Minimally invasive methods of treatment of benign breast dysplasia in a multidisciplinary hospital

На современном этапе развития медицины проблема, связанная с увеличением роста заболеваемости патологией органов женской репродуктивной системы, а именно молочных желез (МЖ), остается актуальной. Она диагностируется у каждой четвертой женщины в возрасте до 30 лет и у 60% женщин старшего возраста [1; 2]. Фиброзно-кистозная болезнь (ФКБ) — наиболее распространенная патология МЖ, является важной составляющей здоровья и психоэмоционального состояния женщин [3; 4]. По результатам исследований и наблюдений, проведенных отдельными авторами, данная патология встречается у большинства женщин [3; 5; 6]. Отмечается ежегодный прирост доброкачественных заболеваний МЖ, где основной процент занимает ФКБ [3]. Ранее ФКБ считалась патологией пожилого возраста, но в настоящее она зачастую диагностируется у молодых женщин [7].

Доказано, что риск развития рака молочной железы (РМЖ) на фоне ФКБ с крупными кистами повышается у женщин до 45 лет в 5,9 раза, старше 55 лет — в 1,7 раза [8]. При наличии у пациентки фиброаденомы или фиброаденомы на фоне пролиферативной ФКБ риск развития РМЖ повышается в 2,17 и 3,88 раза, соответственно [9;

• 10] . Исходя из этого, доброкачественные заболевания МЖ требуют особого внимания врачей различных специальностей как патологические состояния, увеличивающие риск развития РМЖ [6]. Соответственно, комплексный подход к лечению данной патологии способствует улучшению показателей качества жизни пациенток [11].

Хирургическое лечение ФКБ — наиболее распространенный и радикальный метод лечения. Анализ литературных данных свидетельствует о том, что в настоящее время не выработана единая точка зрения профильных специалистов в отношении показаний к хирургическому лечению пациенток с кистами МЖ различной локализации и этиологии. Необходимо отметить, что возрастает роль миниинвазивных методов лечения, к которым также относятся чрескожные вмешательства под УЗ-контролем [3; 12]. Внедрение и использование миниинвазивных методов лечения является актуальным для целого ряда патологических состояний. Однако, для лечения патологии МЖ, в виду особенности их анатомического строения, они практически не использовались. Это было связано с техническими трудностями точной визуализации оперативного миниинвазивного лечения. С совершенствованием современных технологий применение миниинвазивных оперативных вмешательств при хирургическом лечении кист МЖ находит все более широкое применение. Миниинвазивные способы лечения включают в себя применение современных лазеров для коагуляции кисты МЖ или использование современных склерозантов [13]. Внедрение данных миниинвазивных методик с навигационным ультразвуковым контролем позволяет точечно воздействовать на кистозную полость, сохранять протоковую систему МЖ, а также предотвращает появление грубой послеоперационной деформации МЖ и эстетических дефектов. Немаловажным результатом использования данных методик лечения ФКБ, является отсутствие рецидивов заболевания МЖ в ближайшие годы и высокое качество жизни больных после проведенной операции. Показатели качества жизни пациенток после хирургического лечения ФКБ являются достаточно объективным индикатором эффективности выбранного того или иного метода лечения [14–16].

Целью нашего исследования явилась оценка эффективности миниинвазивных методов лечения ФКБ при доброкачественной дисплазии.

Материалы и методы исследования

В ретроспективное исследование были включены 334 пациентки, находившиеся на лечении с 2010 по 2022 гг. по поводу доброкачественной дисплазии МЖ с кистообразованием. Все пациентки, в зависимости от вариантов лечения кист МЖ, были разделены на 3 группы: I группа пациенток (n = 158), которым лечение проведено с использованием миниинвазивных способов, из них 82 — выполнена впервые склеротерапия кист МЖ 1% раствором натрия тетрадецилсульфата под УЗ-навига-цией, 76 — проведена впервые лазерная коагуляция кист

