Миографический анализ реакции мышц верхних конечностей на физические упражнения пациентов с ОНМК

Несмотря на активные усилия мировой медицинской общественности, цереброваскулярные заболевания остаются на третьем месте в структуре смертности, являясь при этом ведущей причиной инвалидности среди взрослых [3, 6, 8]. В целом по России смертность среди больных, перенесших инсульт, намного выше, чем в других развитых странах, особенно в острейшем периоде ишемического инсульта (ИИ). Лишь у 14 % пациентов, выживших после инсульта, отмечается восстановление нарушенных двигательных функций. У остальной, большей части больных, остаются двигательные нарушения различной степени выраженности [10, 12, 14]. Несмотря на значительные достижения в раскрытии этиологии и патогенеза острых нарушений мозгового кровообращения (ОНМК), до настоящего времени исход этого заболевания остается неблагоприятным, что указывает на необходимость дальнейшего совершенствования медицинской помощи больным, перенесшим инсульт, особенно на ранней стадии заболевания [1, 3, 12]. Наиболее частым симптомом ишемического инсульта является гемипарез, однако у данной группы пациентов имеется сложный двигательный дефект, различный по характеру и степени выра- женности. Данные о влиянии стороны поражения противоречивы. Так, одни авторы отмечают, что больные с правосторонним поражением имеют худший прогноз в плане восстановления [8, 10, 17, 19]. Другие исследователи предполагают, что худшее восстановление наблюдается при поражении левой гемисферы [3, 17]. Одним из методов объективизации постинсультных двигательных нарушений является поверхностная электромиография с изменением амплитуд максимальной произвольной активации мышц предплечья, кисти и плеча с двух сторон и подсчетом коэффициентов адекватности (КА) и реципрокности (КР) [4, 6, 7, 9, 11, 13, 18].

Отношение амплитуды мышцы в период ее непроизвольной активации (при активном максимальном напряжении антагониста) к амплитуде этой же мышцы в режиме максимального произвольного напряжения называют КА. КР характеризует взаимодействие мышцы антагонистов и рассчитывается для мышцы, находящейся в режиме антагонистического напряжения. Он показывает степень ее активации в процентах по отношению к величине активности мышцы-агониста. В нормальных условиях у мышц-разгибателей коэффициент адекватности и реципрокности выше, чем в сгибателях и составляет до 20 %.

Цель работы

Изучение особенностей адекватности активации и координационных движений мышц у больных в раннем восстановительном периоде ишемического инсульта в каротидном бассейне в зависимости от степени тяжести. Определение амплитуды максимальной произвольной активности мышц антагонистов плеча, предплечья и кисти с подсчетом КА и КР с двух сторон.

Материал и методы

Исследования проводились в отделении неврологии ГКБ № 7 г. Казани. Нами были обследованы 85 больных с ишемическим инсультом в раннем восстановительном периоде с ведущими неврологическим синдромом в виде спастического гемипареза. Из них 51 мужчина и 34 женщины в возрасте от 42 до 65 лет, средний возраст составил 57 лет. Выраженность гемипареза у всех больных оценивали от легкой до умеренной (с мышечной силой 3–4,5 балла). Контрольную группу составили 20 условно здоровых человек сопоставимых по возрасту и полу.

Для проведения поверхностной ЭМГ использовался электромиограф, разработанный на основе датчика Myoware Muscle Sensor (AT-04-001). Регистрацию активности максимального произвольного сокращения проводили с помощью двухканального способа отведения от мышц агонистов и антагонистов предплечья, плеча и голени поочередно с двух сторон. Длительность регистрации кривых составляла 5 секунд, в течение которых обследуемые развивали максимальную произвольную активацию сгибателей и разгибателей поочередно для каждой исследуемой зоны.

Среднее значение амплитуд максимальной произвольной активации агонистов и антагонистов предплечья, кисти и голени подставляли в формулы для расчета КА и КР. В нашей работе значения КА и КР в контрольной группе были рассчитаны как среднее значение от величин с левой и правой стороны для каждой из исследуемых зон. Диапазон значений КА и КР в контрольной группе составил от 22 % до 47 %. Значения КА и КР зависели не только от зоны исследования, но также, вероятно, от методики наложения поверхностных электродов, при которой нельзя исключить феномен объемного распространения возбуждения и коактивации рядом лежащих групп мышц при максимальном произвольном усилии.

Для оценки достоверности различий использовали стандартные значения t-критерия Стьюдента.

Результаты и их обсуждение

Больные условно были распределены на 2 группы по значению индекса Бартел. Первую группу составили 29 человек с легкой степенью зависимости в повседневной жизни, что было интерпретировано как легкая степень тяжести. Вторую группу (56 человек) составили больные с умеренной степенью зависимости в повседневной жизни, что было интерпретировано как средняя степень тяжести.

Значимой статистической зависимости степени выраженности гемипареза от стороны локализации ишемического очага у обследованных больных выявлено не было. Значения КА и КР при обследовании паре-тичных конечностей у больных обеих групп представлены в таблице 2.

