Миниинвазивные доступы в кардиохирургии приобретенных пороков сердца

С середины 1990-х гг. миниинвазивная кардиохирургия (МИК) быстро завоевала популярность благодаря пионерам в этой области, таким как Ф.Дж. Бенетти и Х. Ванермен [1]. После 2000-х гг. мини-доступы приобрели еще большую популярность. В клинических исследованиях доказана эффективность и безопасность МИК [2]. В течение последних десятилетий широко стали применяться методики эндоскопической хирургии с роботизированной поддержкой [3]. Применение МИК обеспечивает меньшую травму, уменьшение количества осложнений, больший реабилитационный потенциал.

Несколько миниинвазивных доступов (в том числе правый парастернальный доступ, верхняя и нижняя мини-торакотомия, V-образная, Z-образная, обратная Т-, J-, С- и L- частичная мини-торакотомия, поперечная стернотомия и правая мини-торакотомия) были разработаны для протезирования аортального клапана (АК) с 1993 г. [4]. При их использовании наблюдались лучшие результаты и меньшая периоперационная заболеваемость по сравнению с полной стернотомией

• [5] . Однако все доступы имеют как преимущества, так и недостатки (Табл. 1).

Первое сообщение о протезировании АК из минидоступа в отечественной хирургической практике было опубликовано в 1998 г. Ю.В. Беловым и соавт. [6]. В качестве доступа ими использовалась поперечная стернотомия в третьем межреберье.

Общество торакальных хирургов (Society of Thoracic Surgeons — STS) в 2003 г. выделяет отдельный термин «миниинвазивная кардиохирургия» и определяет ее, как «любую процедуру, которая выполняется без применения искусственного кровообращения и полной стернотомии в качестве доступа» [7]. Но в 2008 г. Американская ассоциация сердца (American Heart Association — AHA) определила этот термин как «операция, выполненная из минимального разреза на грудной клетке, исключающая полную стернотомию» [8].

Верхняя мини-стернотомия

В настоящее время верхняя мини-стернотомия — это наиболее предпочтительный доступ для миниинвазивной

Табл. 1. Виды доступов, их преимущества и недостатки

Доступ	Преимущества	Недостатки
Верхняя министернотомия	Ранняя мобилизация и реабилитация Не требуется специальный инструментарий	Необходим опыт хирурга Ограничения одновременных операций на других клапанах и коронарных артериях Деформация грудной клетки, патология аорты (аневризма), абсцессы являются противопоказанием
Нижняя министернотомия	Возможность прямой канюляции и перекрестного зажима аорты Сохранение верхней части грудины, угла Людовика и рукоятки у пожилых пациентов с остеопорозом грудины Не требуется специальный инструментарий	Операция на аорте и замена клапана аорты – относительные противопоказания Пережатие и канюлирование восходящей аорты может быть затруднено, если восходящая аорта расположена каудально Размещение кардиоплегической канюли или канюлирования верхней полой вены может быть затруднено
Правая миниторакотомия	Эффективность Стабилизация грудины пациентов Ранняя реабилитация и мобилизация	Ограничение доступа и экспозиции при вариантах анатомии аорты и аортального клапана Использование специального инструментария
Правая переднебоковая миниторакотомия	Меньшая кровопотеря Меньше риск инфекций Лучший косметический эффект Не требуется специальный инструментарий Возможность проведения эндоскопической операции	Необходим опыт хирурга Относительные противопоказания: правосторонняя торакотомия в анамнезе, лучевая терапия, перикардит, деформация грудной клетки, заболевания периферических артерий Абсолютные противопоказания: выраженный атеросклероз аорты и периферических артерий

Рис. 2. S-образная мини-стернотомия.

Рис. 1. Верхняя J-образная мини-стернотомия.

хирургии АК [9]. Техника представляет собой J-образный верхний министернотомический разрез (Рис. 1) [10]. Впервые такой доступ был озвучен Konertz и соавт. в 1996 г. [11].

Эффективность этого подхода почти сопоставима с традиционными доступами в хирургии АК. Ранняя мобилизация и реабилитация являются большим преимуществом данного доступа (Табл. 1). Из J-образного министернотомического разреза в четвертом межреберье возможно выполнение практически всех вмешательств на грудной части аорты и сердце [12].

По мнению некоторых авторов L-образная верхнесрединная мини-стернотомия является оптимальной для операций на дуге аорты. Первое вмешательство на дуге аорты из данного доступа выполнил Svensson и соавт. [13].

Свою эффективность и сравнительную безопасность показал S-образный (или Z-образный) доступ в исследовании Autschbach и соавт. [14]. Этот разрез представляет собой манубриально-сохраняющая стернотомия из второго межреберья слева в четвертое межреберье справа (Рис. 2) [15].

Также в исследованиях и клинической практике зарекомендовала себя V-образная мини-стернотомия (Рис. 3) [16].

