКТ с ^99mTc-технетрилом до оперативного лечения

Рис. 11. Синхро-ОФЭКТ с ^99mTc-технетрилом после оперативного лечения.

Обсуждение

Хирургическое лечение пациентов с ИБС с диффузным поражением коронарных артерий и после проведённых ранее операций связано с различными сложностями. У данных пациентов выполнение классической операции в объеме повторного стентирования коронарных артерий или аортокоронарного шунтирования, как правило, не дает результатов. Процедура ЮрЛеон из видеоторакоскопи-ческого доступа является эффективным и безопасным методом хирургического лечения подобных пациентов и обеспечивает дополнительное кровоснабжение миокарда, улучшая его сократительную функцию в отдаленные сроки после операции (начиная с 3-х месяцев после вмешательства).

Выводы

Пациенты, ранее перенесшие операцию по реваскуляризации миокарда и с последующим прогрессированием в диффузную дистальную форму коронарного атеросклероза из-за высокого риска повторного вмешательства зачастую признаются неоперабельными.

В приведенном клиническом наблюдении продемонстрирован возможный тактический и методический подход для хирургического лечения подобного больного — выполнение операции стимуляции экстракардиальной реваскуляризации миокарда из видеоторакоскопи-ческого доступа. Вмешательство полностью себя оправдало, что доказывается как данными лабораторных и инструментальных исследований, так и, прежде всего, хорошим клиническим эффектом в отдаленном периоде.

Этот метод применим для пациентов, которым невозможно выполнить операцию ни стентирования, ни коронарного шунтирования. Эта операция показана пациентам и со сниженной фракцией выброса (30–40%), и пациентам с исходно тяжелым состоянием, для которых любая хирургическая агрессия сопряжена с крайне высоким риском осложнений. Поэтому, благодаря сочетанию метода ЮрЛеон с минимальным хирургическим воздействием, непродолжительным временем операции и наркоза, и последующей интенсивной комплексной кардиологической терапией, удастся достичь хороших результатов в лечении этой категории сложных больных высокого риска.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).