Учитывая данные, представленные в таблице 2, следует отметить, что у больных 1 группы на стороне пареза мы наблюдали повышение коэффициента реципрокности до 104 % в разгибателях предплечья и коэффициент адекватности до 85 % в сгибателях предплечья. Преобладали насыщенный и гиперсинхронный типы ЭМГ. У больных 1 группы на стороне пареза амплитуда максимальной произвольной активации передней малоберцовой, икроножной мышц и мышц разгибателей и сгибателей кисти была на уровне нижней границы контрольных значений 329 мкВ (норма 300–600), одновременно снижена до 380 мкВ для разгибателя пальцев и до 410 мкВ для поверхностного сгибателя пальцев (норма от 600–1500 мкВ). У больных 2 группы выявлено повышение КР в сгибателях пальцев кисти и разгибателях предплечья до 89 %, а также КА в разгибателях пальцев кисти до 76 % на стороне пареза. В обеих группах наибольшее повышение отмечали со стороны КР. У больных 2 группы на стороне пареза амплитуда максимальной произвольной активации была снижена до 240 ± 31,3 мкВ для передней малоберцовой, до 110 ± 30,8 мкВ для икроножных мышц, разгибателей 139,5 ± 20,3 мкВ и сгибателей кисти 257 ± 57,2 мкВ; для разгибателя пальцев 178 ± 53,2 мкВ, для поверхностного сгибателя пальцев 167,5 ± 45,6 мкВ, также преобладали насыщенный и гиперсинхронный типы ЭМГ. Полученные данные при обследовании непаретичных конечностей у больных обеих групп представлены в таблице 3.

Таблица 1

Распределение больных с ишемическим инсультом в зависимости от степени тяжести

Группа больных n = 85	Пол больных				Значение индекса Бартела, M ± m	Сторона локализации очага ишемии
	мужской		женский			слева		справа
	Абс.	%	Абс.	%		Абс.	%	Абс.	%
Легкая степень тяжести n = 29	15	51,7	14	48,3	89,3 ± 9,1	17	58,6	12	41,4
Средняя степень тяжести n = 56	32	57,1	24	42,9	78,4 ± 6,9	31	55,4	25	44,6

Таблица 2

Значение коэффициентов адекватности и реципрокности в паретичных конечностях у больных обеих групп по сравнению с контрольной группой

Показатель	Зоны исследования
	Предплечье, %		Кисть, %		Голень, %
	Больные	Контроль	Больные	Контроль	Больные	Контроль
Первая группа КА разгибателей	71,5 ± 7,2	39,1 ± 4,4	69,4 ± 9,3	35,1 ± 5,2	59,5 ± 6,4	30,4 ± 3,7
Вторая группа КА разгибателей	65,4 ± 7,3		76,4 ± 8,5		57,5 ± 8,2
Первая группа КР разгибателей	104,2 ± 10,9	43,8 ± 2,5	75,3 ± 9,2	38,3 ± 4,8	71,4 ± 8,1	35,1 ± 4,1
Вторая группа КР разгибателей	89,2 ± 9,3		81,4 ± 10,2		66,2 ± 7,1
Первая группа КА сгибателей	85,3 ± 9,5	35,4 ± 3,8	61,3 ± 8,2	31,7 ± 3,4	51,1 ± 5,3	25,2 ± 3,2
Вторая группа КА сгибатели	78,3 ± 7,8		67,5 ± 7,2		47,1 ± 3
Первая группа КР сгибателей	93,7 ± 9,5	41,2 ± 4,1	78,4 ± 8,1	36,2 ± 4,7	61,1 ± 2,1	29,5 ± 3,2
Вторая группа КР сгибатели	86,1 ± 7		89,6 ± 10,5		54,3 ± 6,7

Таблица 3

Значение КА и КР в непаретичных конечностях у больных первой и второй группы

Показатель	Зоны исследования
	Предплечье, %		Кисть, %		Голень, %
	Больные	Контроль	Больные	Контроль	Больные	Контроль
Первая группа КА разгибателей	53,5 ± 7,4	39,1 ± 4,4	48,1 ± 5,6	35,1 ± 5,2	39,1 ± 4,3	30,4 ± 3,7
Вторая группа КА разгибателей	62,5 ± 5,6		55,4 ± 6,3		46,2 ± 5,7
Первая группа КР разгибателей	68,2 ± 6,9	43,8 ± 2,5	53,4 ± 6,1	38,3 ± 4,8	44,2 ± 4,7	35,1 ± 4,1
Вторая группа КР разгибателей	72,4 ± 8,1		61,5 ± 6,8		50,7 ± 6,1
Первая группа КА сгибателей	51,4 ± 6,5	35,4 ± 3,8	48,4 ± 5,3	31,7 ± 3,4	32,6 ± 3,7	25,2 ± 3,2
Вторая группа КА сгибатели	60,3 ± 5,8		54,1 ± 5,1		39,1 ± 4,
Первая группа КР сгибателей	56,7 ± 6,3	41,2 ± 4,1	66,2 ± 7,2	36,2 ± 4,7	37,4 ± 4,8	29,5 ± 3,2
Вторая группа КР сгибатели	68,1 ± 7,7		59,8 ± 6,1		46,1 ± 4,8

Таким образом, у больных первой группы значения КР и КА в паретичных конечностях выше, чем у больных второй группы за счет большей сохранности возможности произвольной активации мышц на стороне пареза. В непаретичных конечностях у больных первой группы наиболее повышенными были коэффициент реципрокно-сти (до 68 %) и адекватности (до 53 %). У больных второй группы в непаретичных конечностях также повышенные КР с акцентом на разгибатели предплечья и пальцев кисти (61 % и 72 % соответственно).

Изменения значений КА и КР в непаре-тичных конечностях, в виде их повышения во всех обследованных группах мышц, преобладали у больных второй группы. Такое распределение значений коэффициентов, вероятно, может быть связано с нарушением состояния контралатеральных эфферентных путей, которое усугубляется с увеличением степени тяжести общего состояния.

Выводы

Метод поверхностной ЭМГ с измерением КА и КР объективизирует как степень выраженности пареза, так и тонусные нарушения в паретичных и непаретичных конечностях и может быть применен для прогнозирования степени восстановления двигательного дефекта и оценки эффективности реабилитационных мероприятий у больных с легкой и средней степенью тяжести преобладающим синдромом центрального гемипареза.