МЖ под УЗ-навигацией; II группа пациенток (n = 145), которым проведена секторальная резекция МЖ; III группа пациенток (n = 31), контрольная, без патологических изменений в МЖ. Все пациентки были трудоспособного возраста, с сохраненной менструальной функцией. Группы больных были репрезентативны по полу, возрасту, исследуемой патологии и сопутствующим заболеваниям. Средний возраст составил 40,8±2,3 года. Обследование в многопрофильном стационаре включало осмотр, пальпацию, изучение анамнеза, клинических проявлений данной патологии. Из инструментальных исследований проводилась рентгеновская цифровая маммография и ультразвуковое исследование МЖ. При несоответствии их результатов выполнялась МРТ МЖ с внутривенным контрастированием. Среди лабораторных показателей оценивался уровень онкомаркеров РЭА, СА 125, СА 15-3, гормональный статус (ТТГ, Т4св, АТ ТПО, пролактин, прогестерон, эстрадиол, ФСГ, ЛГ). В обязательном порядке проводилась пункционно-аспирационная биопсия (ПАБ) кист МЖ под УЗ-навигацией с цитологическим исследованием полученного материала (содержимого кист МЖ). У всех обследуемых был установлен окончательный клинический диагноз: ФКБ с преобладанием кистозного компонента (доброкачественная дисплазия МЖ). После оперативного лечения 1 раз в квартал проводились контрольные осмотры с УЗИ МЖ, клиническим анализом крови. Все контрольные обследования выполнялись с 6 по 9 день менструального цикла.

Показаниями к хирургическому лечению доброкачественной дисплазии МЖ явились кисты с пролиферацией эпителия, размер кисты диаметром свыше 2 см, рециди-вирование кист после их опорожнения, а также наличие пристеночного компонента в кисте.

Секторальная резекция МЖ, подразумевающая удаление единым блоком фрагмента железистой ткани с кистами, в настоящее время является основным методом хирургического лечения доброкачественной дисплазии МЖ с кистообразованием. Недостатками этих оперативных вмешательств являются травматизация МЖ, необходимость общей анестезии для их выполнения, более длительные сроки пребывания пациентки в стационаре, возможный риск возникновения послеоперационных осложнений в виде кровотечения, формирования серомы, требующих медикаментозной коррекции. Эстетические дефекты в виде деформации МЖ и послеоперационные рубцы разной степени зрелости также негативно влияют на психоэмоциональное состояние пациенток (Рис. 1, 2).

Критерии отбора для проведения миниинвазивного лечения: длительность течения данной патологии, составлявшая свыше 1 года; рецидив заболевания после проведенного опорожнения кист МЖ; неэффективность медикаментозного лечения; множественные кисты МЖ с тенденцией к увеличению количества и размеров в течение 6 месяцев; кисты МЖ более 2 см в максимальном измерении; желание пациенток не иметь кожный дефект

Рис. 1. Деформация МЖ, образование гипертрофического рубца.

Рис. 2. Образование келлоидного рубца и эстетического дефекта после секторальной резекции МЖ.

Рис. 3. Гольмиевый лазер «Versa Puls Рower Suite» (справа) установлен в операционной перед проведением лазерной коагуляции кист МЖ.

в виде рубца на МЖ после оперативного лечения; боязнь анестезиологического пособия.

Кисты МЖ у 76 пациенток обрабатывались с использованием гольмиевого лазера. Данная методика «Способ малоинвазивного хирургического лечения кисты молочной железы» применена нами с 2021 г. впервые, оформлена как Заявка № 2020143413/14(081019) от 25.12.2022 г. на изобретение в ФИПС. Методика осуществлялась следующим образом: в условиях операционной устанавливали гольмиевый лазер Versa Pulse Power Suite (Рис. 3).

После определения расположения кисты в МЖ под УЗ-контролем проводилась местная инфильтрационная анестезия 0,5% раствором новокаина в объёме 10–20 мл в зависимости от объёма кисты (Рис. 4).

Аспирацию содержимого полости кисты МЖ при помощи пункционной иглы 23G перед введением световода лазера осуществляли до неполного опорожнения кисты и спадания ее стенок. Затем в просвет пункционной иглы устанавливался световод гольмиевого лазера, игла вводилась в просвет кисты МЖ под УЗ-навигацией. Через просвет пункционной иглы в полость кисты световод проводили на расстояние до 1 см от края иглы и осуществлялась лазерная абляция всех стенок кисты при мощности излучения 5 Вт энергией импульса 0,5 Дж, частотой 10 Гц под УЗ-навигацией с экспозицией от 3 до 10 минут в зависимости от объёма кисты со сменой положения иглы со световодом в пространстве. Критерием эффективной обработки является появление линейного рубца в зоне расположения кисты МЖ (Рис. 5). После удаления иглы со световодом производится контрольное УЗ-исследо-вание МЖ. После завершения лазерной абляции кисты

Рис. 4. Киста МЖ перед проведением лазерной коагуляции. Определение расположения кисты в МЖ под УЗ-навигацией.

