Многоэтапное хирургическое лечение больного раком сигмовидной кишки, осложненным супрастенотическими разрывами стенки ободочной кишки вдали от опухоли

A CASE OF SUCCESSFUL MULTI-STAGE SURGICAL TREATMENT OF SIGMOID COLON CANCER COMPLICATED BY SUPRASTENOTIC RUPTURES OF THE COLON WALL AWAY FROM THE TUMOR

Zavrazhnov A.A.1, Solovyov I.A.1, 2, Pavelec K.V.1, 2, Bahar S.M.1, Glebova A.V.* 1, 2, Tabunova M.N.2

• ¹    Mariinsky Hospital, St. Petersburg

• ²    St. Petersburg State Pediatric Medical University, St. Petersburg

Колоректальный рак во всем мире занимает 3–4-е место среди впервые выявленных случаев онкологии [1–3]. Выживаемость за последнее десятилетие улучшается, однако имеет прямую зависимость от стадии выявленного онкологического процесса, а также от наличия осложнений и сопутствующей патологии [4–6]. Наиболее грозным осложнением является каловый перитонит на фоне перфорации опухоли или диастатических разрывов ободочной кишки [6–9]. Отсутствие однозначных рекомендаций при диастатической перфорации ободочной кишки вдали от опухоли оставляет вопрос выбора хирургического вмешательства при данном осложнении открытым к обсуждению [2; 4; 5; 9].

Больной М., 54 лет поступил 25.02.2022 в 20:36 в СПб ГБУЗ «Городская Мариинская больница» в экстренном порядке с жалобами на тошноту, рвоту, боли во всех отделах живота, вздутие, отсутствие стула и газов в течение 7 дней, общую слабость. После обследования и короткой предоперационной подготовки был экстренно оперирован с предопера- ционным диагнозом: острая кишечная непроходимость. Выполнена срединная лапаротомия. В брюшной полости во всех отделах — до 500 мл зловонного выпота с колибациллярным запахом. При ревизии: в дистальной части сигмовидной кишки циркулярная экзофитная опухоль размерами 7x6x4см. Приводящие отделы толстой кишки были резко растянуты. Имелись супрастенотические разрывы стенки поперечной ободочной и восходящей ободочной кишки с точечными дефектами слизистой примерными размерами 5x5 мм с подтеканием калового содержимого. Также определялись протяженные продольные дефекты серозной оболочки ободочной кишки до 2 см. В большом сальнике — белесоватые очаги, подозрительные на метастазы, выполнена оментэктомия. Печень без очаговых образований. Тонкая кишка нормального диаметра. Индекс брюшной полости по Савельеву — 14 баллов. Учитывая тяжесть состояния пациента, нестабильную гемодинамику, распространенный перитонит, выполнение колэктомии связано с высоким риском, принято решение об обструктивной резекции сигмовидной кишки и ушивании дефектов стенки ободочной кишки. Выполнена резекция сигмовидной кишки, отступив от опухоли проксимально 30 см, дистально — 10 см. Дефекты стенки и десерозированные участки ободочной кишки были ушиты. Сформирована одноствольная колостома в левой подвздошной области. Брюшная полость промыта антисептическим раствором, осушена. Заведены ПХВ дренажи в подпеченочное пространство, малый таз, левый боковой канал, в левое поддиафрагмальное пространство. Выполнено ушивание кожи для проведения запланированной релапаротомии с целью оценки состоятельности швов ободочной кишки и повторной санации брюшной полости через 48 часов после первичного оперативного вмешательства. В послеоперационном периоде отмечена стабильная гемодинамика, вялая перистальтика, признаков пареза не было. На вторые сутки пациент взят на программную релапаротомию. При ревизии брюшной полости: мутный желтоватый выпот до 500 мл, брюшная полость гладкая, матовая с пете-

Завражнов А.А., Соловьёв И.А., Павелец К.В. и др.

МНОГОЭТАПНОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНОГО РАКОМ СИГМОВИДНОЙ КИШКИ, ОСЛОЖНЕННЫМ СУПРАСТЕНОТИЧЕСКИМИ РАЗРЫВАМИ СТЕНКИ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ ВДАЛИ ОТ ОПУХОЛИ хиальными высыпаниями, тонкая кишка обычного цвета, перистальтирует. Швы на ушитых дефектах серозной оболочки на поперечной ободочной и восходящей ободочной кишке состоятельные. Ко-лостома в левой подвздошной области состоятельна. Индекс брюшной полости — 11 баллов. Брюшная полость промыта антисептическим раствором, осушена. Повторно ушита кожа для оценки состоятельности швов. За время наблюдения: состояние без отрицательной динамики. В запланированный срок пациент взят на третий этап хирургического лечения. Выполнена релапаротомия, санация брюшной полости. Индекс брюшной полости — 4 балла. При ревизии: в брюшной полости выпота нет. Детальная ревизия брюшной полости возможна была исключительно ценой значительного травматизма в процессе разделения сращений. Учитывая выраженную позитивную динамику в состоянии пациента, отсутствие клинических проявлений интоксикации и пареза кишечника, передняя брюшная стенка ушита наглухо. На 8-е сутки после первой операции пациент переведен в общехирургическое отделение, где продолжено консервативное лечение. Послеоперационный период протекал гладко, без особенностей. Дренажи удалены на 12-е сутки. Рана зажила первичным натяжением, без признаков воспаления. Больной выписан на 18-е сутки в удовлетворительном состоянии под наблюдением хирурга, онколога по месту жительства. По данным гистологического заключения: инвазивная умереннодифференцированная аденокарцинома толстой (сигмовидной) кишки, протяженностью 2,5 см, кишечный тип, II гистологической степени злокачественности G2, с изъявлением, перивазальным распространением, опухолевыми эмболами в сосудах, диффузной инвазией всех слоев стенки кишки, инвазией в окружающую жировую клетчатку. В проксимальном, дистальном и брыжеечном краях резекции — опухолевого роста не обнаружено. В 2-х из десяти обнаруженных лимфатических узлах брыжейки толстой кишки — метастатическое поражение. В присланном фрагменте сальника — метастаз опухоли. Пациенту проводится лечебная химиотерапия в режиме 5-FU/LV.

При диастатическом разрыве ободочной кишки на значительном расстоянии от опухоли авторы предлагают различные варианты операций, такие как выведение перфорации на переднюю брюшную стенку, субтотальную колэк- томию с формированием илеостомы или с созданием илеосигмо- или иле-оректоанастомоза [4–6]. В некоторых случаях возможно сочетание обструктивной резекции левых отделов (операция типа Гартмана или левосторонняя гемиколэктомия) с ушиванием перфоративных отверстий при локализации их в правой половине ободочной кишки или их экстраперитонизация с наложением цекостомы [6]. На наш взгляд выполнение субтотальной колэктомии достаточно травматичная операция с высоким риском развития синдрома короткой кишки. Также выполнение ушивания диастатических разрывов на фоне распространенного перитонита может привести к возникновению несостоятельности швов. Поэтому выполнен оптимальный вариант операции: обструктивная резекция сигмовидной кишки с формированием одноствольной колостомы, ушивание диастатических разрывов ободочной кишки на значительном расстоянии от опухоли. Так как это все было выполнено на фоне распространенного перитонита, потребовались повторные запрограммированные санации брюшной полости, в том числе для оценки состоятельности швов на кишке.

Следует помнить, что по мнению большинства авторов хирургическая тактика при раке толстой кишки, осложнённом множественными разрывами ободочной кишки, в каждом конкретном наблюдении носит индивидуальный характер и зависит от общего состояния пациента, тяжести перитонита, локализации и стадии опухоли, расположения возможного перфорационного отверстия в кишке.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов (The authors declare no conflict of interest).