Многофакторный клинико-морфологический анализ случаев смерти от болезней системы кровообращения

Введение. В настоящее время в Российской Федерации большое внимание уделяется снижению смертности населения. Особенно актуальным является достижение целевых показателей в соответствии с задачами, поставленными майскими Указами Президента России [1, 2]. Одной из таких задач является снижение показателей смертности от болезней системы кровообращения. Для выполнения поставленных задач по снижению смертности необходимо в каждой медицинской организации производить постоянный анализ целевых показателей [3, 4].

В этой связи важная научно-практическая роль принадлежит клинико-анатомическому анализу, в задачи которого входят не только определение основной и непосредственной причины смерти, но и ретроспективно сделанные выводы о причинах ошибок диагностики, недостаточной эффективности лечебных мероприятий, а также выявление путей снижения летальности [5].

Цель исследования: провести сопоставление заключительного клинического и судебномедицинского диагнозов в случаях смертельных исходов от болезней системы кровообращения в стационарах медицинских организаций Московской области с выявлением структуры и причин ошибочной диагностики.

Материалы и методы исследования. Для проведения анализа по отдельным классам заболеваний использованы материалы ГБУЗ МО «Бюро СМЭ» за период времени 2016-2017 гг. [6-9]. Всего изучено 368 случаев летальных исходов лиц, умерших в стационарах медицинских организаций Московской области и направленных на судебно-медицинское исследование с причиной смерти от болезней системы кровообращения. В базу исследования вошли все рубрифицированные заключительные клинические диагнозы, соответствующие конкретному классу болезней по МКБ-10. Группу исключения составили нерубрифицированные заключительные клинические диагнозы. Анализ проводился по разработанной методике сопоставления заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов, состоящей из нескольких этапов.

На первом этапе осуществляли предварительный анализ структуры заключительного клинического диагноза. При этом оценивали соответствие заключительного клинического диагноза следующим критериям: нозологичности, структурности, этио-патогенетичности, полноте диагностики, достоверности, своевременности. На втором этапе проводили сопо- 74

ставление заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов по всем рубрикам. На третьем этапе - определяли причины расхождения диагнозов. На заключительном этапе устанавливали влияние неверно установленного клинического диагноза на наступление летального исхода.

Результаты и их обсуждение. Клинические диагнозы из класса болезней системы кровообращения не в полной мере отвечали критериям полноты и правильности заполнения рубрик. В целом средний процент дефектно оформленных диагнозов составил 43,2 %. В неправильно рубрифицированных клинических диагнозах отсутствовала заполненная рубрика «осложнения». При наличии сопутствующей соматической патологии не заполнялась рубрика «сопутствующие заболевания». При наличии фоновых заболеваний, таких как «сахарный диабет» и «гипертоническая болезнь», рубрика «фоновое» не содержала необходимых записей. В рубрике «основное» присутствовали несколько нозологических форм, без разделения на конкурирующие и сочетанные заболевания. При анализе заключительных клинических диагнозов выявлено использование формулировок и терминов, не соответствующих современной номенклатуре и Международной классификации болезней X пересмотра. Критерий нозологичности диагноза и его интранозальной расшифровки в необходимых случаях не соблюдался в каждом из годов за изучаемый период времени. Вместо конкретной нозологической формы в клинические диагнозы вносились малоинформативные термины или родовые понятия, например, «ИБС», «ЦВБ». При наличии подозрения на острое нарушение мозгового кровообращения нет уточнения на вид заболевания - внутримозговое кровоизлияние или инфаркт головного мозга. Рубрики диагноза содержали аббревиатуры, например, «ТЭЛА», «ПИКС», «КСА», «ОИМ» и «ГБ». Встречались диагнозы, содержащие в рубриках перечисление синдромов - «острая сердечно-лёгочная недостаточность», «аспирационный синдром» и другие. Значительная доля нозологических форм в рубрике «основное» не содержали дополнительных характеристик. У инфаркта миокарда и головного мозга, а также при наличии внутримозгового кровоизлияния не указывалась локализация очага поражения. Нет указаний на стадию и степень заболевания в диагнозах «гипертоническая болезнь», «сахарный диабет». Нозологические формы из группы хронической ишемической болезни сердца не содержали отметки о функциональном классе сердечной недостаточности.

Заключительные клинические диагнозы в 17,5 % случаев не соответствовали критерию этиопатогенитичности, т.е. были лишены внутренней логики и не содержали в себе последовательные причинно-следственные связи в патогенезе заболевания.

Достоверными признано 84,2 % случаев из числа анализируемых заключительных клинических диагнозов с заболеваниями из группы болезней системы кровообращения. В число сомнительных диагнозов (15,8 %) вошли случаи с верифицированными отдельными синдромами и клиническими симптомами. В единичных случаях нозологические формы не нашли своё подтверждение при обследовании пациентов, а диагнозы были выставлены на основании отдельных симптомов или анамнеза заболевания.