Рис. 5. Киста МЖ после проведённой лазерной коагуляции под УЗ-навигацией, появление линейного рубца.

МЖ и удаления иглы со световодом, на место пункции накладывали асептическую давящую повязку. За 1 сеанс у 15 пациенток выполняли до 10 лазерных абляций кист на одной МЖ.

Предлагаемый нами способ позволил снизить инвазивность хирургических вмешательств на МЖ, минимизировать риск послеоперационных осложнений, избавиться от риска озлокачествления, уменьшить восстановительный период, предупредить рецидив повторного скопления кистозного содержимого, уменьшить болевой синдром, улучшил показатели качества жизни пациенток.

Данный способ лечения у 9 пациенток использовался в условиях стационара, у 67 — поликлинических отделений в амбулаторном режиме. Достигнут значительный экономический эффект в виде снижения себестоимости операции по расходному материалу, энергозатратам, койко-дню, времени операции и затратам человеческого ресурса.

Вторым миниинвазивным способом лечения кист МЖ в нашем исследовании у 82 пациенток явилась склеротерапия кист 1% раствором натрия тетрадецилсульфата под УЗ-навигацией. 28 пациенткам лечение проведено в стационаре, 54 — в амбулаторных условиях. Данный способ мы используем с 2018 г. Целью чрескожного пункционного склерозирующего лечения кист МЖ является превращение истинной кисты в ложную, лишенную эпителиальной выстилки, что ведёт к облитерации её просвета и исключению накопления жидкости. При этом возможно одновременное лечение многокамерных и рецидивирующих кист МЖ.

Способ осуществлялся следующим образом: в условиях операционной или процедурного кабинета устанавливался УЗ-аппарат, после разметки, т.е. определения расположения кисты МЖ под УЗ-контролем, производилось чрескожное введение пункционной иглы 23G в просвет кисты МЖ и аспирация её содержимого (Рис. 6).

Не извлекая иглы из полости кисты МЖ, осуществлялось введение через шприц склерозирующего вещества 1% раствора натрия тетрадецилсульфата в объеме 0,25 — 1,0 мл в зависимости от размера кисты. В кисту МЖ размером до 20 мм вводили 0,25 мл указанного препарата, в кисту размером от 21 до 30 мм — 0,5 мл, от 31 мм и выше — 1,0 мл. Во избежание передозировки, за один сеанс склеротерапии одновременно обрабатывали не более 6 кист МЖ. Критерием эффективности склеротерапии являлось появление на ЖК-мониторе УЗ-аппарата белой изогнутой линии, свидетельствующей о спадении стенок кисты и её облитерации (Рис. 7).

В рамках данного исследования оценены показатели КЖ пациенток, перенёсших лечение кист МЖ с применением различных миниинвазивных способов. Были определены три группы: I группа пациенток (n = 158), в лечении которых использованы миниинвазивные способы; II группа пациенток (n = 145), которым выполнена секторальная резекция МЖ; III группа па-

1 – Шприц с 1% раствором натрия тетрадецилсульфата 2 – Киста молочной железы

3 – Уз-аппарата

Появление линейного рубца в зоне расположения кисты после введения через шприц 1% раствора натрия тетрадецилсульфата

Рис. 6. Схематическое изображение склеротерапии 1% раствором натрия тетрадецилсульфата кисты МЖ под УЗ-навигацией.

Рис. 7. Появление на ЖК-мониторе УЗ-аппарата белой линии на месте спавшейся облитерированной кисты МЖ после склеротерапии.

циенток (n = 31), без патологических изменений со стороны МЖ. Через 1 год после проведения различных вариантов лечения ФКБ были проанализированы показатели КЖ с применением опросника MOS SF-36 (русскоязычная версия). Опросник MOS SF-36 содержит 36 вопросов, которые охватывают 8 категорий КЖ [17]. Все шкалы опросника объединены в 2 суммарных измерения — физичеcкий (с первой по четвертой шкалы) и психический (с пятой по восьмой шкалы) компоненты здоровья. Все опросники MOS SF-36 пациентки заполняли самостоятельно. Заполнение анкет выполняли перед проведением хирургического лечения ФКБ и через один год после.