При использовании верхней мини-стернотомии существует ряд ограничений (Табл. 1). Для успешного выполнения операции с использованием подобного доступа у оперирующего хирурга должен быть опыт работы с мини-доступами [17]. Одновременное выполнение протезирования разных клапанов и шунтирования коронарных

Рис. 3. V-образная мини-стернотомия.

Рис. 4. Нижняя мини-стернотомия.

артерий следует выполнять из большего доступа. Также не рекомендуется данный доступ при протезировании аорты или операциях по поводу абсцессов. Верхняя J-образная министернотомия является хорошей, выполнимой и безопасной альтернативой срединной стернотомии при замене АК и операции на аорте. Использование специально разработанных инструментов не требуется.

Нижняя мини-стернотомия

Нижняя мини-стернотомия используется для восстановления или замены митрального клапана (МК), операций на трикуспидальном клапане (ТКК), закрытия дефекта межпредсердной перегородки или удаления опухоли сердца c 1990-х гг. (Рис. 4) [11; 18; 19].

Использование этого доступа обеспечивает лучшую стабильность грудной стенки, улучшение функций дыхания и больший реабилитационный потенциал. Основным преимуществом этого доступа является возможность прямой канюляции и перекрестного зажима аорты (см. табл. 1). Оперативная техника аналогична полной стернотомии. При использовании данного доступа не требуется большого опыта проведения МИК. Используются традиционные инструменты. Также преимуществом данного разреза является сохранение верхней части грудины, угла Людовика и рукоятки у пожилых пациентов с остеопорозом.

Этот доступ является безопасным и подходит для операций на МК и ТКК, удаления опухоли сердца. С помощью этого разреза можно выполнить реваскуляризацию правой коронарной артерии и дистального отдела огибающей артерии. Операция на аорте и замена АК могут быть относительным противопоказанием из-за сложного и ограниченного хирургического доступа (Табл. 1). Пережатие и канюлирование восходящей аорты может быть затруднено, если восходящая аорта расположена

Рис. 5. Правая мини-торакотомия.

каудально под неповрежденной грудиной. Размещение кардиоплегической канюли или канюлирования верхней полой вены также может быть сложной задачей.

Нижняя частичная мини-стернотомия является выполнимой, но менее часто используемой техникой. Она предполагает сохранение стабильности грудины с хорошей послеоперационной реабилитацией и быстрой мобилизацией. Этот доступ легко выполнить при операциях на МК и ТКК или при удалении опухоли. Данный доступ менее травматичен у пожилых пациентов, особенно с обструктивными заболеваниями легких.

Правая передняя мини-торакотомия

За последние два десятилетия широкое применение получила правая мини-торакотомия [20]. Это относительно новый доступ с минимальным разрезом через второе или третье межреберье справа (Рис. 5) [12].

Впервые выполнение протезирования АК из правосторонней передней мини-торакотомии было проведено Kumar и соавт. в 1993 г. [20]. В 90-х гг. стали появляться публикации о выполнении замены АК из правостороннего парастернального доступа размером до 10 см.

В литературе сообщается о благоприятных исходах операций с использованием подобного доступа [21]. Эта техника может быть осуществима, если АК расположен кзади от грудины или ближе к правой части грудной клетки. В таких случаях данный доступ обеспечивает превосходную экспозицию.

Тем не менее, предоперационное планирование хирургической стратегии необходимо, чтобы избежать технических трудностей. Использование этого доступа может быть потенциально полезным для защиты стабильности грудины у молодых пациентов, пожилых пациентов и пациентов с множественными сопутствующими заболеваниями, такими как диабет, почечная недостаточность, обструктивная болезнь легких и повышенный индекс массы тела (Табл. 1). Этот разрез МИК позволяет обеспечить раннюю мобилизацию пожилых пациентов.

Имеют место некоторые ограничения данного метода (Табл. 1). Они в основном связаны с техническими аспектами и отбором пациентов. Предоперационная анатомическая оценка необходима для определения возможности такого доступа для замены АК. Следует оценить анатомию восходящей аорты или плоскость аортального кольца. Положение АК должно быть под грудиной или смещаться вправо к грудине. Если клапан отклонится влево, экспозиция будет крайне ограничена. Другие ограничения включают невозможность катетеризации пациента. Также следует исключить больных, которым необходимы клапан сохраняющие операции на корне аорты. Экспозиция кольца аорты, особенно правого и левого синуса Вальсальвы, может быть затруднена. В таких случаях наложение швов и завязывание узлов могут вызывать трудности при механической или биологической замене клапана. Хирургу может понадобиться использовать инструменты с длинным стержнем или аппарат для завязывания узлов. Хотя эти инструменты экономят время, они увеличивают стоимость процедуры.

Правая переднебоковая миниторакотомия

Правая переднебоковая мини-торакотомия широко используется для операций на МК (Рис. 6) [15]. Ее применение обеспечивают меньшую кровопотерю, меньший риск инфекции и лучший косметический эффект [22]. Протезирование МК может выполняться под визуальным контролем или эндоскопически.