Заключительные клинические диагнозы в основном устанавливались своевременно (91,8 % случаев). В группу несвоевременно установленных диагнозов вошли случаи, где диагнозы представлялись застывшими нозологическими формами, диагностированными при поступлении пациентов в стационар, и в которых структура диагноза не изменялась после проведенного диагностического обследования больного, а также случаи, в которых заключитель- ный клинический диагноз выставлялся не на основании проведенного спланированного обследования пациента, а исключительно после последнего эпизода оказания медицинской помощи.

Качество диагностики основной причины смерти имело различия в изучаемый период времени. В среднем расхождение диагнозов по рубрике «основное» составило 34,5 %. Проведенное судебно-медицинское исследование определило истинные причины наступления смерти пациентов. Трудности диагностики заключались в установлении изолированной субдуральной гематомы (21,3 %), отравления этиловым спиртом и высшими спиртами (4,1 %). Смерть от полученной сочетанной тупой травмы ошибочно была расценена, как летальный исход от болезней системы кровообращения в 14,9 % случаях. После проведения аутопсии в 25,9 % случаях уточнялась нозологическая форма из группы ишемической болезни сердца. Так, например, вместо кардиосклероза атеросклеротического основной причиной смерти выступал постинфарктный кардиосклероз, а вместо инфаркта головного мозга устанавливалась внутримозговая гематома. Сложными для диагностики оказались случаи гнойного холецистита, язвы двенадцатиперстной кишки с прободением, панкреонекроза, кишечной непроходимости (5,5 %). В 3,9 % случаях остались недиагностироваными при жизни инфаркт миокарда и в 3,1 % случаях алкогольная кардиомиопатия. За время нахождения пациентов в стационаре нераспознанными оказались случаи смерти от заболеваний нервной системы (5,5 %), злокачественных новообразований (3,1 %), пневмонии, ВИЧ, переохлаждения организма, термических ожогов, сахарного диабета с множественными осложнениями, аспирационной асфиксии (по 0,8 %).

При сопоставлении заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов установлено, что в заключительном клиническом диагнозе не нашли своё отражение имеющиеся у пациентов повреждения кожных покровов в виде ссадин, кровоподтеков и ран (37,4 %), переломы ребер (10,9 %) и трубчатых костей (3,3 %), а также не диагностированные при жизни камни в желчном пузыре (5,5 %), проявления хронического панкреатита (5,5 %), хронического гепатита (6,6 %), цирроза печени (8,8 %).

Объективными причинами ошибочной диагностики основного заболевания выступали тяжесть состояния больных, трудность диагностики заболеваний и кратковременность пребывания в стационаре. Субъективные причины диагностических ошибок в определении основного заболевания концентрировались в недостаточном наблюдении и обследовании объекта исследования, недоучете кинических и анамнестических данных, неведением консультаций врачей специалистов и неправильной трактовкой данных дополнительных методов исследования. Значительная доля установленных расхождений диагнозов обусловлена неверным оформлением заключительного кинического диагноза.

Все случаи расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов за изучаемый период времени поделены на две группы: на группу, где расхождение диагнозов не имеет значение для исхода и группу, где расхождение диагнозов имеет значение для исхода. В виду того, что в сформированных группах по всем изучаемым параметрам не было нормального распределения, расчеты проводились с использованием методов непараметрической статистики. В результате вычислений установлено, что расхождения заключительных клинических и судебно-медицинских диагнозов по основному заболеванию в подавляющем числе наблюдений не имели значение в наступлении летального исхода.

Выводы:

• 1.    В случаях смертельных исходов в стационарах медицинских организаций Московской области заключительные клинические диагнозы с причинами смерти от болезней системы кровообращения не в полной мере отвечают критериям полноты и правильности заполнения рубрик – в 43,2 % случаев не включаются болезни и состояния, имеющие значение или способствующие наступлению смерти.

• 2.    Заключительные клинические диагнозы оформляются с использованием формулировок и терминов, не соответствующих современной номенклатуре и Международной классификации болезней X пересмотра, не уделяется внимание на соответствие диагнозов логике и последовательным причинно-следственным связям в патогенезе заболеваний.

• 3.    Несовпадение по основному заболеванию в группе заключительных клинических диагнозов с причинами смерти от болезней системы кровообращения установлено в 34,5 % случаях.

• 4.    Постановка правильного диагноза в группе заключительных клинических диагнозов с причиной смерти от болезней системы кровообращения в большей степени была невозможна, расхождение диагнозов обусловлены объективными причинами.

• 5.    Установленные расхождения заключительного клинического и судебно-медицинского диагнозов по основному заболеванию в подавляющем числе наблюдений не имели значение в наступлении летального исхода.