Результаты исследования и их обсуждение

Более 78% пациенток, вошедших в исследование, были трудоспособного возраста, средний возраст составил 40,8±2,3 года. Исключительно все женщины жаловались на наличие кист в МЖ. Свыше 35% женщин предъявляли жалобы на зеленоватые выделения из сосков МЖ, 20% женщин отмечали масталгию в правой МЖ, 34% — в левой МЖ, 30% — в обеих МЖ. Около 12% женщин жалоб не предъявляли. Более 85% женщин заявляли о

наличии психоэмоциональных расстройств, связанных с состоянием своего здоровья из-за выявленной патологии со стороны МЖ. 68% пациенток ранее проводили медикаментозное лечение. Длительность ФКБ в среднем составляла 3,5 года. Из всего арсенала диагностических методов визуализации патологии МЖ наиболее информативными явились рентгеновская цифровая маммография и ультразвуковое исследование. При анализе локализации кист МЖ выявили, что из 82 пациенток локализация кист в правой МЖ составила 12%, в левой — 14%, с двух сторон — 74%.

Всего пролечено миниинвазивным способом 158 пациенток с ФКБ, из них 76 — выполнена лазерная коагуляция, 82 женщинам — склеротерапия кист МЖ. Длительность лазерной коагуляции — 10,6±5,8 мин. Пребывание в стационаре женщин в этой группе — 3,4±0,4 койко–день. Через 12 мес. после проведенной лазерной коагуляции у всех пациенток не отмечено эстетических дефектов МЖ, что безусловно отражалось на показателях КЖ. При выполнении склеротерапии кист МЖ среднее пребывание в стационаре составило 3,1±0,8 койко–дней. Длительность выполнения склеротерапии 6,4±1,8 мин. У 38 пациенток (26,2%) I группы болевой синдром присутствовал непосредственно после проведения манипуляции, в последующем быстро уменьшался, что не требовало дополнительного обезболивания. В связи с отсутствием травматизации тканей МЖ после проведения миниинва-зивных методик назначение антибактериальной терапии и нестероидных противовоспалительных средств также не требовалось. Получен значительный экономический эффект в виде снижения себестоимости лечения доброкачественной дисплазии МЖ. Через 12 мес. после склерозирования также не выявлено эстетических дефектов, что положительно отразилось на показателях КЖ. В последующем для оценки эффективности миниинвазив-ных методик через 1–2 года проводились рентгеновская цифровая маммография и ультразвуковое исследование МЖ. Рецидива кистообразования у пациенток в течение 3 лет после лечения не выявлено.

При хирургическом лечении доброкачественной дисплазии с кистообразованием традиционным способом (секторальная резекция МЖ) у 145 пациенток II группы длительность пребывания в стационаре составила 8,2±1,4 койко-день, продолжительность вмешательства 30,3±5,7 минут. Из развившихся осложнений в раннем послеоперационном периоде болевой синдром разной степени выраженности, сохранявшийся в среднем до 48 часов, отмечался у всех пациенток, у 47 пациенток (32,4%) отмечены субфебрильная гипертермия, ограниченное скопление раневого отделяемого у 35 пациенток (24%), что потребовало проведения пункций зоны операции с аспирацией содержимого серомы. Развившиеся осложнения раннего послеоперационного периода потребовали назначения лекарственной терапии сопровождения (антибиотики, нестероидные противовоспалительные средства), активного ведения послеоперационных ран. Из эстети-

Табл. 1. Результаты лечения доброкачественной дисплазии с кистообразо-ванием МЖ с применением различных методик

Показатель I группа (n-158) II группа (n-145) Длительность операции, мин. 8,5±3,8 30,3±5,7 Средний койко-день 3,3±0,6 8,2±1,4 Болевой синдром 38 (26,2%) 145 (100%) Длительность болевого синдрома до 30 мин. 48 часов Субфебрильная гипертермия – 47 (32,4%) Инфильтрат в зоне операции – 145 (100%) Пункция ограниченного скопления раневого отделяемого – 35 (24%) Рецидив кистообразования – 78 (45%) ческих дефектов у 99 пациенток (68,5%) развился грубый периареолярный рубец, у 4 пациенток (3%) келлоидный рубец, у 26 пациенток (18%) визуально определялась деформация формы МЖ в зоне выполненной операции в виде западения тканей. Рецидив кистообразования, обусловленный нарушением целостности протоковой системы МЖ, отмечен у 78 пациенток (54%).

