Минилапаротомия в лечении холелитиаза

Холелитиаз входит в число наиболее распространенных заболеваний цивилизованного общества и является одной из важных проблем в абдоминальной хирургии. Среди больных отмечается большое число пациентов пожилого и старческого возраста. Они составляют от 49 до 65% (В.А. Бородач, 2002; А.А. Гуляев, 2006), имеют тяжелые сопутствующие заболевания с 4–5 степенью анестезиологического риска. Традиционные операции сопровождаются большой частотой послеоперационных осложнений и высокой летальностью (П.С. Ветшев, 2005; P.M. Fisichella, 2002; G. Gurleyik, 2002; D.S. Kauvar, 2005; W. Kirchmayr, 2005; A. Macri, 2006).

Выбор способа оперативного лечения калькулез-ного холецистита в данной группе больных обязательно предусматривает оценку степени риска операции (Ветшев П.С., Шулутко А.М., Прудков М.И., 2005).

Современный подход к лечению желчнокаменной болезни (ЖКБ) основан на приоритетном использовании малоинвазивных вмешательств, которые включают в себя лапароскопическую холецистэктомию (ЛХЭ), холецистэктомию из минидоступа и другие виды оперативного вмешательства. В вопросе выбора методики оперативного лечения для каждого конкретного больного, в зависимости от его состояния, тяжести сопутствующих заболеваний, до настоящего времени нет однозначных рекомендаций. Хирургу приходится выбирать между различными методами лечения, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки. Наиболее привлекательной является возможность выполнения операций с минимальной травмой для пациентов, что является важным для благоприятного течения послеоперационного периода.

ЛХЭ в настоящее время является золотым стандартом в лечении ЖКБ, однако, несмотря на малую травматичность, пневмоперитонеум лимитирует возможности применения лапароскопической холецистэктомии у пациентов с за- болеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Это несет в себе определенный риск развития интра – и послеоперационных осложнений, связанных с агрессивным воздействием пневмоперитонеума на кардиальную и легочную системы. Чаще всего это нарушение ритма с асистолией, острая сердечная недостаточность, отек легких, пневмоторакс, подкожная эмфизема, пневмомедиастинум, газовая эмболия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, ТЭЛА, ОНМК. Частота этих осложнений составляет 3,5–12,4% (И.И. Затевахин, 1988; В.А. Привалов, 1998; М.А. Алиев, 1999; Д.В. Баранов, 1999; С.А. Дадвани, 2000; В.В. Леонченко, 1999; А.Н. Лызиков, 1999; А.И. Шугаев, 2000; И.М. Сафин, 2008; J.S. Wolf, M.L. Stoller, 1994; E. Berber, 2000). В эксперименте было показано, что карбоксиперитонеум вызывает угнетение перфузии и энергетического метаболизма кишечника, уменьшение сердечного выброса, сердечного индекса, pH артериальной крови, рН слизистой оболочки кишечника (U.H. Holthausen, M. Nagelschmidt, H. Troidl, 1999).

Имеются сведения о сопоставимости холецистэктомии из минидоступа и лапароскопической холецистэктомии по степени операционной травмы (А.С. Ермолов, 2005; М.Э. Мамсуров, 2009; А.В. Гурина, 2010). Однако, конкретных показаний, противопоказаний для выполнения холецистэктомии из минидоступа в доступной литературе практически нет.

Цель исследования

Разработать показания к оперативному лечению больных с холелитиазом путем внедрения малотравматичных доступов. Определить критерии отбора пациентов для выполнения холецистэктомии из минидоступа.

Материалы и методы исследования

В данное исследование включены 315 пациента с ЖКБ, перенесших холецистэктомию из минидоступа в хирургических отделениях СЗГМУ им И.И. Мечникова. Сре-

Табл. 1. Структура сопутствующих заболеваний

Характер сопутствующих заболеваний	Б-х
Сердечно-сосудистые заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз	279
Стенокардия напряжения 2 ф.к.	131
Гипертоническая болезнь 3 ст ., риск 4 ст.	193
Атеросклероз аорты сосудов головного мозга, коронарных артерий	79
Миксоматозная дегенерацией створок МК, вторичный инфекционный эндокардит с поражением МК, МН 3-4 ст., АН 2 ст. Протезированием МК (Карбоникс 30), протезированием АК (Мединж 21), параанукулярной пластикой ЛП Тяжелый аортальный стеноз склеродегенеративного генеза,	1
склеродегенеративным поражением аортального клапана (кальциноз)	2
Варикозное расширение вен нижних конечностей	59
Заболевания центральной нервной системы: Последствия ОНМК	9
Дисциркуляторная энцефалопатия	178
Заболевания дыхательной системы: Бронхиальная астма.	31
ХОБЛ	31
Дыхательная недостаточность 2-3 степени.	28
Заболевания желудочно-кишечного тракта: Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки	15
Заболевания эндокринной системы: Сахарный диабет 2 типа	9
Другие заболевания: Рак желудка	4
Ожирение 3 степени	101
Рак толстой кишки	3
Спаечная болезнь брюшной полости	133

Рис. 1. Распределение больных по полу

женщин

16%

мужчин

Рис. 2. Распределение больных по возрасту

ди них были 253 женщины (средний возраст 61,8 ± 0,5 лет) и 62 мужчин (средний возраст 63,9 ± 1,3 года).