При операциях прямого обзора миниинвазивные реберные ретракторы используются через торакотоми-ческие разрезы длиной 6–8 см, и операции можно проводить с использованием обычных инструментов. Однако в эндоскопической хирургии с истинным порт-доступом операции выполняются через рабочий порт с использова-

Рис. 6. Правая переднебоковая мини-торакотомия.

нием длинноствольных миниинвазивных инструментов без использования реберного ретрактора. Операция с доступом к порту — это процедура без расширения ребер, и все хирургические маневры выполняются через рабочий порт длиной от 4 до 6 см.

Данный доступ имеет ряд ограничений к своему применению (Табл. 1). Оперирующий хирург должен владеть методикой операции и иметь опыт работы в МИК, чтобы избежать ятрогенных осложнений. Пациенты с правосторонней торакотомией в анамнезе, лучевой терапией, перикардитом, деформацией грудной клетки, заболеваниями периферических артерий имеют относительные противопоказания к использованию данного доступа. Фактическими противопоказаниями являются выраженный атеросклероз аорты (так называемая «фарфоровая аорта») и тяжелое поражение периферических артерий.

Левая переднебоковая мини-торакотомия

Левая переднебоковая мини-торакотомия успешно используется для реваскуляризации коронарных артерий при МИК [23]. С 2000 г. данный доступ применяется при роботизированных операциях. Такие операции выполняются через миниторакотомные разрезы длиной от 6 до 8 см с использованием техники с применением ИК или без него. Эти процедуры можно выполнять с использованием традиционных инструментов.

Обсуждение

Большинство пациентов с аортальным стенозом являются кандидатами для МИК. Относительные противопоказания включают экстренные операции, повторные стернотомии и тяжелые деформации грудной клетки. Необходимость коронарной реваскуляризации не является как таковым противопоказанием, т.к. отдельные поражения можно лечить чрескожно до или после олперации на АК в зависимости от клинической картины [24].

Не было продемонстрировано терапевтического превосходства МИК доступа по сравнению со стандартным посредством полной стернотомии [25]. Тем не менее, результаты недавних исследований говорят об определенных преимуществах, таких как уменьшение продолжительности пребывания в стационаре, меньшая кровопотеря и потребность в переливании крови, более низкая частота почечной недостаточности, меньшее время ИВЛ и более низкие показатели раневых инфекций и расхождения швов.

Недостатками МИК при протезировании АК являются более длительное время пережатия аорты, ИК и общее более продолжительное время операции [26].

Данные долгосрочного наблюдения, опубликованные Merk и соавт. продемонстрировали абсолютное преимущество в выживаемости на 7,5 и 4,9% через 5 и 8 лет наблюдения при сравнении МИК со стандартным методом протезирования АК [27]. Эти результаты были подтверждены в других исследованиях: 5-, 10- и 15-летняя выживаемость 83,8±1,1%, 69,4±1,7% и 47,8±4,7%, соответственно [28]. Основным преимуществом является возможность развертывания протезов клапанов сердца без необходимости использования фиксирующих швов, что частично сокращает время вмешательства [29].

В настоящее время данные об изучении сравнения методов протезирования МК, их безопасности и эффективности, ограничены. Опубликованные результаты исследований показывают безопасность, осуществимость и эффективность в отношении послеоперационной выживаемости, риска развития инсульта и почечной недостаточности, продолжительности пребывания в больнице, потребности в переливании крови и послеоперационных аритмий по сравнению со стандартной полной стернотомией [30].

Глаубер и соавт. опубликовали результаты наблюдения 1604 пациентов, перенесших протезирование МК посредством правой мини-торакотомии, которые свидетельствуют о низкой смертности, высокой скорость восстановления работы МК и отличные долгосрочные результаты. Большинству пациентов была выполнена аннулопластика (95%), в сочетаннии резекцией створок в 63%, имплантацией неохорд 16% и скользящей пластикой 11%. Перевод доступа в стернотомию составила 2,1%. Частота развития послеоперационного инсульта составила 2%. Послеоперационная летальность составила 1,1% при общей выживаемости через 10 лет 88±2%. Без повторных операций через 10 лет обошлись 94±2% при восстановлении и 80±6% при замещении МК. Отсутствие рецидивов митральной недостаточности >3+ по данным эхокардиографии через 10 лет составило 90±3% [31].

Систематический обзор и мета-анализ, проведенный Moscarelli и соавт., показали, что МИК при операции на МК способствует уменьшению послеоперационных осложнений, но может быть связан с более длительным периодом ИК [32].

Отечественные исследователи также в своих работах подтверждают безопасность и эффективность МИК, а также его универсальность, в т.ч. у пациентов с сочетанной патологией [33].

Заключение

Кардиохирургические вмешательства с применением мини-доступов являются перспективным направлением для дальнейшего изучения в рамках клинических и экспериментальных исследований, а также более широкого внедрения в повседневную практику в связи со все большим количеством информации, подтверждающей их безопасность, применимость, эффективность.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).