Многоэтапное хирургическое лечение больной с проглоченной рыбной костью

Несмотря на то, что большинство проглоченных инородных тел (80–90%) проходят через желудочно – кишечный тракт самостоятельно и без осложнений [1; 2], проблема является актуальной в силу распространенности заболевания, серьезности и опасности осложнений – прободения кишечника, развития кишечной непроходимости, кровотечений, трудности лечения, особенно при поздней и неадекватной диагностике [3–8].

Из огромного многообразия проглоченных инородных тел успешно леченных и извлеченных из кишечника представляют особую опасность остроконечные предметы, как механически активные, такие, как зубочистки, кости, гвозди, щепа от тары, иголки, булавки, стекло, фрагменты зубного протеза, лезвие бритвы и т.п., так как лечение их представляет большие трудности.

Проглоченные остроконечные инородные тела относятся к механически активным, так как оказывают повреждающее механическое действие на ткани. Наиболее часто отмечаются по локализации инородные тела пищевода – 68,4 %, желудок – 18,9%, тонкая кишка – 7,1%, толстая кишка- 3%, наиболее редко прямая кишка – 2,6% [5].

Больная М., 46 лет находилась на лечении в колопроктологическом отде- лении клиники с 16.11 по 27.11.2024 г. с диагнозом: проглоченная рыбная кость, перфорация прямой кишки, флегмона промежности. Из анамнеза известно, что 10.11.2024 г. употребляла жареную рыбу (камбала), поспешила и отметила проглатывание рыбной кости. На следующий день во время дефекации появились боли в прямой кишке, при помощи мануального пособия самостоятельно с большим трудом удалила кость размером 1,0 на 0,8 см с острыми краями через анальное отверстие. После этого отмечала дискомфорт в области анального канала. 16.11.2024 г. появилась температура до 39 оС, боли, уплотнение и покраснение перианальной области. Обратилась за медицинской помощью, госпитализирована в клинику.

Обследована: эритроциты 3,39 х 10 12 /л, Hb118 г/л; лейкоциты, 7,73 х 10⁹/л, СОЭ 50 мм/час, фибриноген 9,7 г/л .

Экстренно оперирована 16.11.2024 г. дежурным хирургом. Под интубационным наркозом выполнено вскрытие и дренирование гнойника около кишки, получено около 30 мл гноя; 17, 18.11.2024 г. перевязки проводились дежурными хирургами. 19.11.2024 г. осмотрена колопроктологом: в области промежности отек, инфильтрация, бо- лезненность, кожная гиперемия, рана с некротическими краями, обильное каловое отделяемое, при пальцевом осмотре прямой кишки выше сфинктера нечетко определяется перфорационное отверстие. У больной клиника травматического повреждения (перфорация рыбной костью) стенки прямой кишки с развитием флегмоны перианальной области. Экстренно выполнена лапароскопическая петлевая сигмостомия для отключения раны от каловой струи, не-крэктомия раны.

Послеоперационный период протекал без осложнений. 27.11.2024 г. выписана в удовлетворительном состоянии с функционирующей сигмостомой.

03.03.2025 г. поступила в плановом порядке для закрытия сигмостомы. Состояние удовлетворительное. В левой подвздошной области определяется петлевая функционирующая сигмо-стома (Рис. 1). Перед плановой госпитализацией проведены обследования: ФКС 23.02.2025 г. – заключение сигмо-стома – картина умеренно выраженного ректита, МРТ перианальной области 10.02.2025 г. – признаки закрытия свища, внутренне отверстие и ход не визуализируются, по ходу свища имеются рубцовая ткань с накоплением контраста (Рис. 2).

Рис. 1. Петлевая сигмостома.

Рис. 2. МРТ малого таза. Внутреннее отверстие и ход не визуализируются, по ходу свища рубцовая ткань с накоплением контраста.

06.03.2025 г. под интубационным наркозом проведена операция внутрибрюшинное закрытие сигмостомы с резекцией свищ несущего отрезка кишки с формированием анастомоза конец в конец двухрядным швом ви-крилом 3-0. Кровопотеря 10 мл, время операции 60 мин. Послеоперационное течение гладкое. Выписана из стационара 14.03.2025 г. в удовлетворительном состоянии. Живот мягкий, спокойный. Физиологические отправления в норме.

Результаты и обсуждение

Наше наблюдение подтверждает мнения других авторов, что проглоченные инородные тела могут продвигаться до прямой кишки, травмировать ткани прямой кишки и симптомы осложнений зависят не только от размеров инородного тела, длительности нахождения в кишке, но и от наличия у него острого края или острых краев. В данном наблюдении клиника прохождения мелкой по размеру рыбной кости с острыми множественными краями была только при прохождении глотки в виде царапания ее и проявилась болями в прямой кишке при дефекации.

Заключение

Представлено клиническое наблюдение успешного лечения пациентки с проглоченным мелким по размеру инородным телом рыбной костью, которая прошла через пищевод, тонкую кишку, Баугиниеву заслонку, ободочную кишку, ректосигмоидный отдел и внедрилась в стенку нижнеампуллярного отдела прямой кишки, была самостоятельно пальцем с трудом извлечена больной через анальное отверстие. Это привело к дополнительному повреждению стенки прямой кишки с развитием прогрессирующей флегмоны промежности, что потребовало многоэтапного хирургического лечения: вскрытие дренирование флегмоны с некрэктомией раны, с последующим наложением петлевой сигмостомы для отключения раны от каловой струи, а затем через 4 месяца закрытия сигмостомы.

Врачебное удаление инородного тела из прямой кишки предусматривает под анестезией дивульсию сфинктера перед осмотром и введением ректального зеркала и инструментов, что значительно облегчает удаление инородного тела без травмы прямой кишки.

Недопустимо пациентами самостоятельное извлечение инородных тел из прямой кишки, так как это может привести к дополнительному повреждению кишки и флегмоне промежности, хирургическому лечению, которое может быть многоэтапным, как в нашем наблюдении.