Острый калькулезный холецистит был у 107 человек, хронический калькулезный холецистит у 195. Среди этих больных холедохолитиаз с гнойным холангитом, осложненный желтухой был у 44. Стриктура терминального отдела холедоха без холедохолитиаза, осложненная желтухой, гнойным холангитом была у 1 человека, синдром Миризи 17 больных. Резидуальный холедохолитиаз, гнойный холангит, механическая желтуха у 3 больных.

У всех больных имелись декомпенсированные сопутствующие заболевания с поражением двух и более систем органов.

Среди сопутствующих заболеваний наиболее частыми были: поражение сердечно-сосудистой системы, дыхательной, центральной нервной систем.

Особую группу составляют больные с выраженным спаечным процессом в брюшной полости. В связи с риском повреждения органов брюшной полости при обширном спаечном процессе, этим больным операция производилась из мини-доступа.

Пациенты с выраженным спаечным процессом после перенесенных хирургических вмешательств на органах брюшной полости даны в таблице.

Всем пациентам проводилась консультация терапевта и анестезиолога, а также, в отдельных случаях, консультации кардиолога, ввиду тяжелых сердечно-

4% 0%

■ О.К.Х., холедохолитиаз, гнойный холангит, механическая желтуха

■ Острый калькулезный холецистит (О.К.Х.)

• ■    Хронический калькулезный холецистит (Х.К.Х.)

• ■    Резидуальный холедохолитиаз, гнойный холангит, желтуха

• ■    Стриктура холедоха, желтуха, гнойный холангит

• ■    ЖКБ.Х.К.Х. С-м. Миризи

Рис. 3. Распределение больных по диагнозам

сосудистых заболеваний и высокого операционноанестезиологического риска. Проводилась коррекция общесоматического статуса.

Спаечная болезнь органов брюшной полости, anus praeternaturalis на передней стенке брюшной стенке являются противопоказанием для выполнения лапароскопической холецистэктомии, в то время как из минидоступа операции выполняются без особенностей.

Всем пациентам производилась холецистэктомия из минилапаротомного доступа. При механической желтухе успешно удавалось выполнять интраоперационную холангиографию с последующим дренированием желчных протоков. При синдроме Миризи формировали били-одигестивный анастамоз с межкишечным соустьем по Брауну. Трем пациентам с anus praeternaturalis на передней брюшной стенке выполнялась холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа не вызывая никаких затруднений, в то время как для выполнения ЛХЭ колостома является абсолютным противопоказанием.

Осложнение после операции было у одной пациентки. Производилась релапаротомия в связи с подтеканием желчи по дренажу. При релапаротомии было произведено ушивание абберантного протока. Пациентка выписана на 12 сутки. При ЛХЭ процент осложнений составляет 3,8%. Среди них нарушения ритма сердца и сердечная недостаточность, отек легких, пневмоторакс, пневмомедиастинум, подкожная эмфизема, газовая эмболия, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии и др. (Панфилов Б.К. 2002; С.Г. Чуйко, 2009; W.D. Rappaport ,1994; F. Linderberg, 1997; F. Popken, 1997).

Результаты. Длительность холецистэктомии из минидоступа у больных с хроническим холециститом составила 42,3 ± 5 минуты, у больных с острым холециститом с интраоперационной ревизией желчных протоков и литоэкстракцией в среднем 87,6 ± 1,3 минут. При синдроме Мириззи переход к традиционной холецистэктомии не потребовался ни одному пациенту, в отличие от лапароскопической холецистэктомиии которая является относительным, а так же по данным ряда авторов абсолютным противопоказанием (Э.И. Гальперина, 1984; Н.А. Майстренко и В.В. Стукалова, 2007; S.Contini, 2000; H. Dorrance, 2000; E. Tarcoveanu, 2005; I. Semir, M. Husnija, 2012). Активизация больных после выполнения холецистэктомии из минидоступа происходила на вторые сутки. Средняя продолжительность пребывания в больнице в послеоперационном периоде составила 6, дней в целом. Результаты холецистэктомии из минидоступа выгодно отличаются тем, что затраты ниже за счет сокращения сроков лечения больных. Более низкая травматичность операции приводит к уменьшению потребности в обезболивающих препаратах, снижении количества больных, нуждающихся в пребывании на реанимационной койке, а также за счет снижения расходов перевязочного материала.

Выводы :

• 1.    Холецистэктомия из минидоступа сопровождается уменьшением объёмов вводимых послеоперационных анальгетиков и укороченным временем послеоперационного пребывания в стационаре

• 2.    Небольшой разрез в правом подреберье значительно снижает количество послеоперационных осложнений.

• 3.    Оперативные вмешательства из минидоступа показаны при опе-рационно-анестезиологическом риске класса РЗ и Р4, а также при наличии противопоказаний к эндовидеохирургическим операциям.

• 4.    Холецистэктомии из минидоступа не требует дорогостоящей аппаратуры с большим количеством расходного материала.

Табл. 2. Ранее перенесенные операции на органах брюшной полости у пациентов

Перенесенные операции	Б-х
Операции на поджелудочной железе (по поводу панкреонекроза, кист)	4
Экстирпация прямой кишки с выведением anus praeternaturalis	3
Тотальная гастрэктомия	1
Субтотальная резекция желудка	3
Устранение спаечной кишечной непроходимости	6
Устранение пупочной грыжи	14
Устранение грыжи белой линии живота	8
Аппендэктомия	47
Операции на органах малого таза (н\срединный доступ)	69
Пациенты, перенесшие 2 и более операции	19