При сравнительном анализе результатов лечения доброкачественной дисплазии МЖ с кистообразова-нием с применением различных методик становится очевидным предпочтительное использование миниин-вазивных способов, обусловленное минимальным койко-днем, продолжительностью операции, отсутствием послеоперационных осложнений, требующих назначения лекарственной терапии и динамического наблюдения в условиях стационара (Табл. 1).

Проведен анализ показателей КЖ пациенток, перенёсших лечение с применением вышеперечисленных хирургических пособий по поводу ФКБ. Необходимо отметить, что перед проведением лечения различные психоэмоциональные расстройства и невысокие показатели качества жизни наблюдались у 100% пациенток (Рис. 8).

Отмечено положительное влияние результатов хирургического лечения ФКБ, как миниинвазивного, так

Рис. 8. Показатели качества жизни пациенток до лечения доброкачественной дисплазии МЖ с кистообразованием и при отсутствии патологии.

Табл. 2. Показатели КЖ пациенток с доброкачественной дисплазии МЖ с кистообразованием до и после проведения различных методик хирургического лечения (M±m)

Показатели	До начала лечения (n-303)	Через 1 год после лечения		Группа сравнения (n-31)
		Группа №1 (n-158)	Группа №2 (n-145)
Физическое функционирование (PF)	61,7±3,5*	79,1±3,9*	60,3±3,6	89,2±2,8
Ролевое физическое функционирование (RP)	44,3±4,4*	71,3±3,5*	57,5±3,1	88,6±4,7
Жизнеспособность (VT)	51,5±3,7*	67,4±4,2*	48,1±3,8	77,5±2,9
Социальное функционирование (SF)	47,3±2,6*	67,8±3,9*	52,1±4,1	86,4±4,8
Эмоциональное функционирование (RE)	46,7±4,8*	75,5±2,3*	66,4±1,6	90,5±3,9
Психологическое здоровье (MH)	53,1±1,8*	70,1±2,8*	50,2±3,1	76,8±1,8
Болевой синдром (P)	41,7±4,2*	70,5±4,1*	50,5±4,9	88,5±3,4
Общее здоровье (GH)	45,6±5,5*	72,4±0,8*	56,3±4,5	74,3±0,5

Примечание : * — различия показателей между группами имеют статистическую значимость (p<0,05).

Рис. 9. Показатели качества жизни пациенток в зависимости от способа лечения доброкачественной дисплазии МЖ с кистообразованием.

и традиционного, на показатели КЖ в отдаленном послеоперационном периоде (Табл. 2).

При анализе показателей качества жизни пациенток до и через 1 год после лечения отмечено их увеличение, причем в группе пациенток с миниинвазивными методами лечения выявлена более значимая положительная динамика (Рис. 9).

Анализ показателей КЖ подтвердил значимо высокие данные показателей психического здоровья у пациенток, которым оперативное лечение проводилось с помощью лазерной коагуляции и склерозирования, что выражалось в улучшении настроения пациенток, отсутствии чувства постоянной тревоги, восстановлении сна.

Выводы

Предлагаемые миниинвазивные способы лечения доброкачественной дисплазии МЖ с кистообразо-ванием позволили уменьшить инвазивность хирургического вмешательства, исключить риск тяжелых послеоперационных осложнений на МЖ, избавили от риска озлокачествления и привели к облитерации полости кисты с отсутствием накопления содержимого кисты МЖ и рецидива данной патологии, болевых ощущений во время и после пособия. Данные способы лечения можно использовать в условиях стационара и поликлиник. Достигнут значительный экономический эффект в виде снижения себестоимости операции по расходному материалу, времени операции, энергозатратам, койко-дню. Миниинвазивные способы лечения ФКБ (доброкачественной дисплазии МЖ), а именно: лазерная коагуляция и склеротерапия 1% раствором натрия тетрадецилсульфата, являются довольно эффективными способами лечения кист МЖ и дают возможность получить хорошие результаты как в раннем, так и в отделенном послеоперационном периоде. При использовании миниинвазивных методов лечения ФКБ не требовались: общая анестезии, назначение нестероидных противовоспалительных и антибактериальных средств.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).

(In Russ).]

(In Russ).]